王鵬橋，鄭人源

1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 泌尿外科（成都 610500）；2.成都醫(yī)學(xué)院 生物醫(yī)學(xué)系（成都 610500）

前列腺增生是老年男性常見(jiàn)的臨床疾病，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性排尿困難，因治療不及時(shí)，可出現(xiàn)尿潴留，手術(shù)治療一般可以減輕癥狀，但部分患者因不愿或不能耐受等原因，無(wú)法行前列腺手術(shù)，需要給予膀胱造瘺或留置尿管［1］。膀胱造瘺術(shù)可有效解除尿路梗阻［2］，維持機(jī)體水電解質(zhì)代謝和內(nèi)環(huán)境平衡，保護(hù)腎臟功能，但易出現(xiàn)傷口瘢痕出血、造瘺口漏尿等并發(fā)癥。留置尿管是泌尿外科常用治療技術(shù)，但易出現(xiàn)尿路感染、膀胱痙攣、肉眼血尿等并發(fā)癥［3－4］。以往大多數(shù)醫(yī)院在臨床治療中都推薦患者行膀胱造瘺，認(rèn)為膀胱造瘺并發(fā)癥較留置尿管明顯減少。本研究通過(guò)對(duì)比患者行膀胱造瘺和留置尿管，分析兩種治療方法的優(yōu)劣，為臨床選擇合適的治療方法提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年1月至2014年6月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治的因前列腺增生尿潴留又無(wú)法耐受前列腺手術(shù)的患者共165例，最終納入147例進(jìn)行分析，隨機(jī)分為膀胱造瘺組（n＝73）和留置尿管組（n＝74）。入選標(biāo)準(zhǔn)：1）患者入院彩超檢查均提示有前列腺體積增大，膀胱殘余尿量測(cè)定＞300mL給予導(dǎo)尿，留置尿管，并予口服藥物（非那雄胺5mg，口服，1次/d；鹽酸坦洛新緩釋膠囊0.2mg，口服，1次/d），經(jīng)術(shù)前相關(guān)檢查及評(píng)估后，無(wú)法耐受前列腺電切手術(shù)，則給予繼續(xù)留置尿管，10d后拔出尿管，患者仍不能自解小便，或殘余尿量仍＞150mL者。2）均使用16號(hào)雙槍硅膠尿管，10mL水囊固定，留管患者均更換尿管1次/月，更換尿袋1次/周［5］。3）隨訪6個(gè)月以上患者，年齡62～94歲，平均74.6歲，留管時(shí)間6個(gè)月至4年6個(gè)月，平均25個(gè)月，有22例患者在隨訪期間死亡，但由于留管時(shí)間均超過(guò)6個(gè)月，故一并納入分析。

1.2 治療方法

行留置尿管組患者，直接給予導(dǎo)尿，留置尿管，并按時(shí)更換尿管及尿袋。行膀胱造瘺組患者均為利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，用16號(hào)膀胱穿刺造瘺針，行恥骨上膀胱穿刺造瘺，手術(shù)成功后，為預(yù)防造瘺管過(guò)早脫落，均用4號(hào)絲線將造瘺管和腹壁皮膚固定2針，1周后拆線。膀胱造瘺組更換造瘺管時(shí)間及尿袋時(shí)間同留置尿管。

1.3 隨訪

囑患者多飲水，尿量達(dá)2 500～3 000mL/d，白天夾閉尿袋，有尿意時(shí)放開(kāi)，并及時(shí)將尿袋內(nèi)尿液放完，保持尿管、尿道通暢，溫開(kāi)水清洗尿道口或造瘺口2～3次/d，保持尿道口或造瘺口清潔，夜間睡覺(jué)時(shí)尿袋可持續(xù)打開(kāi)。在家自行更換尿袋1次/周，到醫(yī)院門診更換尿管或膀胱造瘺管1次/月，必要時(shí)行膀胱沖洗，防止感染，每3個(gè)月復(fù)查尿液及泌尿系彩超1次，了解雙腎、輸尿管有無(wú)積水及擴(kuò)張，并了解有無(wú)并發(fā)膀胱結(jié)石、泌尿系感染等并發(fā)癥［6－8］。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)

比較兩組患者保守治療中常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括膀胱痙攣、反復(fù)尿路感染、反復(fù)肉眼血尿、瘢痕出血、尿道狹窄和漏尿。其中，膀胱痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)：留置尿管后，膀胱區(qū)持續(xù)性脹痛，強(qiáng)烈尿意感伴溢尿；反復(fù)尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有明顯的膀胱刺激癥狀，且尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，發(fā)病頻率每個(gè)季度達(dá)到或超過(guò)2次尿路感染［9］；反復(fù)肉眼血尿診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)肉眼血尿1天以上，超過(guò)2次/月；尿道狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：更換幾次尿管后，16號(hào)尿管無(wú)法再次插入膀胱。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)結(jié)合率描述，采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組年齡、留管時(shí)間、前列腺體積大小和膀胱容量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

