何佩恒，郜文

首都醫(yī)科大學(xué)產(chǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)與管理中心,北京 100069

藥物臨床試驗(yàn)(Drug Clinical Trial)對(duì)于確定藥物的療效與安全性具有至關(guān)重要的作用。但是，藥物臨床試驗(yàn)也涉及到十分復(fù)雜的倫理問(wèn)題，按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范相關(guān)條例的要求，藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立倫理委員會(huì)以確保藥物臨床試驗(yàn)的科學(xué)性和可靠性以及受試者權(quán)益不受侵害。目前，我國(guó)在倫理委員會(huì)建設(shè)方面已經(jīng)做出了很多重要的努力，也發(fā)揮了積極作用，但與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的實(shí)際需求相比，還存在明顯的不足，應(yīng)該進(jìn)一步明確其標(biāo)準(zhǔn)與原則，加強(qiáng)組織與制度建設(shè)。

1 倫理委員會(huì)是藥物臨床試驗(yàn)倫理審查的主體機(jī)構(gòu)

藥物臨床試驗(yàn)，指任何在人體(病人或健康志愿者)進(jìn)行藥物的系統(tǒng)性研究，以證實(shí)或揭示藥物的作用、不良反應(yīng)及/或試驗(yàn)藥物的吸收、分布、代謝和排泄，目的是確定試驗(yàn)藥物的療效和安全性[1]。藥物臨床試驗(yàn)包括方案設(shè)計(jì)、組織實(shí)施、監(jiān)查、稽查、記錄、分析總結(jié)和報(bào)告等,一般歷時(shí)較長(zhǎng)。在此繁雜的過(guò)程中如何最大限度地保障被試群體的合法權(quán)益、如何規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施流程等成為擺在我們面前的難題。2003年我國(guó)正式實(shí)施《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》，按照《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，為確保臨床試驗(yàn)中受試者的權(quán)益，藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)須成立獨(dú)立的倫理委員會(huì)，并向國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局備案。倫理委員會(huì)的組成和工作不應(yīng)受任何參與試驗(yàn)者的影響，試驗(yàn)方案需經(jīng)倫理委員會(huì)審議同意并簽署批準(zhǔn)意見(jiàn)后方可實(shí)施。這一規(guī)定以國(guó)家法律的形式，從過(guò)程控制和倫理審查入手，以確保藥物臨床試驗(yàn)過(guò)程中對(duì)受試群體的權(quán)益保障和試驗(yàn)過(guò)程的規(guī)范有序、試驗(yàn)結(jié)果的科學(xué)可靠。近年來(lái)，隨著國(guó)家醫(yī)藥創(chuàng)新戰(zhàn)略的不斷推進(jìn)，我國(guó)藥物臨床試驗(yàn)的操作水平和規(guī)范程度得到了明顯提升，其中最突出的變革當(dāng)屬藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的發(fā)展與建設(shè)，越來(lái)越成為倫理審查制度實(shí)施的重要保障。

倫理審查制度是在生命倫理學(xué)理論的基礎(chǔ)上，將倫理學(xué)中的抽象理論與藥物臨床試驗(yàn)的具體實(shí)踐相結(jié)合而逐漸形成的[2]。倫理委員會(huì)是根據(jù)國(guó)家的法律、法規(guī)或規(guī)章建立起來(lái)的，由多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員和社群代表組成的、按照國(guó)家頒發(fā)的有關(guān)倫理審查法律、法規(guī)或規(guī)章對(duì)本單位研究方案進(jìn)行審批、檢查、監(jiān)督，由集體作出決定的組織[3]?！端幬锱R床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》規(guī)定倫理委員會(huì)是倫理審查的唯一機(jī)構(gòu)，由從事醫(yī)藥相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員、非醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)人員、法律專(zhuān)家及來(lái)自其他單位的人員，至少五人組成，并有不同性別的委員[4]。藥物臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)不僅通過(guò)倫理審查為藥物臨床試驗(yàn)提供程序化、科學(xué)性的道德保障，同時(shí)也為受試群體提供了權(quán)益保障，是藥物臨床試驗(yàn)倫理審查的主體機(jī)構(gòu)。

