鐘紅英，謝小玲，武瑩英

在臨床工作中發(fā)現(xiàn)許多患高血壓的精神分裂癥病人在血壓增高時(shí)往往出現(xiàn)失眠［1］，睡眠質(zhì)量下降可能通過(guò)某種神經(jīng)生物學(xué)和生理應(yīng)激損害大腦功能，出現(xiàn)焦慮［2］、幻聽(tīng)、幻視、妄想等感知覺(jué)障礙，導(dǎo)致病情惡化，使精神分裂癥臨床癥狀加重［3］；出現(xiàn)憑空說(shuō)話、失眠、發(fā)脾氣、興奮等不同程度的病情變化，有的甚至病情加劇，打罵護(hù)士，給臨床護(hù)理增加了難度，影響到日常工作、護(hù)士的安全和病人的治療［4］。本研究對(duì)精神分裂癥合并高血壓的病人進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，在一定程度上減少了高血壓病給病人帶來(lái)的影響［5］，改善了精神癥狀，改善了睡眠?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 從2012年1月—2014年1月選取住院的精神分裂癥并高血壓病病人共90例，均符合國(guó)際疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第10版（ICD－10）精神分裂癥、高血壓病、失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男45例，年齡33歲～53歲（43．23歲±8．43歲）；女45例，年齡34歲～52歲（42．46歲±6．74歲）。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將90例病人隨機(jī)分為研究組45例和對(duì)照組45例。兩組病人年齡、病程、血壓、用藥情況以及陽(yáng)性和陰性綜合征量表（PANSS）、住院病人護(hù)士觀察量表（NOSIE）、焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）、匹茲堡睡眠指數(shù)（PSQI）評(píng)分比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，如表1所示。

表1 兩組病人基線情況比較（±s）

表1 兩組病人基線情況比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡年病程年收縮壓mmHg舒張壓mmHg應(yīng)用利培酮治療mg研究組 45 42．43±7．42 9．5±8．2 167．40±15．30 95．73±15．62 4±3對(duì)照組 45 42．63±6．96 10．1±8．5 168．65±16．69 96．73±14．03 4±3組別 PANSS分NOSIE總積極分NOSIE總消極分SAS分SDS分4．72 47．83±17．94 9．92±2．52對(duì)照組 72．62±7．72 52．40±9．91 54．63±23．93 52．62±16．62 52．62±15．39 9．62±2．67注：兩組病人入組時(shí)各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。PSQI分研究組 75．62±7．74 50．40±10．42 56．73±15．72 55．43±1

1．2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②溝通能力差，不能配合完成量表測(cè)試，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有危險(xiǎn)行為或傾向，不能參加康復(fù)活動(dòng)；③合并有嚴(yán)重的軀體疾病，高血壓及其伴發(fā)癥除外；④不能或未堅(jiān)持至觀察結(jié)束者；⑤不愿參與者。

1．3 護(hù)理干預(yù) 兩組病人均接受抗精神病藥物利培酮治療，對(duì)照組病人接受傳統(tǒng)的住院病人精神科常規(guī)護(hù)理，研究組則在原有的治療基礎(chǔ)上增加以下幾方面的護(hù)理干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。而對(duì)照組則不進(jìn)行常規(guī)精神科護(hù)理以外的護(hù)理干預(yù)。

