崔廣清，冒秀宏，孫衛(wèi)和，柳小霞

液體復蘇是解決危重患者血容量不足或休克的首要治療措施，但補液量不足會引起組織氧合障礙，補液量過度則引起肺水腫，兩者均會延長機械通氣的時間［1-3］，對病情不利，因此，對患者進行及時有效的血流動力學監(jiān)測是指導液體復蘇能否取得良好療效的關鍵［4］。肺動脈導管(pulmonary artery catheter，PAC)問世以來在重癥監(jiān)護病房的應用已超過40年，臨床中常用Swan-Ganz導管監(jiān)測血流動力學參數指導患者液體管理。PAC對于血流動力學不穩(wěn)定的患者起到了促進治療及改善預后的作用［5-6］，使得重癥醫(yī)學的認識水平和治療理念發(fā)生了巨大的進步。但后續(xù)研究認為PAC具有創(chuàng)傷性［7］，且在容量評價［8］和肺水腫的評估［9］等方面存在很多限制，這使得PAC在危重癥患者中的應用受到質疑。相反，近十年來認為脈搏指示連續(xù)心排出量測定(pulse contour cardiac output，PiCCO)可以作為預測心臟前負荷及液體反應的良好檢測方法［10-11］，且根據熱稀釋曲線推導得出血管外肺水(extravascular lung water，EVLW)，可作為評估肺間質含水量的可靠指標［12］，但PiCCO技術指導危重患者液體復蘇及評估預后是否優(yōu)于PAC技術仍存在較大爭議［13-14］。本文回顧性研究探討這兩種熱稀釋技術對重癥患者指導液體復蘇及評價臨床預后中的作用。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究收集2010年1月－2014年1月在我院ICU住院診治并行PiCCO或PAC監(jiān)測的重癥患者96例，其中 PiCCO組44例，PAC組52例。

1.2 治療方案 入院后患者盡早放置PiCCO或PAC導管監(jiān)測血流動力學參數，并根據參數結果或臨床指征予以250～500 mL膠體(羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，南京正大天晴制藥有限公司)進行液體復蘇，并根據病情予以血管升壓藥(去甲腎上腺素)及正性肌力藥(多巴酚丁胺)。所有患者均予以壓力控制通氣［潮氣量＜8 mL/kg及呼氣末正壓(PEEP)≤20 cmH2O］以維持動脈氧分壓(PaO2)≥65 mmHg及吸入氧氣分數(FiO2)≥40%。若病情好轉，將壓力控制通氣改為壓力支持通氣，直至脫機。根據診療指南予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗生素等對癥治療，頑固性血管升壓藥依賴型感染性休克初始可予以1 mg/h去甲腎上腺素。

1.3 PiCCO監(jiān)測 經頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置入PiCCO靜脈端導管(雙腔7F，美國ARROW公司)，繼而行股動脈穿刺并置入PiCCO動脈端導管(4F，Pulsiocath PV 20141，16)，再連接 PiCCO 監(jiān)測儀(PHILPS InteliVue MP60)。打開PiCCO監(jiān)測儀(PV8115)，連接壓力換能器，測定血流動力學指標時，經中心靜脈導管注入等滲鹽水(＜6℃)20 mL，進行PiCCO監(jiān)測，并利用Stewart-Hamilton定律分析熱稀釋曲線，得出心輸出量(CO)，同時對熱稀釋曲線分析得出平均傳輸時間(MTt)及下降時間(DSt)。根據數學公式，由CO及MTt計算出胸腔內熱容積(ITTV)，即 ITTV=CO × MTt［15］，由 CO 及 DSt算出肺內熱容積(PTV)，即 PTV=CO × DSt［16］，由 ITTV及PTV算出全心舒張末期容積(GEDV)［17］，即GEDV=ITTV －PTV=CO×(MTt－DSt)，進一步根據公式算出胸腔內血容積(ITBV)=GEDV×1.25［17］、血管外肺水(EVLW)=ITTV － ITBV［18］。

