盧增停，王立勛，涂澤華，胡浩翔，葉茜琳，張康聰

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院麻醉科，廣東中山528415）

輸尿管軟鏡用于雙腔支氣管導(dǎo)管的定位

盧增停，王立勛，涂澤華，胡浩翔，葉茜琳，張康聰

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院麻醉科，廣東中山528415）

目的觀察輸尿管軟鏡（FUR）在雙腔支氣管導(dǎo)管（DLT）定位中的應(yīng)用效果。方法100例擇期胸科手術(shù)患者行雙腔支氣管插管后，在平臥位及側(cè)臥位依次以聽診法和輸尿管軟鏡檢查法判斷和調(diào)整雙腔管的位置，再以纖維支氣管鏡（FOB）復(fù)核，記錄導(dǎo)管位置及調(diào)整情況。結(jié)果100例患者平臥位經(jīng)聽診法認(rèn)定導(dǎo)管錯(cuò)位需予調(diào)整者28例，聽診法判斷DLT正確就位后，經(jīng)FUR檢查，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管錯(cuò)位需予調(diào)整者42例，平臥位時(shí)FUR對(duì)導(dǎo)管位置的調(diào)整率大于聽診法（42%∶28%，P＜0.05）。所有患者平臥位下經(jīng)FUR檢查及調(diào)整導(dǎo)管位置后以FOB復(fù)核，DLT均位置正確?；颊邆?cè)臥位后，經(jīng)聽診法認(rèn)定導(dǎo)管錯(cuò)位需予調(diào)整者12例，聽診法判斷DLT正確就位后以FUR檢查，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管錯(cuò)位25例，側(cè)臥位時(shí)FUR對(duì)導(dǎo)管位置的調(diào)整率大于聽診法（25%∶12%，P＜0.05）。所有患者側(cè)臥位下經(jīng)FUR檢查及調(diào)整導(dǎo)管位置后以FOB復(fù)核，DLT均位置正確，術(shù)中雙肺隔離滿意，單肺通氣（OLV）時(shí)脈搏血氧飽和度（SpO2）≥96%，氣道峰壓（Paw）＜30 cmH2O。結(jié)論輸尿管軟鏡可以方便有效地用于雙腔支氣管插管的定位，其定位準(zhǔn)確性與纖維支氣管鏡類似，值得在基層醫(yī)院臨床工作中推廣應(yīng)用。

纖維光學(xué)；插管法，氣管內(nèi)；支氣管鏡檢查；方法

胸科手術(shù)麻醉時(shí)常用雙腔支氣管導(dǎo)管（double-lumen endobronchial tube，DLT）行肺隔離術(shù)，但DLT插管技術(shù)要求較高，導(dǎo)管前端能否到達(dá)準(zhǔn)確的支氣管位置決定DLT插管的成功與否。因此，判斷DLT是否就位是胸科麻醉的關(guān)鍵。目前使用的DLT主要是Robertshaw DLT，因其導(dǎo)管長，進(jìn)聲門后需轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管方向，且無隆突鉤，插管時(shí)無明確手感，不易準(zhǔn)確到位。聽診法判斷DLT定位，雖方法簡便易行，但存在一定的主觀性和盲目性，錯(cuò)位率高[1]。纖維支氣管鏡（fibroptic bronchoscopy，F(xiàn)OB）輔助定位DLT已經(jīng)廣泛應(yīng)用[2-4]，文獻(xiàn)報(bào)道FOB對(duì)確保DLT正確就位有很大幫助，是確認(rèn)DLT位置的金標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。但纖維支氣管鏡系統(tǒng)設(shè)備價(jià)格昂貴，在基層醫(yī)院麻醉科尚未能普及應(yīng)用。觀察輸尿管軟鏡（flexible ureteroscope，F(xiàn)UR）結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)其光纖傳輸成像技術(shù)和主動(dòng)彎曲功能的設(shè)計(jì)與FOB非常相像，本研究組既往應(yīng)用輸尿管軟鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻困難氣管插管，其圖像清晰，主動(dòng)彎曲功能可控性強(qiáng)，取得了良好的效果[7]。本研究擬評(píng)價(jià)應(yīng)用輸尿管軟鏡對(duì)DLT進(jìn)行定位的臨床效果，為基層醫(yī)院臨床麻醉工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