1．3．1 白天工作、生活方面的護(hù)理干預(yù) ①控制負(fù)性情緒的護(hù)理干預(yù)，對(duì)憤怒、焦慮、恐懼、病恥感、絕望、壓抑、悲傷進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，突出個(gè)體和集體護(hù)理干預(yù)［6］的融合，派專職護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行集體和個(gè)體心理治療，對(duì)血壓控制好的病人組織大家討論，查找不足，鼓勵(lì)病人多交談，通過(guò)聊天宣泄自身情感，強(qiáng)化處理應(yīng)激的能力，開(kāi)展認(rèn)知心理治療，減少憤怒，學(xué)會(huì)控制情緒。②對(duì)康復(fù)的種類和活動(dòng)量給予護(hù)理干預(yù)，由專職護(hù)理人員組織病人到康復(fù)大樓從事健身、繪畫(huà)、書(shū)法、舞蹈、打撲克、聽(tīng)音樂(lè)等訓(xùn)練，到工療場(chǎng)參加生活技能訓(xùn)練，到日間中心參加感覺(jué)統(tǒng)合治療以及心靈茶座等，根據(jù)病人的文化程度、興趣愛(ài)好、內(nèi)心需要而進(jìn)行訓(xùn)練種類的調(diào)配，使病人樂(lè)于康復(fù)。③對(duì)病人緊張情緒進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，在音樂(lè)治療中指導(dǎo)病人想象大海、草原等舒適的環(huán)境和利用意念使高血壓病人身體每塊肌肉松弛以達(dá)到消除緊張、焦慮［7］和精神的入靜［8］。帶病人參加康復(fù)活動(dòng)以達(dá)到轉(zhuǎn)移注意力和放松神經(jīng)、肌肉的目的，降低血壓。④對(duì)不好的生活習(xí)慣進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，采取總體和個(gè)案指導(dǎo)的健康教育形式，向病人進(jìn)行高血壓和并發(fā)癥的防治、高血壓的飲食和生活習(xí)慣、高血壓的心理和生理變化關(guān)聯(lián)機(jī)制的輔導(dǎo)。帶病人去參觀，使其親眼看到高血壓導(dǎo)致心肌梗死與心力衰竭、腦卒中、腎衰竭等嚴(yán)重后果，使病人深刻認(rèn)識(shí)到降低或維持血壓可降低心血管疾病導(dǎo)致的死、殘后果，從而提高病人對(duì)疾病的認(rèn)知，決心改變生活習(xí)慣，力戒煙酒，減輕體重，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，限鈉加鉀，多吃蔬菜，控制脂肪膳食，避免精神壓力和情緒緊張，按時(shí)服用血壓控制藥物。并根據(jù)病人的表現(xiàn)和成績(jī)予以物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)或口頭表?yè)P(yáng)。以上白天的護(hù)理干預(yù)每周3次～5次，每次安排在上午09：00～11：00，下午13：30～14：30。

1．3．2 夜晚的睡眠護(hù)理干預(yù) 失眠與高血壓聯(lián)系十分密切，失眠對(duì)心身健康影響很大。護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人不睡覺(jué)的時(shí)候，病人很可能僅僅是失眠，可能已出現(xiàn)其他癥狀。失眠原因：①失眠可能是因?yàn)檠獕荷咭穑?］，但常常是因?yàn)榍榫w波動(dòng)導(dǎo)致血壓升高引起的失眠，護(hù)士應(yīng)加以干預(yù)，從心理角度去分析血壓升高的緣由，對(duì)其心理波動(dòng)進(jìn)行疏導(dǎo)，對(duì)其不良認(rèn)知進(jìn)行正確的指引，消除憤怒、緊張心理，使其保持穩(wěn)定的、開(kāi)朗的心情，配合護(hù)理，促使血壓恢復(fù)［10］。②失眠可能是環(huán)境不夠安靜、空氣不夠新鮮、寢具不夠干凈衛(wèi)生，特別是溫度不適合睡眠，光線不適合休息，等等。③失眠可能是因?yàn)椴∪税滋烊狈\(yùn)動(dòng)引起，應(yīng)該建立良好的生物節(jié)律，白天在陽(yáng)光下活動(dòng)，夜晚不要過(guò)于興奮，養(yǎng)成好的睡覺(jué)習(xí)慣。④失眠可能是食物方面的原因，如食物未消化而出現(xiàn)胃食管反流等引起。指導(dǎo)病人晚上避免食用甜品、香蕉等容易引起胃酸過(guò)多的食物。失眠病人晚上飲食要清淡，不要暴飲暴食，胃腸飽脹影響休息，也不利于血壓下降，飲食注意結(jié)構(gòu)合理，多吃蔬菜，少吃肉類，適當(dāng)補(bǔ)充瘦肉、雞蛋等。不宜吸煙、不宜飲用濃茶或咖啡等刺激性飲料，亦不要喝過(guò)多的飲料或流汁。煙、茶和咖啡等會(huì)刺激大腦，使大腦不易進(jìn)入抑制狀態(tài)。適當(dāng)選用食材如有降壓安神功效的蓮子、龍眼、百合粥［11］，吃山楂、杏仁等。注意心理護(hù)理，重視病人不良認(rèn)知的改造，從護(hù)理上幫助病人建立正確的心理、行為反射模式，提高生活質(zhì)量，適應(yīng)社會(huì)。給病人提供足夠的睡眠時(shí)間和安靜的環(huán)境。