1.4 PAC監(jiān)測 經頸內靜脈置入Swan-Ganz導管(三腔 7F，美國 ARROW 公司)，連接監(jiān)護儀(PHILPS V24E)并校零，氣囊充氣后導管順血流向前緩慢推進，觀察壓力曲線變化，當規(guī)律出現PAWP波形時立即放氣及固定，并迅速注射0℃的等滲鹽水10 mL，根據監(jiān)護儀得出肺動脈阻塞壓(PAOP)。

1.5 數據收集

1.5.1 基本特征資料 年齡、性別、進入ICU的主要診斷、合并疾病、簡化急性生理學評分(SAPSⅡ)、入院前腎功能狀況(肌酐、尿素氮)、置管原因、血流動力學參數(心率HR、平均動脈壓MAP、心排指數CI、中心靜脈壓CVP、血管外肺水指數ELWI、胸腔內血容積指數 ITBI及 PAOP)、呼吸機參數(PEEP、PaO2/FiO2)及腎替代治療(RRT)。SAPSⅡ評分由17項變量構成，包括年齡、12項生理學變量、3種慢性疾?。郢@得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、轉移癌及血液惡性腫瘤］及進入的ICU類型，每項變量分值不等(0 ～26)［19］。

1.5.2 臨床結果指標 7日(或至拔管)24 h液體平衡量(FB)、置管并發(fā)癥、機械通氣時間、無機械通氣天數(VFDs)、28 d內非ICU住院時間、總住院時間及院內死亡率。VFDs=0(患者28 d內死亡或機械通氣時間＞28 d);VFDs=28－X(患者28 d內成功脫離機械通氣，X指機械通氣天數)［20］。

1.6 統(tǒng)計學處理 所有數據采用SPSS 20.0軟件包進行分析。收集數據采用中位數(P25，P75)或百分比(%)表示?？紤]在臨床實際工作中24 h液體平衡量無法精確計算，故予以估算，為5或10的整數倍。兩組間變量比較采用 Fisher＇s精確檢驗或Mann-Whitney檢驗。表1中所有變量(除ITBI、ELWI、及PAOP)以及入ICU診斷、置管原因均設為回歸模型分析的自變量，分別以24 h液體平衡量、VFDs及28 d內非ICU住院時間為獨立結果變量進行多元線性回歸，采用后退逐步回歸法對無統(tǒng)計學意義的自變量進行剔除，各個模型中均保留PiCCO及PAC作為自變量。進一步將先前模型中剔除變量及24 h液體平衡量作為自變量，院內死亡率為結果變量進行二次多元邏輯回歸分析。以雙側P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PiCCO組與PAC組基本特征比較 如表1所示，PiCCO組患者年齡小于PAC組(P=0.003)，且使用正性肌力藥物比例也少于PAC組(13.6%vs 36.5%，P=0.019)，但 PiCCO 組監(jiān)測 CI顯著高于PAC 組(3.2 vs 2.6 L/min/m2，P ＜ 0.001)，PiCCO組MAP及CVP亦高于PAC組(P=0.008、0.011)，而SAPSⅡ評分、入院前腎功能狀況、呼吸機參數(PEEP、PaO2/FiO2)及腎替代治療(RRT)等兩組間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 PiCCO組和PAC組入院時基本特征

2.2 PiCCO組與PAC組入ICU主要診斷及置管原因 PiCCO組入ICU時診斷疾病主要包括心血管系統(tǒng)(29.5%)、呼 吸 系 統(tǒng) (27.3%)、胃 腸 系 統(tǒng)(13.6%)，而PAC組疾病心臟系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及胃腸系統(tǒng)分別為59.6%、19.2%及9.6%，兩組的合并疾病(慢性阻塞性肺疾病及糖尿病等)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。分析置管原因，感染性休克是采用PiCCO監(jiān)測技術的主要原因(52.2%)，而心源性休克是放置PAC的主要原因(57.7%)。

