程惠玲，黃行芝

護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心和重點，確保護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理管理的中心任務(wù)和主要工作目標(biāo)［1］。長期以來，護(hù)理質(zhì)量管理都是以質(zhì)量檢查、事后控制為主要方法，但是同樣的問題總是在反復(fù)出現(xiàn)，未能達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的［2］。探索適合當(dāng)前護(hù)理服務(wù)需求的護(hù)理質(zhì)量管理模式，已成為護(hù)理學(xué)界越來越關(guān)注的問題［3］。我院從2013年1月開始，以PDCA循環(huán)理論和“知信行”模式為理論支撐，構(gòu)建培訓(xùn)、考核與日常運(yùn)行、質(zhì)量督導(dǎo)相結(jié)合的“四位一體”循環(huán)模式并應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量管理中，取得了較滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 現(xiàn)狀分析

1．1 醫(yī)院發(fā)展及新一輪三級醫(yī)院評審對護(hù)理質(zhì)量管理提出了更高的要求 我院是一所擁有64年歷史的三級甲等綜合性醫(yī)院，現(xiàn)開放床位1649張，設(shè)有45個護(hù)理單元，護(hù)理人員839人，護(hù)理管理人員56人，因醫(yī)院發(fā)展需要，我院計劃在2014年底開設(shè)1500張床位的新院區(qū)，醫(yī)院快速的發(fā)展態(tài)勢對護(hù)理質(zhì)量提出了更高的要求。同時，新一輪醫(yī)院評審與過去相比，在評審理念上充分融入了“以病人為中心”和“持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”的思想，在操作中更加注重管理理論與管理工具的應(yīng)用［4］。為了適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需要及新一輪三級醫(yī)院評審要求，需要建立一種有效的質(zhì)量管理模式。

1．2 我院護(hù)理質(zhì)量管理現(xiàn)狀不容樂觀 2012年10月，我院組織N1級護(hù)士共206人進(jìn)行了質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)閉卷考試，組織護(hù)士長35人進(jìn)行了PDCA、根本原因分析（RCA）、各種圖表應(yīng)用等閉卷考試，試卷滿分均為100分，考核成績均不理想，護(hù)士平均分63．6分，護(hù)士長平均分58．2分。另外，自2012年1月下發(fā)新版質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)后，質(zhì)量督查人員在檢查過程中發(fā)現(xiàn)部分臨床護(hù)士不知曉質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)訪談發(fā)現(xiàn)科室未組織有效的培訓(xùn)和考核。2012年12月，護(hù)理學(xué)術(shù)委員會成員共8人分成4個小組到43個護(hù)理單元查看護(hù)士長質(zhì)控記錄并與護(hù)士長訪談，發(fā)現(xiàn)護(hù)士長對科學(xué)的質(zhì)量管理工具和方法應(yīng)用不夠，主要表現(xiàn)在每個月未制定具體的質(zhì)控計劃、未組建小組進(jìn)行質(zhì)量分析、對不良事件未進(jìn)行根本原因分析、未應(yīng)用六何分析法（5W1H）制定整改措施等，最終導(dǎo)致質(zhì)量問題查找不正確、未找到根本原因進(jìn)行有效改進(jìn)等質(zhì)量管理水平低下的現(xiàn)狀。

2 “四位一體”循環(huán)模式的構(gòu)建與實施

2．1 “四位一體”循環(huán)模式的構(gòu)建

2．1．1 組建護(hù)理質(zhì)量管理委員會 護(hù)理質(zhì)量管理委員會在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展護(hù)理質(zhì)量管理工作，形成了護(hù)理部—科護(hù)士長—護(hù)士長組成的三級行政管理組織以及護(hù)理部—各質(zhì)控組組長（主要由護(hù)士長擔(dān)任）—各科室質(zhì)控員組成的三級質(zhì)量管理組織，制定工作職責(zé)并組織質(zhì)量培訓(xùn)、考核和質(zhì)量督導(dǎo)。

2．1．2 確立知信行模式培訓(xùn)的重要性 知信行模式是改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為的模式之一，它將人類行為的改變分為獲取知識、產(chǎn)生信念及形成行為3個連續(xù)過程，即知識—信念—行為［5］。知信行模式理論是有關(guān)行為改變的理論，行為改變是目標(biāo)，為達(dá)到行為改變，必須有“知”（知識和學(xué)習(xí)）作為基礎(chǔ)，要有“信”（正確的信念和積極的態(tài)度 ）作為動力［6］。知信行模式理論強(qiáng)調(diào)“知”是起點和基礎(chǔ)，要做好“知”，護(hù)士必須加強(qiáng)知識的學(xué)習(xí)，而完善的臨床規(guī)范化培訓(xùn)是提高護(hù)士專業(yè)知識和技能水平的有效途徑，因此，建立完善、規(guī)范、有效的培訓(xùn)是極其重要的，不僅直接影響護(hù)理隊伍的整體素質(zhì)，也影響著護(hù)理質(zhì)量的提高。