1．4 評(píng)價(jià)工具及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) ①PANSS：由陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理癥狀及附加癥狀4個(gè)分量表組成，每一癥狀條目均從“無(wú)癥狀”到“極嚴(yán)重”，按1級(jí)～7級(jí)評(píng)分，總分越高，反映病情越嚴(yán)重。②SAS：得分范圍20分～80分，得分越高，焦慮越重。③SDS：得分范圍20分～80分，得分越高，抑郁越重。④NOSIE：包含30個(gè)條目，每個(gè)條目采用0分～4分的5級(jí)評(píng)分法，從“無(wú)”到“幾乎總是”。NOSIE可以歸納為7個(gè)因子，又可以歸納為總消極因子（4、5、6、7項(xiàng)因子分之和）、總積極因子（1、2、3因子分之和）、病情總估計(jì)因子（128＋總積極因子－總消極因子）。⑤PSQI：以PSQI≥7分和PSQI＜7分區(qū)分睡眠不好和睡眠好?？偡指叩秃退哔|(zhì)量成反比。應(yīng)用上述量表于護(hù)理干預(yù)前及干預(yù)12周末進(jìn)行評(píng)定。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將所得數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 15．0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例和百分率（%）表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組干預(yù)前后血壓、睡眠質(zhì)量、精神癥狀比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組干預(yù)前后血壓、睡眠質(zhì)量及PANSS得分比較（±s）

表2 兩組干預(yù)前后血壓、睡眠質(zhì)量及PANSS得分比較（±s）

組別 例數(shù) 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）PSQI（分）PANSS（分）治療前 治療后研究組 45167．40±15．30136．74±20．452）95．73±15．6290．63±13．461） 9．92±2．52 5．13±2．721） 75．62±7．74 38．53±8．722）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 45168．65±16．69161．46±14．37 96．73±14．0395．65±12．71 9．62±2．67 9．04±2．53 72．62±7．72 67．35±5．52 P＞0．05 ＜0．01 ＞0．05 ＜0．01 ＞0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．01與組內(nèi)治療前比較，1）P＜0．05；2）P＜0．01。

2．2 兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁情況比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁得分比較（±s） 分

表3 兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁得分比較（±s） 分

SDS組別 例數(shù) SAS治療前 治療后研究組 45 55．43±14．72 36．37±9．341） 47．83±17．94 39．25±16．011）治療前 治療后對(duì)照組 45 52．62±16．62 53．74±11．63 52．62±15．39 52．64±16．83 P＞0．05 ＜0．01 ＞0．05 ＜0．01與組內(nèi)治療前比較，1）P＜0．05。

2．3 干預(yù)前后兩組病人生活質(zhì)量比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組干預(yù)前后NOSIE得分比較（±s）分

表4 兩組干預(yù)前后NOSIE得分比較（±s）分

總消極因子組別 例數(shù) 總積極因子治療前 治療后研究組 45 50．40±10．42 74．83±8．942） 56．73±15．72 34．63±11．151）治療前 治療后對(duì)照組 45 52．40±9．91 56．36±15．73 54．63±23．93 49．34±14．84 P＞0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．01與組內(nèi)治療前比較，1）P＜0．05；2）P＜0．01。

