崇州制度“當家”管好百姓治病錢

崇州市醫(yī)保服務(wù)大廳

醫(yī)保基金事關(guān)百姓民生。為確保醫(yī)?；鸢踩行褂?，杜絕違規(guī)違法行為，成都市崇州人社局不斷完善內(nèi)部運行管理機制和外部監(jiān)督檢查機制，用制度管權(quán)、管事、管人，著力保證每一筆錢都用在刀刃上。

用制度“管人”無特權(quán)

為使醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理流程更加科學，著力解決基金支付存在隱患的問題，2015年年初，崇州人社局制定了《崇州市醫(yī)保局計算機業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)管理實施細則》，對醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦崗位進行科學合理的劃分，并對不相容的經(jīng)辦崗位分別授予不同且相互分離相互制約的用戶帳號。同時，出臺了《計算機特權(quán)崗位使用管理制度》，著力杜絕未經(jīng)審批擅自使用特權(quán)行為的發(fā)生。

崇州人社局將醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理的經(jīng)辦崗位劃分為普通經(jīng)辦崗位和特權(quán)經(jīng)辦崗位。把數(shù)據(jù)錄入、修改、查看、統(tǒng)計等常規(guī)性醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的辦理崗位設(shè)定為普通經(jīng)辦崗位；把老系統(tǒng)遺留問題、特殊審批、生育待遇特殊審批、基本醫(yī)療特殊報銷登記、零星撥付等復雜性問題的崗位設(shè)定為特權(quán)經(jīng)辦崗位。同時，按照“四定”（定員、定崗、定責、定權(quán)限）、“三審”（初審、復審、終審）原則和“雙查”（特權(quán)使用手工臺賬和系統(tǒng)操作數(shù)據(jù)相匹對）管理方式，加強對業(yè)務(wù)辦理流程的層層監(jiān)控，確保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作安全、有效，經(jīng)辦管理有序、可控。

通過科學設(shè)置崗位和權(quán)限，不僅降低了業(yè)務(wù)辦理風險，而且也提高工作效率。以前需要三個月才能辦理完畢的異地就醫(yī)全額墊付報銷業(yè)務(wù)，現(xiàn)已縮短至一個月。

用制度“管權(quán)”無風險

崇州人社局和紀檢組對醫(yī)保局9個職能科室可能發(fā)生風險的工作點進行梳理，整理出城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資過程中可能出現(xiàn)截留保險費、利用職務(wù)之便修改參保人個人權(quán)益記錄牟利等20余個風險點。

對此，制定出嚴密的防控措施。同時，在工作中，嚴格落實特權(quán)使用審批制度，對業(yè)務(wù)辦理流程進行監(jiān)督和管理，有效降低了風險。比如，在非籌資期間繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療互助補充保險保費這項業(yè)務(wù)，首先要求醫(yī)保局綜合科將一份補繳審批表送至打印繳費票據(jù)窗口；然后服務(wù)大廳收款出納依據(jù)審批表、繳費單和收費憑據(jù)打印《四川省社會保險費專用票據(jù)》，并逐步登記。最后在當日匯總后交會計，月末由會計匯總登記與收款出納核對，將繳費結(jié)果報局領(lǐng)導核實。

詳細的防控措施帶來明顯成效，以醫(yī)保局綜合科為例，從日前該科對全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資情況的抽查結(jié)果來看，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費情況與參保檔次不相符情況基本杜絕，參保繳費人員漏錄只有5例，且已全部實錄成功，漏錄人數(shù)與往年大幅減少。

用制度“管事”敲警鐘

不合理支付是醫(yī)保基金管理中的一個突出問題和難題。為了規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為，崇州人社局一方面加強醫(yī)療機構(gòu)的政策學習和培訓工作，重點針對財務(wù)和藥品進行銷存管理、中醫(yī)診療服務(wù)、協(xié)議管理指標預警控制等進行了規(guī)范化要求；另一方面，加大稽核監(jiān)管力度，成立稽核工作領(lǐng)導小組，并抽調(diào)骨干力量組建成四個稽核小組，制定出基本醫(yī)療保險稽核工作方案，明確稽核工作流程，以計算機信息數(shù)據(jù)為支撐，采取日常巡查、專項檢查、重點稽核三種檢查方式對定點醫(yī)療機構(gòu)實行高壓管理態(tài)勢。同時，還出臺了《崇州市醫(yī)療保險基金運行預警制度》，用好成都市在線監(jiān)控系統(tǒng)、智能審核系統(tǒng)“一雙眼”，充分運用計算機篩查、指標預警，創(chuàng)造性地引入了交通信號燈制度，對定點醫(yī)療機構(gòu)次均費用、住院（門診）人次、總控支出、床位使用率等指標控制出現(xiàn)異常的進行預警分析，促使定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)積極防范和主動控制基金運行風險，確?；鸢踩?。

今年上半年，崇州人社局稽核小組對全市定點醫(yī)療機構(gòu)開展稽核檢查32家次，追回違規(guī)報銷醫(yī)?；?.6萬元，處罰違約金23.5萬元，暫停撥付醫(yī)療費用3家，限期整改12家，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議2家。

目前，崇州人社局各項工作已步入常態(tài)化，醫(yī)?；鹬С龈訃栏褚?guī)范，基本實現(xiàn)了醫(yī)療保險基金安全運行。下一步，崇州人社局將按照打造智慧醫(yī)保、法治醫(yī)保、陽光醫(yī)保、廉潔醫(yī)保的工作要求，積極抓好相關(guān)工作落實。

崇州市人社局文國洪