劉志會(huì)，王海玲

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罕少見病例

重疊性結(jié)締組織病1例

劉志會(huì)，王海玲

結(jié)締組織病，重疊性；診斷；治療

1 蔣明,DavidYU,林孝義,等.中華風(fēng)濕病學(xué)[M].北京:華夏出版社,2004:931.

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101149 北京，解放軍263醫(yī)院臨床部心腎內(nèi)科

2015-01-22)

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.07.030

患者，女，26歲，主因雙下肢無力伴右手麻木2年余，雙下肢浮腫8個(gè)月入院。2011年2月無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢無力伴右手麻木，無肢體運(yùn)動(dòng)障礙及浮腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后提示頭部及頸部異常信號(hào)影，診斷為“多發(fā)性硬化”，因病情反復(fù)先后3次激素沖擊治療(具體用量不詳)，沖擊后改為口服，緩慢減量，癥狀緩解，治療過程中化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)正常。入院前2個(gè)月浮腫癥狀加重，逐漸波及到腰骶部，多次復(fù)查尿常規(guī)提示蛋白(+++)，自覺尿量減少，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服中藥湯劑效果不佳，后就診于我院門診，查血白蛋白16g/L，尿常規(guī)陰性，以腎病綜合征收入院?；疾∫詠砘颊呤秤患?，乏力明顯，有脫發(fā)，面部紅斑，二便正常。既往史：7年前因貧血行骨髓穿刺診斷為缺鐵性貧血。6年前行左側(cè)乳腺纖維腺瘤切除術(shù)。1年前出現(xiàn)雙側(cè)股骨頭壞死。否認(rèn)其他病史。查體：生命體征正常，面部紅斑，頸前、頸后、鎖骨下、腹股溝等全身多處淋巴結(jié)可觸及，黃豆大小，眼瞼浮腫，心肺正常，腹軟，無壓痛。雙下肢明顯浮腫。實(shí)驗(yàn)檢查：血WBC3.69×109/L，RBC2.37×1012/L，Hb68g/L，PLT519×109/L。血Alb13g/L，余正常。尿蛋白定量 3.61g/24h。尿WBC3.7/HPF,RBC1.6/HPF?？闺p鏈DNA139IU/ml，抗核抗體1∶320，核顆粒型/核均質(zhì)型，1∶80胞漿顆粒型，抗SSA陽性，抗核糖體P蛋白抗體陽性，余均為陰性。免疫球蛋白：IgG27.8mg/L，補(bǔ)體C3：0.12g/L,補(bǔ)體C4：0.05g/L,類風(fēng)濕因子93.5IU/ml，Comb’s試驗(yàn)弱陽性。免疫固定電泳未見M成分。IgG亞型：IgG1、IgG3升高，IgG2、IgG4正常。骨髓穿刺：增生性貧血，骨髓內(nèi)漿細(xì)胞多見，粒細(xì)胞增生活躍，骨髓內(nèi)血小板減少。淋巴結(jié)活檢：淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，局部可見套細(xì)胞圍繞生發(fā)中心呈靶環(huán)樣排列及小血管增生插入生發(fā)中心現(xiàn)象，不除外巨大淋巴結(jié)增生。腎穿刺:免疫熒光：IgA(+++～++++)，延毛細(xì)血管壁沉積，C3：(++++)，IgM：(+++)，IgG：(+++)，C1q:(++～+++)，F(xiàn)RA(-)，光鏡：膜性和腎小管間質(zhì)型狼瘡性腎炎。淚腺檢查：右眼眼壓15mmHg，ST10mm、BUT1s、FL(++)；左眼眼壓11.9mmHg，ST11mm、BUT1s，F(xiàn)L(+++)。唇線活檢符合干燥綜合征表現(xiàn)。水通道蛋白-4抗體1∶320(+++)。診斷：(1)系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎(V型合并間質(zhì)型)；(2)干燥綜合征；(3)Castleman病(多中心型)；(4)視神經(jīng)脊髓炎。給予醋酸潑尼松龍片50mg，每天1次，環(huán)磷酰胺片50mg，每天2次，其他對(duì)癥治療。治療2個(gè)月后病情好轉(zhuǎn)。2014年8年患者右眼失明，再次給予激素沖擊治療，同時(shí)給予丙種球蛋白，將環(huán)磷酰胺改為驍悉治療，治療后右眼視力恢復(fù)。目前醋酸潑尼松龍片減量至30mg，驍悉由1.5g減為1g，病情平穩(wěn)，一般狀況良好。

討 論 本患者為青年女性，同時(shí)符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)1997年推薦的系統(tǒng)性紅斑狼瘡的分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，2002年干燥綜合征國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)臨床和病理均符合Castleman病(多中心型)及視神經(jīng)脊髓炎(NMO)診斷。多種免疫系統(tǒng)疾病并存，臨床較為罕見，即所謂重疊綜合征，亦稱重疊性結(jié)締組織病，多發(fā)于女性，病因尚不明確，可能與免疫功能紊亂相關(guān)，其臨床表現(xiàn)形式多樣，主要取決于并存的風(fēng)濕病種。SLE合并NMO國(guó)外報(bào)道約12例，Gibbs等[2]報(bào)道1例MR及腦脊液特點(diǎn)與單純NMO改變一致。SLE和NMO發(fā)病機(jī)制上均屬自身免疫性疾病,以細(xì)胞免疫為主,確切的觸發(fā)機(jī)制尚不清楚,二者合并提示可能有共同病因,可能與自身免疫泛化有關(guān)。Castleman病是一種以淋巴結(jié)腫大為特點(diǎn)的良性淋巴結(jié)增生性疾病，又名血管濾泡性淋巴組織增生或者巨大淋巴結(jié)增生癥，最早由Castleman等報(bào)道，并因此命名[3]。Castleman病可伴發(fā)或繼發(fā)新月體型腎炎、系統(tǒng)性硬皮病、POEMS綜合征等多種免疫性疾病[4，5]，但Castleman病繼發(fā)SLE較為少見，也鮮有報(bào)道。NMO是一種侵犯神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，NMO患者血清中特異性抗體—水通道蛋白4(AQP4)抗體的發(fā)現(xiàn)不僅確定了NMO是一種抗體介導(dǎo)的自身免疫性疾病，并且修改了NMO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)展了NMO的疾病譜[6], 該患者AQP4為強(qiáng)陽性，結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，符合NMO。隨著對(duì)NMO的研究進(jìn)展，NMO和其他自身免疫性疾病的聯(lián)系越來越受到人們的重視。由于NMO可以在其他自身免疫性疾病發(fā)病之前發(fā)生，并且大部分NMO患者并不伴隨其他自身免疫性疾病，病理檢查也未顯示明顯的血管炎性改變，故AQP4抗體不是自身免疫性疾病的副現(xiàn)象，總之，NMO和其他自身免疫性疾病之間的聯(lián)系原因尚不完全清楚，盡管目前證據(jù)支持兩者共存可能與這些患者具有自身免疫的遺傳素質(zhì)相關(guān)[7]。關(guān)于以上4類免疫系統(tǒng)疾病的治療，總的治療原則以激素加免疫抑制劑為主。將來對(duì)這些患者系統(tǒng)性的臨床和病理研究可能明確它們之間的關(guān)系及并存的原因，并提供合適的診斷和治療方案。