崔曉花，李彩娟，王 嫻，沈曉鳳，付東英

連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是一項(xiàng)安全而有效緩解產(chǎn)婦分娩疼痛的技術(shù)，但最近有報(bào)道稱硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱有密切的關(guān)系，到目前為止其機(jī)制是復(fù)雜且并不完全清楚的［1］。本研究旨在探討連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱的影響及護(hù)理。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2014年1月在我院產(chǎn)房分娩的初產(chǎn)婦100例，年齡20歲～30歲，孕周≥37周，體重45kg～80kg，身高150cm～175cm，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減低等代謝性疾病；有妊娠子癇；有硬膜外穿刺禁忌證；產(chǎn)程＜2h或＞8h或中途改為剖宮產(chǎn)。產(chǎn)婦在病房出現(xiàn)臨產(chǎn)指證，送入產(chǎn)房待產(chǎn)后，按照其是否自愿要求分娩鎮(zhèn)痛的原則分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各50例。對(duì)照組沒(méi)有采取任何干預(yù)措施，即自然分娩；試驗(yàn)組采用連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、孕周、宮口開(kāi)大情況等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 分娩鎮(zhèn)痛方法 試驗(yàn)組產(chǎn)婦在宮口開(kāi)大2cm后，由麻醉醫(yī)生在腰3與腰4間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后置硬膜外導(dǎo)管，并妥善固定于產(chǎn)婦的背部。分娩鎮(zhèn)痛使用的藥物為局部麻醉藥鹽酸羅哌卡因和阿片類(lèi)藥物舒芬太尼。首次硬膜外給藥為0．125%羅哌卡因加0．4μg／mL舒芬太尼，劑量10mL，配制方法為：將0．75%羅哌卡因150mL和50μg的舒芬太尼加到0．9%氯化鈉100mL中；然后在硬膜外導(dǎo)管上連接病人自控電子鎮(zhèn)痛泵（上海怡新公司提供）持續(xù)硬膜外給藥，直至胎兒娩出。持續(xù)硬膜外給藥為0．08%羅哌卡因加0．4μg／mL舒芬太尼。鎮(zhèn)痛泵的配制方法為：將0．75%羅哌卡因90mg和50μg的舒芬太尼加到0．9%氯化鈉100mL中。鎮(zhèn)痛泵設(shè)定持續(xù)劑量為8．0 mL，追加劑量為8．0mL，鎖定時(shí)間為30min。囑產(chǎn)婦如果自覺(jué)疼痛劇烈就按鎮(zhèn)痛泵上的PCA鍵。

1．2．2 觀察指標(biāo)

1．2．2．1 測(cè)量各時(shí)間點(diǎn)兩組產(chǎn)婦的體溫 用紅外耳蝸體溫計(jì)（博羅眾悅）測(cè)量產(chǎn)婦耳室鼓膜的溫度，兩組產(chǎn)婦入產(chǎn)房后先測(cè)量一個(gè)基礎(chǔ)體溫，然后試驗(yàn)組產(chǎn)婦于分娩鎮(zhèn)痛后1h、2h、3h、4h、5h、6h、7h、8h分別測(cè)量體溫1次，對(duì)照組也在相應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)測(cè)試體溫。產(chǎn)間發(fā)熱定義為產(chǎn)婦在產(chǎn)程中任何1次測(cè)量耳室鼓膜溫度≥38℃。記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱的例數(shù)。

1．2．2．2 產(chǎn)婦在整個(gè)產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)程中各時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)分。以0分～10分計(jì)量疼痛程度，以VAS評(píng)分尺為評(píng)分工具，由產(chǎn)婦進(jìn)行評(píng)分。記錄產(chǎn)婦進(jìn)產(chǎn)房時(shí)的基礎(chǔ)VAS評(píng)分和試驗(yàn)組分娩鎮(zhèn)痛后1h、2h、3h、4h、5h、6h、7h、8h時(shí)兩組的VAS評(píng)分。

1．2．2．3 新生兒Apgar評(píng)分 由兒科醫(yī)生對(duì)新生兒出生后1min、5min進(jìn)行Apgar評(píng)分。8分～10分為正常，3分～7分為輕度窒息，0分～2分為重度窒息。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間各時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。試驗(yàn)組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后4h、5h、6h體溫均高于對(duì)照組，產(chǎn)婦體溫大于38℃的例數(shù)多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。兩組新生兒出生后1min、5min Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表1～表3。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱及新生兒Apgar評(píng)分比較