3 討論

精神分裂癥合并高血壓病人的病情惡化時(shí)，因?yàn)榫癫粎f(xié)調(diào)性興奮可以導(dǎo)致失眠、幻覺(jué)妄想等精神癥狀加重和血壓升高，而血壓升高時(shí)也會(huì)導(dǎo)致失眠、認(rèn)知障礙加重，可以引起精神癥狀波動(dòng)，存在焦慮、抑郁方面的問(wèn)題，而焦慮和抑郁病人常伴發(fā)失眠［12］。高血壓與腎上腺分泌有關(guān)，而切斷腎交感神經(jīng)可以降低焦慮和抑郁［13］，腎臟的去神經(jīng)化手術(shù)可以降低焦慮、抑郁、頑固性高血壓［14］，可以推測(cè)高血壓、抑郁、焦慮、失眠這幾個(gè)癥狀互相影響、關(guān)聯(lián)密切。另外，對(duì)精神分裂癥病人的護(hù)理干預(yù)中發(fā)現(xiàn)，患高血壓的精神分裂癥病人存在適應(yīng)不良的應(yīng)對(duì)方式。

本次研究組護(hù)理干預(yù)中采用了集體和個(gè)案指導(dǎo)的健康教育形式，向病人進(jìn)行高血壓的生活習(xí)慣指導(dǎo)和由其導(dǎo)致的心理和生理變化的輔導(dǎo)，以及認(rèn)知療法、音樂(lè)治療、感覺(jué)統(tǒng)合治療、開(kāi)心農(nóng)場(chǎng)活動(dòng)、工療場(chǎng)治療等護(hù)理干預(yù)措施，取得一定成效。在護(hù)理干預(yù)中，根據(jù)患有高血壓的精神分裂癥病人焦慮、緊張、不安、抑郁的情緒［15］。采取音樂(lè)治療來(lái)放松，或者找出病人的興趣、愛(ài)好和特長(zhǎng)，按照興趣選擇到農(nóng)場(chǎng)或者從事健身、繪畫(huà)、書(shū)法、舞蹈、打撲克、聽(tīng)音樂(lè)等訓(xùn)練，使病人樂(lè)觀，改善病人的壓抑情緒、病恥感。將病人組織起來(lái)通過(guò)喝茶、聽(tīng)座談來(lái)討論血壓下降的成功的個(gè)案，與自身的反饋結(jié)果對(duì)照分析，使病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，積極配合治療。另外，安排病人到康復(fù)農(nóng)場(chǎng)適度勞動(dòng)，以控制體重，改善睡眠質(zhì)量，鼓勵(lì)其對(duì)生活的向往，學(xué)習(xí)新的適應(yīng)方法，建立良好的應(yīng)對(duì)方式。利用健康教育的最佳時(shí)機(jī)，采取集體和個(gè)案指導(dǎo)的健康教育形式，向病人進(jìn)行高血壓的衛(wèi)生指導(dǎo)和高血壓的心理和生理變化的輔導(dǎo)，指導(dǎo)病人如何克服高血壓引起的失眠和認(rèn)知功能下降以及身體的不適感，向病人傳授精神科知識(shí)，改善對(duì)幻覺(jué)、妄想的認(rèn)知，改變自身的態(tài)度，重建價(jià)值觀，改變行為模式，達(dá)到不發(fā)脾氣、不發(fā)怒的目的，維持血壓。經(jīng)過(guò)干預(yù)，有的病人對(duì)未來(lái)有了打算，怕出院后不能適應(yīng)社會(huì)，沒(méi)有生活技能，因此，積極參加康復(fù)農(nóng)場(chǎng)種植花卉蔬果、飼養(yǎng)禽畜，到工療場(chǎng)培養(yǎng)技能，到日間中心學(xué)習(xí)社交、溝通，安排日常活動(dòng)。經(jīng)過(guò)3個(gè)月的護(hù)理干預(yù)，病人的失眠癥狀得到改善，生活質(zhì)量得以提高。且護(hù)理干預(yù)后減少了病人的睡眠障礙，使其睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，病人切實(shí)感到睡眠質(zhì)量提高，良好的睡眠使高血壓得以維持穩(wěn)定或下降，說(shuō)明針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)對(duì)改善失眠切實(shí)有效，操作簡(jiǎn)單，效果明顯，還沒(méi)有副反應(yīng)，適合廣泛使用。