2 藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)建設(shè)中存在的不足

我國(guó)從2003年開(kāi)始全面實(shí)施針對(duì)臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的資格認(rèn)證和復(fù)核檢查制度，在國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局的推動(dòng)下，一方面對(duì)臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的認(rèn)證更加嚴(yán)格，另一方面較大程度上保證了藥物臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量和效果[1]。但從整體上來(lái)看，全國(guó)藥物臨床試驗(yàn)過(guò)程中對(duì)倫理審查的重視仍然不夠，在倫理委員會(huì)的建設(shè)上仍存在不足。

2.1 對(duì)藥物臨床試驗(yàn)中的倫理審查重視不足 從全國(guó)

來(lái)看，目前得到認(rèn)證的藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的水平參差不齊，且在行業(yè)內(nèi)尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)[5]，尤其在觀(guān)念上存在“重過(guò)程、輕倫理”的現(xiàn)象，甚至有些地方倫理委員會(huì)形同虛設(shè)，既不能客觀(guān)滿(mǎn)足藥物臨床試驗(yàn)的倫理審查需求，又不能主觀(guān)回應(yīng)藥物臨床試驗(yàn)的問(wèn)題。導(dǎo)致這一倫理審查重視不足的原因主要可以歸結(jié)于兩點(diǎn): 首先缺乏正式的規(guī)定。國(guó)家相關(guān)部門(mén)在制度建設(shè)上主要是對(duì)藥物臨床試驗(yàn)中的技術(shù)性過(guò)程出臺(tái)了眾多管理舉措，并沒(méi)有對(duì)倫理委員會(huì)做出復(fù)核檢查規(guī)定，尤其對(duì)倫理委員會(huì)的組織建設(shè)和制度運(yùn)行并無(wú)復(fù)核。其次是國(guó)情因素。中國(guó)傳統(tǒng)社會(huì)是一個(gè)熟人社會(huì)，其間充斥著人情、面子等多重因素[6]，且整體上呈現(xiàn)出保守、傳統(tǒng)的觀(guān)念，因此在沒(méi)有完善制度體系的保障下所開(kāi)展的倫理審查，往往難以保障倫理委員會(huì)審查工作的獨(dú)立性，尤其是進(jìn)一步加入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政權(quán)力這一因素之后，倫理委員會(huì)的審查權(quán)力、基層的行政權(quán)力、鄉(xiāng)土社會(huì)中復(fù)雜的社會(huì)關(guān)系交織在一起，往往使倫理審查面臨信度和效度上的挑戰(zhàn)。

2.2 尚未形成職能完備、行動(dòng)統(tǒng)一的倫理委員會(huì)體系 一般來(lái)說(shuō)，倫理委員會(huì)是基于倫理和技術(shù)原則組成的共同體，共同尋求科學(xué)與倫理之間的平衡；既有合法性，又有科學(xué)性，同時(shí)兼有集體性。在食品藥品監(jiān)督管理總局的推動(dòng)下，近年來(lái)我國(guó)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的數(shù)量大幅增長(zhǎng)，但從組織架構(gòu)上看，其行政色彩濃厚。機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)常設(shè)立在醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政或黨委領(lǐng)導(dǎo)之下，絕大多數(shù)由現(xiàn)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任委員，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)黨政領(lǐng)導(dǎo)、各職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理等專(zhuān)業(yè)的科主任或?qū)＜襕7]，由此可見(jiàn)，機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)與機(jī)構(gòu)行政系統(tǒng)下的科層制人員具有較高的同質(zhì)性，機(jī)構(gòu)倫理委員屬于科層制下行政人員的兼職委員。