100例擇期擬剖胸手術(shù)、術(shù)中需單肺通氣（one lung ventilation，OLV）的患者，ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)，男62例，女38例；年齡17～72歲，體重45～82 kg。手術(shù)種類包括肺大泡切除術(shù)、肺癌根治術(shù)、食管癌根治術(shù)及縱膈腫瘤切除術(shù)等。其中，選擇R-DLT 30例，L-DLT 70例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署了知情同意書。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30 min常規(guī)肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、東莨菪堿0.3 mg?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測BP、MAP、HR、ECG、SpO2。插管后監(jiān)測PETCO2和通氣參數(shù)。選用Robertshaw雙腔支氣管導(dǎo)管（broncho-cath，Mallinckrodt，愛爾蘭）。導(dǎo)管型號(hào)、大小由主管麻醉醫(yī)師根據(jù)患者性別、身高及術(shù)式?jīng)Q定，女性多選用35F，男性多選用37F。以舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、阿曲庫銨0.6 mg/kg依次靜脈注射全身麻醉誘導(dǎo)后直接喉鏡明視下行雙腔支氣管插管，顯露聲門后將DLT前端支氣管部分朝上，支氣管導(dǎo)管套囊通過聲門后即拔出管芯，并將導(dǎo)管向左（左側(cè)管）或右（右側(cè)管）旋轉(zhuǎn)90°，到水平位后繼續(xù)推進(jìn)，稍遇阻力時(shí)停止。麻醉維持采用丙泊酚、瑞芬太尼持續(xù)泵注，間斷追加阿曲庫銨。術(shù)中單肺通氣時(shí)通氣參數(shù)設(shè)定為：潮氣量6 ml/kg、呼吸頻率12次/min、吸∶呼=1∶2、吸入氧濃度100%、氧流量2 L/min，記錄SpO2和氣道壓力（Paw）。

1.3 觀察方法

在平臥位先以胸部聽診法判斷導(dǎo)管就位良好、雙肺隔離滿意后，記錄插管深度，將導(dǎo)管固定。由另一位麻醉醫(yī)師以FUR（美國順康DUR-8E，ID 2.65 mm）進(jìn)行鏡下直視觀察，確認(rèn)和調(diào)整導(dǎo)管位置，記錄導(dǎo)管位置情況及位置滿意后的插管深度。輸尿管軟鏡自DLT接頭吸引孔進(jìn)入，先觀察DLT主管，觀察該側(cè)主支氣管開口、隆突及藍(lán)色支氣管套囊位置，后觀察DLT側(cè)管，觀察葉支氣管開口順暢程度。然后再以FOB（日本Olympus公司，BF-3C40型，ID 3.3 mm）復(fù)核，確認(rèn)和調(diào)整導(dǎo)管位置，記錄導(dǎo)管位置情況及位置滿意后的插管深度。在患者翻身由平臥位變?yōu)閭?cè)臥位后，依次進(jìn)行同樣的聽診、FUR和FOB定位檢查，確定和調(diào)整導(dǎo)管位置，并記錄結(jié)果。

1.4 定位方法

聽診定位，位置正確的標(biāo)準(zhǔn)是：雙肺通氣聽診時(shí)，呼吸音與插管前相同；單肺通氣聽診時(shí)，通氣側(cè)上、下肺呼吸音與插管前相同，隨呼吸音可見胸廓起伏，導(dǎo)管壁可見濕氣，肺順應(yīng)性良好，非通氣側(cè)呼吸音消失。FUR、FOB定位，位置正確的標(biāo)準(zhǔn)是：①通過主導(dǎo)管（氣管導(dǎo)管），可以清晰地看到隆突和未插管的主支氣管開口，同時(shí)藍(lán)色小套囊（支氣管導(dǎo)管套囊）的邊緣恰好與隆突平齊或稍微突出一點(diǎn)，不影響觀察隆突和主支氣管開口；②通過支氣管內(nèi)導(dǎo)管，可以清晰看到主支氣管壁，以及遠(yuǎn)端支氣管開口。左側(cè)DLT看到的是左上、下葉支氣管開口；右側(cè)DLT看到的是右中、下葉支氣管開口，以及導(dǎo)管末端側(cè)孔與右上葉支氣管開口相對(duì)。導(dǎo)管錯(cuò)位定義：插入位置與標(biāo)準(zhǔn)位置相差5 mm以上，則視為導(dǎo)管插入過深或過淺。反向錯(cuò)位：DLT前端完全進(jìn)入對(duì)側(cè)主支氣管[3]。