2．1．3 應(yīng)用PDCA循環(huán)理論確定管理模式 PDCA循環(huán)是在一切管理活動中，為提高管理質(zhì)量和效益所進(jìn)行的計劃（plan，P）、實施（do，D）、檢查（check，C）和處理（action，A）的循環(huán)過程［7］。運(yùn)用PDCA循環(huán)式是持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改善的基本模式。我院以PDCA循環(huán)理論和“知信行”模式為理論支撐，結(jié)合醫(yī)院的現(xiàn)狀和需求，探索出了培訓(xùn)、考核與日常運(yùn)行、質(zhì)量督導(dǎo)相結(jié)合的“四位一體”循環(huán)模式，并制定了細(xì)化的工作流程，見圖1。①P階段：先通過質(zhì)量調(diào)研發(fā)現(xiàn)問題，針對專項問題征集意見和建議，再進(jìn)行RCA分析，修訂相關(guān)流程、標(biāo)準(zhǔn)、指引等，試運(yùn)行1個月～2個月后再次征集意見并通過學(xué)術(shù)委員會審核。②D階段：主要是落實培訓(xùn)和考核，護(hù)理部對改進(jìn)的相關(guān)內(nèi)容首先組織各科室護(hù)士長和質(zhì)控組長進(jìn)行培訓(xùn)，再由護(hù)士長和質(zhì)控組長到各科室對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，1周后護(hù)理部組織統(tǒng)一考核后正式進(jìn)入日常運(yùn)行。③C階段：進(jìn)入日常運(yùn)行后，護(hù)理部會定期通過現(xiàn)場查看、資料核實和醫(yī)護(hù)訪談等方式進(jìn)行質(zhì)量督導(dǎo)。④A階段：根據(jù)督導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行效果評價，若未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)則進(jìn)入下一循環(huán)，直至形成常態(tài)化工作。2013年正式運(yùn)行“四位一體”循環(huán)模式后，通過質(zhì)量調(diào)研發(fā)現(xiàn)各類意外事件風(fēng)險評估單已不能很好地滿足臨床應(yīng)用，護(hù)理學(xué)術(shù)委員會于5月30日改版新的意外事件風(fēng)險評估單后在部分科室試運(yùn)行1個月后，在7月11日正式運(yùn)行，通過連續(xù)3個月的月質(zhì)量督查現(xiàn)已形成了常態(tài)化工作。

圖1 “四位一體”循環(huán)模式工作流程圖

2．2 “四位一體”循環(huán)模式的實施

2．2．1 培訓(xùn) 要適應(yīng)現(xiàn)代臨床護(hù)理的需求，迅速提高護(hù)理質(zhì)量，就必須采取科學(xué)的培訓(xùn)方法［8］。我院根據(jù)職稱、學(xué)歷、工作年限及核心能力將臨床護(hù)士分為N0～N4級別，根據(jù)崗位需求對護(hù)士實行院科兩級培訓(xùn)，公共內(nèi)容進(jìn)行院級培訓(xùn)，?？苾?nèi)容下移至科室培訓(xùn)。因此，當(dāng)相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、制度、流程、指引等修訂出臺后，護(hù)理部會組織統(tǒng)一培訓(xùn)，主要通過護(hù)士長會議、質(zhì)量管理培訓(xùn)班、網(wǎng)絡(luò)課程等方式落實分層級培訓(xùn)，達(dá)到全院全覆蓋。

2．2．2 考核 每次培訓(xùn)后負(fù)責(zé)人會針對培訓(xùn)內(nèi)容做出題庫下發(fā)至科室，科室護(hù)士長通過晨間提問、現(xiàn)場查看、閉卷考試等落實科內(nèi)考核并做好記錄，要求人人過關(guān)。最后，護(hù)理部再進(jìn)行全院抽考。

2．2．3 日常運(yùn)行 經(jīng)過一系列的培訓(xùn)、考核后，將新修訂的相關(guān)內(nèi)容納入日常工作，要求各科室護(hù)士長將培訓(xùn)內(nèi)容與臨床實踐充分結(jié)合，制定出科室的操作細(xì)則，在醒目的位置公示，督促護(hù)理人員按規(guī)范執(zhí)行。

2．2．4 質(zhì)量督導(dǎo) 通常在日常運(yùn)行1周以后進(jìn)入質(zhì)量督導(dǎo)階段。護(hù)理部會針對培訓(xùn)項目和內(nèi)容制定出查檢表進(jìn)行每周日夜間督查和每月專項檢查，實時糾偏，定期整改。

2．3 實施效果評價

2．3．1 護(hù)理質(zhì)量綜合評分及安全質(zhì)量指標(biāo) 分別于實施前（2012年）、實施后（2013年）比較4個季度全院護(hù)理質(zhì)量綜合評分和年度部分重點安全質(zhì)量指標(biāo)變化情況。

