何玉琴，萬賽英，鄭宏忠，陳錦泳

佛山市順德區(qū)中醫(yī)院，廣東 佛山 528333

卒中具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率，卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是指卒中后出現(xiàn)的以抑郁為主要癥狀的一組心境障礙或情感性障礙。對(duì)PSD的治療目前主要應(yīng)用能提高腦內(nèi)單胺的抗抑郁劑，但只有部分患者能夠達(dá)到滿意的治療效果，并存在起效慢、不良反應(yīng)多的缺點(diǎn)，給PSD的治療帶來了很大挑戰(zhàn)。本院采用針刺辨證治療PSD，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院神經(jīng)內(nèi)科、針灸科住院患者共72例，隨機(jī)分為針刺組和西藥組，各36例。針刺組男21例，女15例；平均年齡(65.31±8.04)歲；平均病程(24.72±9.68)天；梗死部位：皮層梗死12例，皮層下梗死24例。西藥組男19例，女17例；平均年齡(64.69±8.81)歲；平均病程(25.94±10.38)天；梗死部位：皮層梗死15例，皮層下梗死21例。2組性別、年齡、病程、梗死部位等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均確診為腦梗死，診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[1]，且所有病例均經(jīng)頭顱CT或MRI確診；②腦梗死后的抑郁符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]制定的抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分≥8分；③意識(shí)清楚，無失語及理解、表達(dá)障礙和嚴(yán)重智能損害；④發(fā)病前有其他精神疾病史；⑤排除嚴(yán)重心、肝、腎臟疾病、癲癇、青光眼和精神病家族史患者；⑥患者同意并簽署知情同意書者。

2 治療方法

均給予腦梗死基礎(chǔ)治療，包括溶栓、抗血小板聚集、他汀類、控制血壓、控制血糖、高顱壓患者予脫水治療、康復(fù)治療、心理治療和心理護(hù)理等。

2.1 西藥組 在基礎(chǔ)治療上加西酞普蘭(丹麥靈北藥廠生產(chǎn))，口服，每天20 mg，晨服1次，1療程21天，觀察1療程。

2.2 針刺組 在基礎(chǔ)治療上加用針刺辨證治療。主穴：百會(huì)、四神聰、神庭、內(nèi)關(guān)及三陰交。肝氣郁結(jié)證配太沖、期門、陽陵泉，瘀阻痰結(jié)證配膈俞、血海、豐??；心脾兩虛證配心俞、足三里、脾俞；肝腎陰虛證配太沖、太溪、三陰交。操作方法：頭皮針沿頭皮平刺，進(jìn)20～40 mm，局部及頭皮酸脹即可。體針直刺進(jìn)針，根據(jù)不同部位選擇不同的進(jìn)針深度，捻轉(zhuǎn)針柄使局部有酸脹感，提插捻轉(zhuǎn)行平補(bǔ)平瀉手法。留針20～30 min。每天1次，21天為1療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①抑郁狀態(tài)評(píng)價(jià)。采用HAMD，評(píng)價(jià)抑郁癥的發(fā)生、變化及嚴(yán)重程度。②神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分。根據(jù)1989年美國制定的國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對(duì)患者的神經(jīng)功能嚴(yán)重程度、治療前后變化進(jìn)行評(píng)價(jià)。③日常生活能力評(píng)價(jià)。采用修訂的日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評(píng)價(jià)治療前后患者日常生活能力的改變。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，療效比較Ridit分析。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：減分率大于75%。顯效：減分率大于50%。有效：減分率大于25%。無效：減分率小于25%。減分率=(治療前總分-治療后總分)／治療前總分×100%。

4.2 2組臨床療效比較 見表1?？傆行梳槾探M69.44%，西藥組41.67%，2組比較，經(jīng)Ridit分析，U=-2.19，P=0.029)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示針刺組療效優(yōu)于西藥組。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后HAMD、NIHSS、ADL評(píng)分比較 見表2。2組治療前NIHSS、HAMD、ADL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療21天后，2組NIHSS、HAMD、ADL評(píng)分均較治療前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后2組各項(xiàng)評(píng)分比較，針刺組NIHSS、HAMD、ADL評(píng)分均較西藥組顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 2組治療前后HAMD、NIHSS、ADL評(píng)分比較(±s) 分