我國(guó)當(dāng)前藥物臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)的建設(shè)類(lèi)型單一，主要由機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)構(gòu)成，區(qū)域倫理委員會(huì)發(fā)展則相對(duì)緩慢；同時(shí)，在運(yùn)作標(biāo)準(zhǔn)上也存在不同層級(jí)、不同地域之間的差別，常出現(xiàn)因不同認(rèn)識(shí)、觀(guān)點(diǎn)、理念而帶來(lái)的相異的審查結(jié)果[8]。其中表現(xiàn)最為突出的當(dāng)為機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)與區(qū)域倫理委員會(huì)之間的沖突，具體來(lái)看，機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)在成員組成上更為單一，而機(jī)構(gòu)外的區(qū)域倫理委員會(huì)構(gòu)成則相對(duì)復(fù)雜，人員范圍覆蓋也更廣，專(zhuān)業(yè)程度更精，審查水平更高。因此，機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)和區(qū)域倫理委員會(huì)在實(shí)施倫理審查時(shí)，總會(huì)面臨機(jī)構(gòu)間的兩難選擇，甚至形成倫理困境，出現(xiàn)互不認(rèn)可，相互沖突的局面。

2.3 制度不完善，機(jī)構(gòu)運(yùn)行混亂 當(dāng)前我國(guó)藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的制度建設(shè)仍存在漏洞，尚未形成完善的、系統(tǒng)的制度體系。在缺乏倫理學(xué)理論支撐，缺乏倫理審查實(shí)務(wù)操作方法論指導(dǎo)與培訓(xùn)的背景下，我國(guó)倫理委員會(huì)倫理審查的水平仍普遍較低。

我國(guó)藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)缺乏倫理學(xué)、哲學(xué)、生理學(xué)等多個(gè)學(xué)科上的理論基礎(chǔ)支撐，一方面是因?yàn)閭惱砦瘑T會(huì)自身具有濃厚的行政色彩，與理論界的結(jié)合不夠緊密，另一方面與中國(guó)傳統(tǒng)觀(guān)念下忽視對(duì)個(gè)人道德因素的研究有關(guān)，由此從根本上影響了倫理委員會(huì)內(nèi)部的制度制定。其次倫理委員會(huì)中的主要參與者缺乏倫理學(xué)方法論的指導(dǎo)和倫理審查的事務(wù)培訓(xùn)，從醫(yī)學(xué)院校的課程學(xué)習(xí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)務(wù)操作，倫理委員往往得不到系統(tǒng)全面的生命倫理學(xué)培訓(xùn)，存在先天不足。最后，機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的日常運(yùn)營(yíng)主要依賴(lài)秘書(shū)處進(jìn)行，其組織架構(gòu)并不完善，因而在具體的機(jī)構(gòu)運(yùn)作中常出現(xiàn)執(zhí)行能力不足、協(xié)調(diào)力量不夠等問(wèn)題。

3 藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的發(fā)展對(duì)策

倫理審查是藥物臨床試驗(yàn)的關(guān)鍵，是規(guī)范臨床試驗(yàn)程序、維護(hù)受試群體權(quán)益的重要保障。因此，要大力加強(qiáng)倫理委員會(huì)的建設(shè)，完善倫理委員會(huì)的體系，切實(shí)發(fā)揮倫理委員會(huì)事前審查和事后監(jiān)督的作用。

3.1 明確倫理委員會(huì)建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)和原則 倫理審查的基本原則是尊重、不傷害、有利和公平，操作上有知情同意、醫(yī)療最優(yōu)化、保密等[9]。目前國(guó)際上公認(rèn)的《赫爾辛基宣言》、《貝爾蒙報(bào)告》、《生物醫(yī)學(xué)研究審查倫理委員會(huì)操作指南》等，其中既有倫理審查的理論基礎(chǔ)，又有倫理審查的方法論指導(dǎo)和實(shí)務(wù)培訓(xùn)，可以成為國(guó)內(nèi)倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)和原則建設(shè)的參考在國(guó)內(nèi)倫理學(xué)原則往往被片面地理解為對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的要求，從而導(dǎo)致大多關(guān)注點(diǎn)集中在對(duì)個(gè)人道德層面的約束和限制。標(biāo)準(zhǔn)和原則是倫理委員會(huì)建設(shè)的基礎(chǔ)，在倫理學(xué)理論支撐基礎(chǔ)上的實(shí)務(wù)操作才能保證倫理審查的正常進(jìn)行，最終達(dá)到科學(xué)性與操作性的統(tǒng)一，達(dá)到倫理原則與技術(shù)原則的平衡。