2．3．2 病人滿意度 分別于實施前（2012年12月）、實施后（2013年12月）對42個病區(qū)1600例住院病人和1600例出院病人進(jìn)行滿意度調(diào)查。滿意度調(diào)查是由護(hù)理部聘請社會監(jiān)督員進(jìn)行第三方調(diào)查，其中住院病人滿意度是通過現(xiàn)場發(fā)放調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，出院病人滿意度是通過電話回訪進(jìn)行調(diào)查。

2．3．3 護(hù)士對質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)士長對科學(xué)管理工具的知曉率 分別于實施前（2012年12月）、實施后（2013年12月）通過閉卷考試和現(xiàn)場查看的方式檢查護(hù)士對質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)士長對科學(xué)管理工具的知曉率。

3 結(jié)果

3．1 實施部分安全質(zhì)量指標(biāo)比較（見表1）

表1 實施“四位一體”循環(huán)模式前后部分安全質(zhì)量指標(biāo)比較

3．2 實施前后護(hù)理質(zhì)量綜合評分（見表2）

表2 實施“四位一體”循環(huán)模式前后護(hù)理質(zhì)量綜合評分比較 分

3．3 實施前后病人滿意度比較（見表3）

表3 實施“四位一體”循環(huán)模式前后病人滿意度比較 例（%）

3．4 實施前后護(hù)士對質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)士長對科學(xué)管理 工具的知曉率比較（見表4）

表4 實施“四位一體”循環(huán)模式前后護(hù)士對質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)士長對科學(xué)管理工具的知曉率比較 人（%）

4 討論

4．1 實施“四位一體”循環(huán)模式可提升護(hù)理質(zhì)量 表1結(jié)果顯示，各項護(hù)理安全指標(biāo)明顯改善；表2結(jié)果顯示，實施“四位一體”循環(huán)模式后護(hù)理質(zhì)量綜合評分提高。研究表明，將質(zhì)量制度與有形的框架和無形的群體意識相結(jié)合，才能達(dá)到質(zhì)量自律狀態(tài)的最高境界［9］。我院實施的“四位一體”循環(huán)模式就是通過“培訓(xùn)、考核、日常運(yùn)行、質(zhì)量督導(dǎo)”這一有形的框架結(jié)構(gòu)將質(zhì)量制度貫徹到護(hù)理人員質(zhì)量管理意識中，讓護(hù)理人員達(dá)到知信行的自我質(zhì)量管理，最終提升護(hù)理質(zhì)量。

4．2 實施“四位一體”循環(huán)模式可提高病人滿意度表3結(jié)果顯示，“四位一體”循環(huán)模式通過質(zhì)量調(diào)研了解了病人的“所需、所想”，有針對、有計劃地實施個性化的護(hù)理服務(wù)，提高了病人的滿意度。

4．3 實施“四位一體”循環(huán)模式可提高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及科學(xué)管理工具的知曉率 表4結(jié)果顯示，實施“四位一體”循環(huán)模式后提高了護(hù)士對質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)士長對科學(xué)管理工具和方法的知曉率（P＜0．01）。全面有效掌握質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及科學(xué)質(zhì)量管理方法，提升了護(hù)士長和護(hù)士的質(zhì)量管理意識和能力，可以保證護(hù)理安全，提高護(hù)理質(zhì)量［10］。

實施“四位一體”循環(huán)模式是以PDCA循環(huán)理論和“知信行”模式為基礎(chǔ)的一種科學(xué)的質(zhì)量管理方法，它以貼近臨床為導(dǎo)向發(fā)現(xiàn)并改進(jìn)質(zhì)量問題，通過強(qiáng)化護(hù)理人員的質(zhì)量意識和行為達(dá)到質(zhì)量自律的境界，可有效地提升護(hù)理質(zhì)量。

［1］ 潘紹山，孫方敏，黃始一．現(xiàn)代護(hù)理管理學(xué)［M］．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：195．

［2］ 曾美文，鄭秀先，高詠萱，等．前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理模式的應(yīng)用［J］．中國護(hù)理管理，2011，11（8）：63－64．

［3］ 肖柳紅．層級管理在臨床護(hù)理中的應(yīng)用［J］．中國實用護(hù)理雜志，2006，22（12）：55．

［4］ 張宗九．中國醫(yī)院評審實務(wù)［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：3．

［5］ 黃敬亨．健康教育學(xué)［M］．第3版．上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2003：33．

［6］ 袁艷華．“知－信－行”理論搞好實習(xí)護(hù)士手衛(wèi)生的效果分析［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（16）：74－75．

［7］ 李繼平．護(hù)理管理學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：185－187．

［8］ 楊靜，賈銳，殷譽(yù)萌，等．制定《專科新護(hù)士培訓(xùn)手冊》 全面提高新護(hù)士工作能力［J］．解放軍護(hù)理雜志，2005，22（3）：79－80．

［9］ 施雁，陳翠萍，毛雅芬．護(hù)理質(zhì)量委員會在護(hù)理質(zhì)量管理中的作用［J］．中華護(hù)理雜志，2004，39（11）：845．

［10］ 魏紅梅．建立護(hù)理安全管理網(wǎng)絡(luò)的探討［J］．中國實用護(hù)理雜志，2004，20（9）：68．