膀胱造瘺組73例，其中，15例發(fā)生并發(fā)癥，總發(fā)生率20.5%；留置尿管組74例，其中，16例發(fā)生并發(fā)癥，總發(fā)生率21.6%；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.025，P＝0.873）。兩組膀胱痙攣、反復(fù)尿路感染、反復(fù)肉眼血尿、傷口瘢痕出血和尿道狹窄發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；膀胱造瘺組漏尿發(fā)生率高于留置尿管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.168，P＝0.041）（表2）。

膀胱造瘺組中，有2例患者后期出現(xiàn)造瘺口周圍長(zhǎng)出肉芽，并越長(zhǎng)越大，出現(xiàn)出血后，給予留置尿管，納入膀胱造瘺組發(fā)生瘢痕出血統(tǒng)計(jì)；另有4例患者后期出現(xiàn)造瘺口周圍漏尿，需要不斷更換更大號(hào)尿管，以避免漏尿，最后給予封閉造瘺口，改留置尿管，納入膀胱造瘺組發(fā)生漏尿統(tǒng)計(jì)。留置尿管組中，有2例患者膀胱痙攣明顯，予改成留置造瘺管，納入留置尿管組發(fā)生膀胱痙攣統(tǒng)計(jì)；另有1例患者在留置尿管1年后，出現(xiàn)尿道狹窄，行反復(fù)尿道擴(kuò)張后，導(dǎo)尿困難，故予行膀胱造瘺，納入留置尿管組發(fā)生尿道狹窄統(tǒng)計(jì)；反復(fù)尿路感染及血尿的患者未改換保守治療方法，給予抗感染及止血對(duì)癥治療后，癥狀均很快得到控制。

表2 兩組并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)結(jié)果比較［n（%）］

3 討論

過(guò)去由于尿管材料、患者生活環(huán)境及衛(wèi)生常識(shí)所限，留置尿管反復(fù)發(fā)生尿路感染的情況較多［10］，因此，在患者出現(xiàn)尿潴留后，保守治療中大多數(shù)醫(yī)生建議行膀胱造瘺，而不是留置尿管。一般認(rèn)為，造瘺后出現(xiàn)尿路感染幾率及相關(guān)并發(fā)癥更小，且在家更容易護(hù)理［11］。近年來(lái)，隨著尿管材料的進(jìn)步，目前使用的硅膠尿管潤(rùn)滑性好，與尿道組織相容性也較好，對(duì)黏膜刺激小。在一般情況下，推薦使用的16號(hào)雙槍氣囊尿管，氣囊使用10mL水固定，患者不適感明顯減低，并給患者交代清楚留置尿管的目的、可能出現(xiàn)的不適感及注意事項(xiàng)，囑回家后注意保持尿道口的清潔衛(wèi)生，肥皂水清洗尿道口2次/d。由于患者衛(wèi)生常識(shí)的提高，長(zhǎng)期留置尿管的相關(guān)并發(fā)癥明顯減少［12］。

本研究?jī)山M并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中膀胱痙攣、反復(fù)尿路感染、反復(fù)肉眼血尿、傷口瘢痕出血和尿道狹窄并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但因膀胱造瘺組會(huì)發(fā)生如造瘺口瘢痕出血、造瘺口逐漸變大的漏尿情況，而留置尿管組一般情況下很少發(fā)生漏尿，所以膀胱造瘺組的漏尿發(fā)生率較留置尿管組明顯增高。此外，膀胱造瘺還會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及患者痛苦，且后期更換膀胱造瘺管過(guò)程更復(fù)雜。在實(shí)際操作中，更換尿管在基層醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院即可進(jìn)行，但對(duì)膀胱造瘺管的更換，基層醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院一般會(huì)建議患者到上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院進(jìn)行處理，增加患者治療成本，耗費(fèi)更多時(shí)間。在并發(fā)癥的發(fā)生方面，留置尿管后出現(xiàn)最多的是尿路感染及血尿，基層醫(yī)院可給予治療處理，而膀胱造瘺患者出現(xiàn)瘢痕出血以及漏尿等癥狀，在一般的基層醫(yī)院很難得到及時(shí)有效處理。

綜上所述，隨著近年來(lái)導(dǎo)尿管材料的更新與患者生活衛(wèi)生條件的提高，在前列腺尿潴留的保守治療中，留置尿管與膀胱造瘺相比，并發(fā)癥的發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且留置尿管更為方便，給患者帶來(lái)的生理、心理和經(jīng)濟(jì)上的壓力更小，故建議在對(duì)前列腺尿潴留患者的臨床治療中優(yōu)先選擇留置尿管。

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