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        崇州 制度“當家”管好百姓治病錢

        2015-12-05 05:05:52文國洪
        四川勞動保障 2015年12期
        關(guān)鍵詞:醫(yī)療機構(gòu)制度

        崇州制度“當家”管好百姓治病錢

        崇州市醫(yī)保服務(wù)大廳

        醫(yī)保基金事關(guān)百姓民生。為確保醫(yī)?;鸢踩行褂?,杜絕違規(guī)違法行為,成都市崇州人社局不斷完善內(nèi)部運行管理機制和外部監(jiān)督檢查機制,用制度管權(quán)、管事、管人,著力保證每一筆錢都用在刀刃上。

        用制度“管人”無特權(quán)

        為使醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理流程更加科學,著力解決基金支付存在隱患的問題,2015年年初,崇州人社局制定了《崇州市醫(yī)保局計算機業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)管理實施細則》,對醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦崗位進行科學合理的劃分,并對不相容的經(jīng)辦崗位分別授予不同且相互分離相互制約的用戶帳號。同時,出臺了《計算機特權(quán)崗位使用管理制度》,著力杜絕未經(jīng)審批擅自使用特權(quán)行為的發(fā)生。

        崇州人社局將醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理的經(jīng)辦崗位劃分為普通經(jīng)辦崗位和特權(quán)經(jīng)辦崗位。把數(shù)據(jù)錄入、修改、查看、統(tǒng)計等常規(guī)性醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的辦理崗位設(shè)定為普通經(jīng)辦崗位;把老系統(tǒng)遺留問題、特殊審批、生育待遇特殊審批、基本醫(yī)療特殊報銷登記、零星撥付等復雜性問題的崗位設(shè)定為特權(quán)經(jīng)辦崗位。同時,按照“四定”(定員、定崗、定責、定權(quán)限)、“三審”(初審、復審、終審)原則和“雙查”(特權(quán)使用手工臺賬和系統(tǒng)操作數(shù)據(jù)相匹對)管理方式,加強對業(yè)務(wù)辦理流程的層層監(jiān)控,確保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作安全、有效,經(jīng)辦管理有序、可控。

        通過科學設(shè)置崗位和權(quán)限,不僅降低了業(yè)務(wù)辦理風險,而且也提高工作效率。以前需要三個月才能辦理完畢的異地就醫(yī)全額墊付報銷業(yè)務(wù),現(xiàn)已縮短至一個月。

        用制度“管權(quán)”無風險

        崇州人社局和紀檢組對醫(yī)保局9個職能科室可能發(fā)生風險的工作點進行梳理,整理出城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資過程中可能出現(xiàn)截留保險費、利用職務(wù)之便修改參保人個人權(quán)益記錄牟利等20余個風險點。

        對此,制定出嚴密的防控措施。同時,在工作中,嚴格落實特權(quán)使用審批制度,對業(yè)務(wù)辦理流程進行監(jiān)督和管理,有效降低了風險。比如,在非籌資期間繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療互助補充保險保費這項業(yè)務(wù),首先要求醫(yī)保局綜合科將一份補繳審批表送至打印繳費票據(jù)窗口;然后服務(wù)大廳收款出納依據(jù)審批表、繳費單和收費憑據(jù)打印《四川省社會保險費專用票據(jù)》,并逐步登記。最后在當日匯總后交會計,月末由會計匯總登記與收款出納核對,將繳費結(jié)果報局領(lǐng)導核實。

        詳細的防控措施帶來明顯成效,以醫(yī)保局綜合科為例,從日前該科對全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資情況的抽查結(jié)果來看,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費情況與參保檔次不相符情況基本杜絕,參保繳費人員漏錄只有5例,且已全部實錄成功,漏錄人數(shù)與往年大幅減少。

        用制度“管事”敲警鐘

        不合理支付是醫(yī)保基金管理中的一個突出問題和難題。為了規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為,崇州人社局一方面加強醫(yī)療機構(gòu)的政策學習和培訓工作,重點針對財務(wù)和藥品進行銷存管理、中醫(yī)診療服務(wù)、協(xié)議管理指標預警控制等進行了規(guī)范化要求;另一方面,加大稽核監(jiān)管力度,成立稽核工作領(lǐng)導小組,并抽調(diào)骨干力量組建成四個稽核小組,制定出基本醫(yī)療保險稽核工作方案,明確稽核工作流程,以計算機信息數(shù)據(jù)為支撐,采取日常巡查、專項檢查、重點稽核三種檢查方式對定點醫(yī)療機構(gòu)實行高壓管理態(tài)勢。同時,還出臺了《崇州市醫(yī)療保險基金運行預警制度》,用好成都市在線監(jiān)控系統(tǒng)、智能審核系統(tǒng)“一雙眼”,充分運用計算機篩查、指標預警,創(chuàng)造性地引入了交通信號燈制度,對定點醫(yī)療機構(gòu)次均費用、住院(門診)人次、總控支出、床位使用率等指標控制出現(xiàn)異常的進行預警分析,促使定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)積極防范和主動控制基金運行風險,確?;鸢踩?。

        今年上半年,崇州人社局稽核小組對全市定點醫(yī)療機構(gòu)開展稽核檢查32家次,追回違規(guī)報銷醫(yī)?;?.6萬元,處罰違約金23.5萬元,暫停撥付醫(yī)療費用3家,限期整改12家,解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議2家。

        目前,崇州人社局各項工作已步入常態(tài)化,醫(yī)?;鹬С龈訃栏褚?guī)范,基本實現(xiàn)了醫(yī)療保險基金安全運行。下一步,崇州人社局將按照打造智慧醫(yī)保、法治醫(yī)保、陽光醫(yī)保、廉潔醫(yī)保的工作要求,積極抓好相關(guān)工作落實。

        崇州市人社局文國洪

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