綜上所述，在患有精神分裂癥的高血壓病人中，高血壓、失眠、精神癥狀波動(dòng)三方面密切聯(lián)系，互為因果。在新的生物－心理－社會(huì)醫(yī)療模式下，作為護(hù)理人員，在護(hù)理活動(dòng)中，不但要重視對(duì)軀體癥狀的護(hù)理，還要從日常生活習(xí)慣、心理問(wèn)題、精神障礙、社會(huì)支持的角度進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，耐心感受病人病態(tài)的思維，感受病人的壓抑和內(nèi)心的痛苦，從改變生活習(xí)慣、改變心理行為反射入手緩解精神分裂癥并高血壓病人的癥狀，促進(jìn)病人康復(fù)。

［1］ Laura Palagini，Rosa Maria Bruno，Angelo Gemignani，et al．Sleep loss and hypertension：A systematic review［J］．Current Pharmaceutical Design，2013，19（13）：2409－2419．

［2］ Goldstein Andrea N，Greer Stephanie M，Saletin Jared M，et al．Tired and apprehensive：Anxiety amplifies the impact of sleep loss on aversive brain anticipation［J］．The Journal of Neuroscience：The Official Journal of the Society for Neuroscience，2013，33（26）：10607－10615．

［3］ Tucci Valter，Lassi Glenda，Kas Martien J．Current understanding of the interplay between Catechol－OMethyl transferase genetic variants，sleep，brain development and cognitive performance in schizophrenia［J］．CNS ＆ Neurological Disorders －Drug Targets，2012，11（3）：292－298．

［4］ 施旭東．68例住院精神病人傷醫(yī)行為的原因分析［J］．湖北理工學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，30（1）：56－58．

［5］ 何昭霞．社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)老年高血壓病患者降壓效果的影響［J］．中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（27）：61－62．

［6］ 何彩霞，張獻(xiàn)強(qiáng)，勞慧珊，等．社會(huì)支持系統(tǒng)在流浪乞討精神病患者康復(fù)中的應(yīng)用［J］．中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2013，25（5）：96－98．

［7］ 朱敏，趙巧紅，李秀雄，等．放松訓(xùn)練對(duì)原發(fā)性高血壓患者焦慮情緒的影響［J］．中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（16）：37－38；54．

［8］ Sarina J，Grosswal D，F(xiàn)red Travis．ADHD and stress：The role of meditation to reduce stress，and improve brain function and behavior regulation［EB／OL］．［2012－02－15］．http：／／www．intechopen．com／books／current－directions－in－adhd－and－its－treatment／adhdand－stress－the－role－of－meditation－to－reduce－stress－and－improvebrain－function－and－behavior－regu．

［9］ 劉敏科，劉立．慢性頑固性失眠合并高血壓臨床特點(diǎn)分析［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（6）：96－98．

［10］ 李清，梁麗花，李麗，等．住院高血壓伴失眠患者實(shí)施認(rèn)知行為療法干預(yù)的效果探討［J］．當(dāng)代護(hù)士，2013（11）：39－40．

［11］ 陳鈺．五款小食物助高血壓患者改善失眠［J］．人人健康，2013，16（16）：56．

［12］ Min－h(huán)wan Lee，Sang－Ahm Lee，Gha－h(huán)yun Lee．Gender differences in the effect of comorbid insomnia symptom on depression，anxiety，fatigue，and daytime sleepiness in patients with obstructive sleep apnea［J］．Sleep and Breathing，2014，18（1）：111－117．

［13］ Fischer D，Mahfoud F，Lenski M．Anxiety，depression，quality of life and stress in patients with resistant hypertension before and after renal sympathetic denervation［J］．European Heart Journal，2012，33：182－183．

［14］ Lenski Denise，Kindermann Ingrid，Lenski Matthias．Anxiety，depression，quality of life and stress in patients with resistant hypertension before and after catheter－based renal sympathetic denervation［J］．Euro Intervention：Journal of Euro PCR in Collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology，2013，9（6）：700－708．

［15］ 周平，賈福軍，劉聯(lián)琦，等．富馬酸奎硫平與氟哌啶醇對(duì)精神分裂癥抑郁癥狀影響的對(duì)照研究［J］．臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2012，22（4）：220－223．