3.2 加強(qiáng)倫理委員會(huì)的組織建設(shè) 加強(qiáng)藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的組織建設(shè)是推進(jìn)藥物臨床試驗(yàn)、加強(qiáng)試驗(yàn)倫理審查的核心，同時(shí)提高倫理委員會(huì)的人員素質(zhì)和專(zhuān)業(yè)水平是倫理審查工作開(kāi)展的關(guān)鍵。首先，要推動(dòng)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)與區(qū)域倫理委員會(huì)的共同發(fā)展，主管部門(mén)應(yīng)在機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的基礎(chǔ)上，不斷推動(dòng)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的行業(yè)整合和地域整合，形成一批影響大、水平高的區(qū)域倫理委員會(huì)。其次，倫理委員會(huì)組織建設(shè)的重點(diǎn)是優(yōu)化倫理委員會(huì)的人員構(gòu)成，擴(kuò)大倫理委員會(huì)的學(xué)科范圍，提高倫理委員會(huì)的專(zhuān)業(yè)水平是目前當(dāng)務(wù)之急。倫理委員會(huì)應(yīng)積極引入倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)、法學(xué)等多學(xué)科的專(zhuān)家學(xué)者，強(qiáng)化審查能力。

3.3 完善倫理委員會(huì)的制度建設(shè) 隨著生命倫理學(xué)學(xué)科的發(fā)展和倫理審查工作的進(jìn)步，倫理委員會(huì)開(kāi)展倫理審查的制度體系面臨信度和效度的挑戰(zhàn)。因此，倫理委員會(huì)要從章程、原則、程序、監(jiān)督、記錄等環(huán)節(jié)入手，加強(qiáng)倫理審查的制度體系建設(shè)，不斷提高制度體系的完備性、合理性和科學(xué)性。具體說(shuō)來(lái)，倫理委員會(huì)制度體系應(yīng)以章程建立為本，立足指導(dǎo)原則，提出操作方法，設(shè)置監(jiān)督和檢查，合理設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化表格，保證制度的完整性和穩(wěn)定性[10]。制定章程要明確倫理委員會(huì)的根本性質(zhì)、基本要求和工作方向，嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)的要求，說(shuō)明倫理委員會(huì)的組織構(gòu)架、主管部門(mén)、倫理委員會(huì)的職責(zé)、成員的資質(zhì)要求、任職條件和任期、辦公室工作職責(zé)，建立選擇和任命倫理委員會(huì)委員與秘書(shū)的程序等[11]。

4 總結(jié)

總體而言，我國(guó)藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的建設(shè)仍面臨較為嚴(yán)峻的形勢(shì)，需要從觀(guān)念、組織建設(shè)、制度建設(shè)等多個(gè)層面推動(dòng)發(fā)展。首先要明確建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)和原則，為倫理委員會(huì)發(fā)展奠定基礎(chǔ)；其次要通過(guò)組織建設(shè)，建構(gòu)倫理審查的合法性基礎(chǔ)，拓展倫理審查的廣度和深度；最后通過(guò)加強(qiáng)制度建設(shè)、規(guī)范運(yùn)行、嚴(yán)格管理，建構(gòu)倫理審查的科學(xué)性要素，保障倫理審查的信度和效度。總之，進(jìn)一步完善藥物臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)和原則、加強(qiáng)其組織建設(shè)和制度建設(shè)，是連接倫理學(xué)理論與臨床實(shí)踐的根本途徑，是推進(jìn)我國(guó)藥物臨床試驗(yàn)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要渠道。只有真正發(fā)揮倫理委員會(huì)的審查作用，發(fā)揮倫理委員會(huì)的監(jiān)督功能，才能進(jìn)一步規(guī)范藥物臨床試驗(yàn)過(guò)程，保障受試群體權(quán)益，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

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