表2 兩組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)體溫比較 ℃

表3 兩組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分

3 討論

3．1 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱的影響機(jī)制本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦入產(chǎn)房時(shí)VAS評(píng)分是沒(méi)有差異的，試驗(yàn)組產(chǎn)婦接受分娩鎮(zhèn)痛后疼痛感大幅度下降，主要是試驗(yàn)組利用低濃度的羅哌卡因復(fù)合低濃度舒芬太尼作用于椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛能提供良好的鎮(zhèn)痛效果［2］。兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前體溫差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在分娩鎮(zhèn)痛后4h、5h、6h差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），且試驗(yàn)組產(chǎn)間發(fā)熱人數(shù)多于對(duì)照組。這主要是因?yàn)閷?shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦體溫調(diào)節(jié)中樞受到破壞和母體非感染性的炎性反應(yīng)所引起的，表現(xiàn)為白細(xì)胞介素－6（IL－6）水平升高［3］。人體的體溫調(diào)節(jié)中樞主要在下丘腦前部的視前區(qū)。此區(qū)分布了許多阿片類(lèi)藥物的受體，舒芬太尼可以選擇性地結(jié)合μ1受體，μ受體在高熱中起重要的作用。另外，溫度覺(jué)的傳入通路也是從初級(jí)神經(jīng)元開(kāi)始到脊髓—丘腦—大腦皮質(zhì)途徑產(chǎn)生不同的溫度覺(jué)。在脊髓水平的溫度感覺(jué)會(huì)影響到視前區(qū)溫度調(diào)節(jié)的神經(jīng)元功能，使產(chǎn)婦的體溫調(diào)節(jié)中樞受到破壞。IL－6已經(jīng)被證實(shí)是產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱的一種重要因子，但這種炎性反應(yīng)因子并不是由于母體受感染所引起的。有研究顯示，產(chǎn)婦接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后母體IL－6水平升高，而由硬膜外腔推注地塞米松可以降低產(chǎn)婦血清中的IL－6水平，從而減少接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱的幾率［4］。而不接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中由于疼痛而大口喘氣，從而可以通過(guò)呼吸帶走機(jī)體的一部分熱量，加快了機(jī)體散熱。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛避免了產(chǎn)婦由于疼痛而呼吸加深加快。因此，產(chǎn)婦接受分娩鎮(zhèn)痛后，產(chǎn)間發(fā)熱的幾率會(huì)升高。

3．2 產(chǎn)間發(fā)熱對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的影響 產(chǎn)間發(fā)熱的產(chǎn)婦因?yàn)樯眢w出汗不舒適，擔(dān)心發(fā)熱會(huì)對(duì)寶寶產(chǎn)生影響等各種原因會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮的負(fù)性情緒，這就大大降低了其順產(chǎn)的自信心；另一方面如果持續(xù)高熱，產(chǎn)婦就需要緊急剖宮產(chǎn)，同時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素，這又增加了抗生素的使用率。雖然本研究結(jié)果顯示兩組新生兒Apgar評(píng)分無(wú)差異。但有研究顯示如果產(chǎn)婦體溫過(guò)高，新生兒會(huì)出現(xiàn)肺張力減低、需要輔助通氣、Apgar評(píng)分＜7分等不良反應(yīng)［5］。

3．3 護(hù)理 本研究顯示實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后，產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱的比例升高。因此，要采取一系列護(hù)理措施對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行護(hù)理。①給產(chǎn)婦提供溫濕度適宜的分娩環(huán)境，即保持產(chǎn)房待產(chǎn)室室溫20℃～22℃，濕度60%～70%。產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后每隔1h測(cè)量1次體溫，并做好相應(yīng)的記錄。如果測(cè)量結(jié)果異常，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。②物理降溫，產(chǎn)婦體溫大于38℃，遵醫(yī)囑進(jìn)行物理降溫。用溫水給產(chǎn)婦擦拭全身，特別是大動(dòng)脈搏動(dòng)處。物理降溫半小時(shí)以后復(fù)測(cè)體溫。③遵醫(yī)囑進(jìn)行抗生素治療。抽血急查血常規(guī)，若結(jié)果顯示白細(xì)胞升高，且產(chǎn)婦高熱不退，遵醫(yī)囑進(jìn)行抗生素治療，同時(shí)觀察藥物的療效和有無(wú)不良反應(yīng)。④舒適的護(hù)理。產(chǎn)婦因?yàn)榘l(fā)熱會(huì)渾身出汗，要及時(shí)給產(chǎn)婦更換貼身衣物，同時(shí)要注意產(chǎn)婦背后的硬膜外腔留置導(dǎo)管，防止其扭曲、打折或脫落。⑤加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)和胎心監(jiān)測(cè)。對(duì)產(chǎn)間發(fā)熱的產(chǎn)婦要加強(qiáng)產(chǎn)程的觀察和胎心的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，如果發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)程延長(zhǎng)要及時(shí)通知醫(yī)生，并做好剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。⑥心理護(hù)理。告訴發(fā)熱產(chǎn)婦：“不要緊張害怕，醫(yī)務(wù)人員會(huì)時(shí)刻關(guān)注你的，目前你和你的寶寶都是安全的，如果有什么不舒服的地方可以及時(shí)告訴我們”，緩解其焦慮、緊張情緒。實(shí)施前要先和產(chǎn)婦溝通，取得其同意后再實(shí)施，以免加重產(chǎn)婦的緊張、恐懼心理。

4 小結(jié)

連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱有密切的關(guān)系，弄清楚其發(fā)病機(jī)制并且阻止這種非感染性的炎性反應(yīng)對(duì)母體和新生兒造成影響是以后研究的重點(diǎn)。

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