武侯探索建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師管理機(jī)制

醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的延伸，是醫(yī)?；鸨O(jiān)管精細(xì)化的要求。成都市武侯區(qū)參考成功經(jīng)驗(yàn)，建立了具有武侯特色的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病定崗醫(yī)師管理機(jī)制（以下簡(jiǎn)稱定崗醫(yī)師）。

背景：醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行受沖擊

成都市2009年實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立了大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，形成了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)為輔的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系。不僅實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全覆蓋，而且醫(yī)療保障水平明顯提高。

成都市醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷規(guī)范和完善，醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力提高，參保人員“看病難、看病貴”的問題得到一定緩解。但部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為依然存在，門診特殊疾病申請(qǐng)結(jié)算的人次數(shù)與統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，對(duì)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行產(chǎn)生較大的沖擊。

確保醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行及可持續(xù)支付能力，是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員共同的責(zé)任和義務(wù)。對(duì)此，部、省、市三級(jí)醫(yī)改牽頭部門都明確了“研究逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為的監(jiān)管”的總體要求。建立定崗醫(yī)師管理機(jī)制已十分必要。

定崗醫(yī)師正在為病人檢查

探索：以門診特殊疾病服務(wù)為突破口

武侯區(qū)從轄區(qū)實(shí)際情況出發(fā)，選擇了監(jiān)管難度較大的門診特殊疾病服務(wù)為突破口，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師的管理定位于“門診特殊疾病服務(wù)醫(yī)師”，對(duì)轄區(qū)內(nèi)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定了門診特殊疾病服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議的醫(yī)院的醫(yī)師實(shí)行“定崗”管理，具有濃厚的武侯特色。

通過(guò)培訓(xùn)考試，實(shí)行登記備案。武侯區(qū)門診特殊疾病定崗醫(yī)師按照“自愿申請(qǐng)、自主申報(bào)、二級(jí)審核”的原則，由醫(yī)師向執(zhí)業(yè)所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，醫(yī)院初審合格后，向區(qū)社保局申報(bào)，經(jīng)區(qū)社保局審核通過(guò)后，由區(qū)社保局委托專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織開展包括醫(yī)保政策、服務(wù)協(xié)議、業(yè)務(wù)經(jīng)辦等內(nèi)容的培訓(xùn)，經(jīng)統(tǒng)一考試合格者，由區(qū)社保局予以登記備案成為定崗醫(yī)師。

簽定三方協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。武侯區(qū)門診特殊疾病定崗醫(yī)師不是資格認(rèn)定，而是自愿參與，共同協(xié)商，以協(xié)議管理方式來(lái)明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定崗醫(yī)師三方的權(quán)利、義務(wù)及違約責(zé)任，經(jīng)登記備案并簽定服務(wù)協(xié)議的定崗醫(yī)師才能為參加了成都市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門特病人提供門診特殊疾病服務(wù)。

一人一碼一牌，實(shí)行實(shí)名登錄。“一人”即責(zé)任落實(shí)到人，經(jīng)區(qū)社保局登記備案的門特定崗醫(yī)師一人簽訂一份服務(wù)協(xié)議?！耙淮a”即由區(qū)社保局對(duì)登記備案的門特定崗醫(yī)師統(tǒng)一編碼，以武侯區(qū)行政區(qū)劃分代碼為基準(zhǔn)，按照醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)院編碼、科室類別、職稱等級(jí)的順序設(shè)立定崗醫(yī)師個(gè)人編碼，個(gè)人編碼具有“唯一性”?！耙慌啤奔丛O(shè)立“成都市武侯區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病定崗醫(yī)師”坐牌，統(tǒng)一尺寸、照片格式、顏色及制作標(biāo)準(zhǔn)，充分保證了定崗醫(yī)師服務(wù)及個(gè)人信息的公開性和規(guī)范性。

建立退出機(jī)制，實(shí)行繼續(xù)教育。武侯區(qū)門診特殊疾病定崗醫(yī)師管理以協(xié)議約定的方式建立了退出機(jī)制，即對(duì)定崗醫(yī)師違約可按協(xié)議約定的違約責(zé)任，對(duì)違約定崗醫(yī)師予以中止或解除協(xié)議的處理，解除協(xié)議的醫(yī)師須重新培訓(xùn)考試合格后經(jīng)登記備案、簽定服務(wù)協(xié)議才能再次成為定崗醫(yī)師。二次被解除協(xié)議的醫(yī)師將不被允許再次登記備案成為定崗醫(yī)師。

效果：醫(yī)療服務(wù)行為得以規(guī)范化

今年9月，武侯區(qū)全面啟動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病定崗醫(yī)師協(xié)議考核，采取門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用審核和定崗醫(yī)師專項(xiàng)檢查相結(jié)合的方式，對(duì)已登記備案的374名定崗醫(yī)師進(jìn)行了抽查，從結(jié)算數(shù)據(jù)分析和檢查的情況分析，運(yùn)行情況良好。

定崗醫(yī)師管理機(jī)制的建立，使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作延伸至醫(yī)院內(nèi)部執(zhí)業(yè)醫(yī)師，通過(guò)“以點(diǎn)帶面，點(diǎn)面結(jié)合”的機(jī)制設(shè)計(jì)，將醫(yī)保監(jiān)管的對(duì)象落實(shí)到每個(gè)定崗醫(yī)師這一“點(diǎn)”，以“點(diǎn)”的醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范促進(jìn)醫(yī)院這一“面”的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)一步規(guī)范，形成了“點(diǎn)”與“面”相互制約、相互促進(jìn)的監(jiān)管機(jī)制。

實(shí)行定崗醫(yī)師管理，進(jìn)一步提高了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員的自我管理意識(shí)，促進(jìn)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定崗醫(yī)師共同參與、一起管理。依靠定崗醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的主動(dòng)求變，為醫(yī)院樹立良好的服務(wù)形象，從而促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理和定崗醫(yī)師自我約束的良性循環(huán)。

（作者單位：武侯區(qū)社保局）