2 結(jié)果

100例雙腔支氣管插管患者平臥位經(jīng)聽診法認(rèn)定導(dǎo)管錯(cuò)位需予調(diào)整者28例，占28%。其中，插入過深17例、過淺8例及反向錯(cuò)位3例。聽診法判斷DLT正確就位后，經(jīng)FUR檢查，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管錯(cuò)位需予調(diào)整者42例，占42%，平臥位時(shí)FUR對(duì)導(dǎo)管位置的調(diào)整率大于聽診法（42%∶28%，P＜0.05）。其中，插入過深27例、過淺15例。而上述經(jīng)聽診法認(rèn)定導(dǎo)管錯(cuò)位予以調(diào)整的28例患者中，仍有13例導(dǎo)管錯(cuò)位。其中，插入過深8例、過淺5例。所有患者經(jīng)FUR檢查及調(diào)整導(dǎo)管位置后以FOB復(fù)核，DLT均位置正確。患者側(cè)臥位后，經(jīng)聽診法認(rèn)定導(dǎo)管錯(cuò)位需予調(diào)整者12例，占12%。其中，插入過深4例，過淺8例。所有患者經(jīng)聽診法認(rèn)定DLT正確就位后以FUR檢查，發(fā)現(xiàn)25例導(dǎo)管錯(cuò)位，占25%，側(cè)臥位時(shí)FUR對(duì)導(dǎo)管位置的調(diào)整率大于聽診法（25%∶12%，P＜0.05）。其中，插入過深10例，過淺15例。而上述經(jīng)聽診法認(rèn)定導(dǎo)管錯(cuò)位予以調(diào)整的12例患者中，仍有5例導(dǎo)管錯(cuò)位，其中，插入過深2例，過淺3例。所有患者側(cè)臥位下經(jīng)FUR檢查及調(diào)整導(dǎo)管位置后以FOB復(fù)核，DLT均位置正確，術(shù)中肺隔離滿意，單肺通氣時(shí)SpO2≥96%，氣道峰壓（Paw）＜30 cmH2O（1 cmH2O= 0.0981 kPa）。

3 討論

DLT位置不準(zhǔn)確，將導(dǎo)致肺隔離失敗，失去單肺通氣的目的。DLT位置的正確與否非常重要，當(dāng)DLT位置錯(cuò)誤時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)低氧血癥、氣道損傷及肺萎縮等并發(fā)癥[8]。在無FOB的條件下，采用聽診法判斷無隆突鉤DLT管端位置，錯(cuò)誤率高達(dá)48%～78%[9-11]。FOB可安全有效地用于DLT的定位[2-4]，是確認(rèn)DLT位置的金標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，但FOB價(jià)格昂貴，在基層醫(yī)院麻醉科尚未能廣泛推廣應(yīng)用。