2.3 PiCCO組與PAC組7日24 h FB比較 PiCCO組與 PAC組 7日24 h FB分別為 650(－120，1400)、350(－570，1060)，P=0.001，且兩組在第 2天FB比較差異具有統(tǒng)計學意義，FBPiCCO=550(－500，1800)、FBPAC=250(－ 1000，1100)，P=0.012，而其他天數兩組液體管理相比差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

2.4 PiCCO組與PAC組臨床結果比較 如表2所示，PiCCO組中置管并發(fā)癥及VFDs均顯著少于PAC組(P＜0.05)，而機械通氣時間、ICU及28 d非ICU住院時間、總住院時間、ICU及總住院死亡率兩組差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。由于兩組基本特征資料存在差異，因此采用多元回歸模型校正各混雜因素(表3～表6)，發(fā)現PiCCO及PAC均不是影響上述臨床結果的獨立預測因子。

3 討論

PiCCO技術是用熱稀釋技術對重癥患者的微創(chuàng)血流動力學及心輸出量參數進行動態(tài)監(jiān)測的金標準，不僅可以得出連續(xù)CO，還可以計算出重要的容積相關變量，如GEDV等。研究已證實，應用PiCCO監(jiān)測可以準確評估液體復蘇［21-23］。PiCCO指導重癥患者液體管理及臨床結局是否優(yōu)于PAC尚存在爭議，爭議原因與方法的局限性有關，如單一的臨床樣本、無設計對照組抑或僅進行回顧性研究。Sakka等［24］對373例采用TPTD技術的重癥患者進行回顧性分析后發(fā)現，EVLW是預測死亡率的重要指標，但該研究并未設計對照組。另一篇比較PiCCO與PAC的研究［25］在單一中心將入選患者隨機分為EVLW組(52例)和PAC組(49例)兩組，結果發(fā)現兩組液體管理存在顯著差異(FBEVLW=754 mL，FBPAC=1600 mL，P=0.001)，且 EVLW 組機械通氣時間及ICU住院天數均少于PAC組。由于POAP不能很好地反映真實的生理狀態(tài)，PAOP指導的液體管理在臨床并未得到廣泛認可。

表2 PiCCO及PAC組臨床結果

表3 平均液體平衡量(mL/d)作為獨立結果預測變量:多元線性回歸模型

表4 無機械通氣天數(VFDs)作為獨立結果預測變量:多元線性回歸模型

表5 非ICU住院天數作為獨立結果預測變量:多元線性回歸模型

表6 院內死亡率作為獨立結果預測變量:多元邏輯回歸模型

評價PiCCO或PAC效果的理想模型應該是大規(guī)模、多中心的前瞻性隨機對照研究，但盲目研究既造成不必要的浪費，又延長研究周期，除非初步研究已證明PiCCO確實在臨床應用中可以比PAC改善預后。據此本研究對我院兩種熱稀釋技術在ICU重癥患者中的應用情況進行了回顧性分析，初步探討了PiCCO是否優(yōu)于PAC。本研究結果提示，PiCCO組與PAC組患者基本特征存在差異，如PAC多用于心源性休克患者，而PiCCO多用于感染性休克及其他非心源性休克患者，PAC組正性肌力藥物使用比例顯著高于PiCCO組，其原因與PAC組心源性休克患者較多有關。在液體管理方面方面，PiCCO組患者輸入液體量更多，處于液體正平衡狀態(tài)，但僅在第2天兩組液體平衡量差異具有統(tǒng)計學意義，可能與PiCCO監(jiān)測對容量應答靈敏性較強有關，也是導致過度補液的原因。與此相反，PAC多應用于心功能不全患者，對此類患者液體負平衡管理可以起到減輕肺水腫的作用。從單因素比較結局發(fā)現PiCCO組患者以液體正平衡為主，VFDs少于PAC，但是在對患者個體特征進行多元回歸校正后，對兩者評估臨床預后無顯著差異。值得注意的是，分析院內死亡率多元邏輯回歸模型發(fā)現，液體正平衡反而是院內死亡率的獨立預測因素。

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