表2 2組治療前后HAMD、NIHSS、ADL評(píng)分比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P<0.05；與西藥組治療后比較，②P<0.05

H A M D N IH SS A D L組 別 n針刺組西藥組3636治療前21.86±7.0821.25±6.81治療后12.97±8.27①②16.39±8.86①治療前12.31±5.1812.06±4.61治療后9.08±5.42①②11.47±4.92①治療前38.61±23.9540.28±21.48治療后60.83±26.28①②45.28±22.52①

5 討論

隨著人類生活水平的提高、社會(huì)人口老齡化程度的升高，腦血管病的發(fā)病率逐年上升，PSD的發(fā)病率也隨之升高。Hackett等[3]對(duì)1977～2002年51項(xiàng)前瞻性研究進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)卒中后1月內(nèi)、1～6月和6月以上患者中PSD的發(fā)生率分別為32%、34%和34%，總患病率為33%。PSD患者平均住院時(shí)間和出院后再次就診的次數(shù)明顯高于卒中后不伴抑郁的患者，且嚴(yán)重影響著卒中患者的生活質(zhì)量和神經(jīng)功能的恢復(fù)，給家庭、社會(huì)造成了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

目前對(duì)PSD的治療主要沿用抑郁癥的治療，選用各種抗抑郁藥，但該類藥物除了療效欠理想，還普遍存在消化道及椎體外系癥狀的副作用，從而影響患者的依從性。西酞普蘭治療抑郁癥的療效肯定，也常用于PSD的治療。針刺治療具有療效好、安全且作用持久等優(yōu)點(diǎn)，研究證實(shí)針刺可通過調(diào)節(jié)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子等來治療PSD[4]。國內(nèi)關(guān)于針刺治療PSD的研究較多，具有無副反應(yīng)少、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，可有效改善PSD患者的抑郁狀態(tài)。

卒中后抑郁屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)、郁癥范疇，以痰、虛、瘀為主，初為肝郁氣滯，繼之出現(xiàn)血瘀、火郁、痰結(jié)等，經(jīng)久不愈，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，隨其影響的臟腑及耗損氣血陰陽的不同，而形成心脾肝的病變。本研究根據(jù)其病機(jī)特點(diǎn)，以安神定志、調(diào)和氣血為總則，結(jié)合辨證取穴，以調(diào)理臟腑功能，治療PSD。百會(huì)穴，為百脈交會(huì)穴，具有升陽開竅、安神定志之效；四神聰為經(jīng)外奇穴，協(xié)同百會(huì)穴加強(qiáng)安神定志之效；內(nèi)關(guān)為八脈交會(huì)穴、手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，神門為手少陰心經(jīng)之原穴，二穴協(xié)同具有養(yǎng)心安神、疏通氣血之功；三陰交為足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，具有調(diào)理肝腎、健脾和胃、行氣活血的作用。諸穴配合，可達(dá)疏通經(jīng)絡(luò)、安神定志、開竅啟閉之功。肝氣郁結(jié)者，配太沖、期門、陽陵泉以疏肝行氣解郁；瘀阻痰結(jié)者配膈俞、血海、豐隆以活血化瘀祛痰；心脾兩虛者配心俞、足三里、脾俞以養(yǎng)心健脾和胃；肝腎陰虛者配太沖、太溪、三陰交以補(bǔ)益肝腎。

本研究結(jié)果表明，針刺辨證不但可以改善PSD患者的抑郁癥狀，而且能夠促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)，提高患者的日常生活活動(dòng)能力，且療效較西酞普蘭治療組顯著，明顯提高了腦卒中患者的生活質(zhì)量，是治療PSD的有效方法。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南編寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：146-153.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：87-89.

[3] Hackett ML， Yapa C， Parag V， et al. Frequency of depression afterstroke：a systematic review of observational studies[J].Stroke，2005，36(2)：1330-1340.

[4]王冠超，肖偉.針刺治療卒中后抑郁的臨床與機(jī)理研究進(jìn)展[J].中醫(yī)外治雜志，2013，22(3)：41-43.