近年來，隨著電子光纖技術(shù)在軟鏡的應(yīng)用，主動(dòng)彎曲設(shè)計(jì)角度的提高及工作通道的增加，輸尿管軟鏡已經(jīng)成為治療泌尿系結(jié)石的重要治療手段[12]。觀察泌尿外科應(yīng)用的FUR結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)其光纖技術(shù)的引入和主動(dòng)彎曲功能的設(shè)計(jì)與FOB非常相像，F(xiàn)UR光纖視角0°～180°，圖像分辨率10 000像素，傳輸圖像清晰穩(wěn)定，同時(shí)FUR具有二級(jí)彎曲的特點(diǎn)，第一級(jí)彎曲即鏡體末端（與纖支鏡類似）可上/下彎曲角度分別為170°/180°，彎曲角度大，有利于定位，一般應(yīng)用第一級(jí)彎曲即鏡體末端彎曲即可完成定位。本組100例將FUR應(yīng)用于DLT的定位，體會(huì)其圖像清晰度高，視野較大，彎曲轉(zhuǎn)角靈活，定位方便快捷。100例雙腔支氣管插管患者平臥位下聽診法定位后，經(jīng)FUR檢查發(fā)現(xiàn)42例位置不當(dāng)，占42%，與文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率相近[11，13]。所有患者經(jīng)FUR檢查及調(diào)整導(dǎo)管位置后以FOB復(fù)核，DLT均位置正確?；颊邆?cè)臥位后，經(jīng)聽診法認(rèn)定導(dǎo)管錯(cuò)位需予調(diào)整者12例，所有患者經(jīng)聽診法認(rèn)定DLT正確就位后以FUR檢查，發(fā)現(xiàn)25例導(dǎo)管錯(cuò)位，占25%。所有患者側(cè)臥位下經(jīng)FUR檢查及調(diào)整導(dǎo)管位置后以FOB復(fù)核，DLT均位置正確，術(shù)中雙肺隔離滿意，單肺通氣時(shí)SpO2≥96%，氣道峰壓（Paw）＜30 cmH2O，初步證實(shí)FUR應(yīng)用于DLT的定位是可行的，其定位準(zhǔn)確性與FOB類似。

綜上所述，輸尿管軟鏡用于雙腔支氣管導(dǎo)管的定位安全可行，簡捷有效，在麻醉科無纖維支氣管鏡而泌尿外科擁有輸尿管軟鏡時(shí)，可利用輸尿管軟鏡替代纖維支氣管鏡進(jìn)行雙腔支氣管導(dǎo)管的定位，該法值得在基層醫(yī)院臨床麻醉工作中應(yīng)用。

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（張立芳 編輯）

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Positioning of double-lumen endobronchial tube with flexible ureteroscope

Zeng-ting LU,Li-xun WANG,Ze-hua TU,Hao-xiang HU,Qian-lin YE,Kang-cong ZHANG
(Department of Anesthesiology,Xiaolan Affiliated Hospital of Southern Medical University, Zhongshan,Guangdong 528415,P.R.China)

【Objective】To investigate the clinical effect of flexible ureteroscopy(FUR)in the location of doublelumen endobronchial tube(DLT).【Methods】Intubation with DLT was performed in one hundred patients scheduled for selective thoracic surgery,the positions of DLT were gradually judged and adjusted by auscultation and FUR in supine position and in lateral position,and then reviewed by fiberoptic bronchoscopy(FOB),the catheter position and adjustment were recorded.【Results】Twenty-eight patients with catheter malposition were identified by auscultation and need to be adjusted in one hundred patients in supine position,after DLT were adjusted by auscultation, forty-two patients with catheter malposition were found by FUR and need to be adjusted,the adjustment rate of FUR on the catheter position in supine position was higher than auscultation(42%vs 28%,P＜0.05).After examining and adjusting the position of DLT by FUR,the DLT positions of all patients in supine position were correct by FOB reviewing.Twelve patients with catheter malposition were identified by auscultation and need to be adjusted in one hundred patients in lateral position,after DLT were adjusted by auscultation,twenty-five patients with catheter malposition were found by FUR and need to be adjusted,the adjustment rate of FUR on the catheter position in lateral position was higher than auscultation(25%vs 12%,P＜0.05).After examining and adjusting the position of DLT by FUR,the DLT positions of all patients in lateral position were correct by FOB reviewing,the intraoperative isolation of double lungs was good,with SpO2≥96%and peak airway pressure(Paw)＜30 cm H2O during one lung ventilation (OLV).【Conclusion】Flexible ureteroscope is convenient and effective to locate double-lumen endobronchial intu－

fiber optics;intubation,intratracheal;bronchoscopy;method

投稿細(xì)則

1007-1989（2015）09-0982-04

R614

B

2015-02-19

bation,and its positioning accuracy is similar with fiberoptic bronchoscopy,which could be widely used in basic hospital.