蔡小紅，顧淑勤

健康評(píng)估是高職護(hù)理專業(yè)的核心課程，高質(zhì)量的《健康評(píng)估》教材對(duì)護(hù)士培養(yǎng)十分重要。我國高職《健康評(píng)估》教材版本眾多，但其內(nèi)容大同小異。美國《健康評(píng)估》教材如Lippincott護(hù)理叢書《Health Assesment》［1］與我國同類教材明顯不同。比較中美高職《健康評(píng)估》教材的內(nèi)容和特色，對(duì)我國護(hù)理教材建設(shè)具有借鑒意義。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 選取國內(nèi)不同出版社的5本高職高專護(hù)理專業(yè)《健康評(píng)估》教材，包括：劉成玉［2］主編的《健康評(píng)估》第2版（2010年人民衛(wèi)生出版社出版，衛(wèi)生部規(guī)劃教材，供高職高專護(hù)理專業(yè)用）；馬秀芬［3］主編的《健康評(píng)估》（2010年人民衛(wèi)生出版社出版，衛(wèi)生部規(guī)劃教材，供涉外護(hù)理專業(yè)用）；蔡小紅等［4］主編《健康評(píng)估》（2011年江蘇教育出版社出版，全國高職高專護(hù)理專業(yè)教材）；陳寬林［5］主編《健康評(píng)估》教材（2010年化學(xué)工業(yè)出版社出版，高職高?！笆晃濉币?guī)劃教材）；朱建宏［6］主編《健康評(píng)估》（2005年高等教育出版社出版，教育部職成教司推薦教材，供五年制高職護(hù)理專業(yè)用）。選取美國教材2本：Lippincott Wiliams ＆Wilkins出版的《Health Assessment Made Incredibly Visual！》，2nd edition［1］；F．A．Davis Company出版的《Nursing Health Assessment》，2nd edition［7］。

1．2 研究方法 對(duì)教材內(nèi)容框架、編排次序、繁簡處理、體例格式、圖表、印刷質(zhì)量等進(jìn)行比較與分析。

2 結(jié)果

2．1 內(nèi)容框架差異較大 我國5本高職護(hù)理專業(yè)《健康評(píng)估》教材主要章節(jié)包括：問診、健康資料、健康史，體格檢查／身體評(píng)估，常見癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查，心電圖檢查，影像學(xué)檢查，心理評(píng)估，社會(huì)評(píng)估，護(hù)理診斷，護(hù)理病歷書寫／護(hù)理記錄等，詳見表1。美國健康評(píng)估教材主要內(nèi)容包括問診、健康史、身體評(píng)估、護(hù)理病歷書寫／護(hù)理記錄。常見癥狀評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖檢查、影像學(xué)檢查、心理評(píng)估、社會(huì)評(píng)估、功能性健康型態(tài)評(píng)估只見于國內(nèi)教材，國外教材無此內(nèi)容或很少，這與張立力等［8］的研究類似。

表1 我國高職健康評(píng)估教材與美國健康評(píng)估教材主要章節(jié)比較

2．2 內(nèi)容編排次序不同 國內(nèi)教材一般將問診和健康史放在前面，身體評(píng)估或體格檢查隨后，主要介紹一般狀態(tài)、皮膚與淺表淋巴結(jié)、頭面頸部、肺、心和血管、腹部、肛門直腸外生殖器、脊柱與四肢、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，一般不介紹陰道窺鏡的使用及內(nèi)生殖器檢查方法，也沒有妊娠評(píng)估的內(nèi)容。而美國Lippincott W．＆W．編《Health Assessment Made Incredibly Visual！》章節(jié)次序?yàn)椋夯驹瓌t、皮膚毛發(fā)和指甲、眼和耳、鼻口喉和頸、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、乳房與腋窩、胃腸系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、妊娠，除第一章基本原則（內(nèi)容為健康史、身體評(píng)估、評(píng)估記錄）外，其余均為身體評(píng)估內(nèi)容。

2．3 內(nèi)容繁簡處理不同 中美教材中類似內(nèi)容的繁簡處理明顯不同，見表2。國內(nèi)教材概念性內(nèi)容多，理論性、系統(tǒng)性較強(qiáng)，操作性內(nèi)容較少；美國教材內(nèi)容精煉，突出身體評(píng)估中實(shí)用性、操作性內(nèi)容，理論或概念性內(nèi)容很少。例如：①健康資料類型和健康史：劉成玉［2］主編教材中，在第2章先介紹什么是健康資料、分類，什么是主觀資料、客觀資料、目前資料、既往資料、主要來源和次要來源。然后介紹健康史的內(nèi)容，分一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、用藥史、成長發(fā)展史、家族健康史、系統(tǒng)回顧（身體、心理、社會(huì)系統(tǒng)回顧，功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧），占5頁。健康史的評(píng)估表放到第10章護(hù)理病歷中，是一種隔裂式的編排方法。同樣的內(nèi)容，在Lippincott W．＆W．出版的教材中，僅描述為“所有的評(píng)估都涉及收集兩種資料：客觀資料和主觀資料。健康史收集的是病人的主觀資料”。然后以簡單的兩列文字顯示出客觀和主觀資料的3個(gè)不同特點(diǎn)。客觀資料下列出：能被觀察到的；能被證實(shí)的；包括評(píng)估發(fā)現(xiàn)如上肢疼痛病人的手臂出現(xiàn)紅腫。主觀資料下列出：由病人提供的資料或者是病人的主觀感受；只能由病人證明；包括某些陳述，如“我感到頭痛”等。通過這兩句話，護(hù)生可以明白兩類資源的區(qū)別，但學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)較中國教材輕許多。在介紹健康史內(nèi)容時(shí)，Lippincott W．＆W．出版的教材中直接以一張空白的健康史表格出現(xiàn)，包括生平資料、主訴、目前用藥、醫(yī)療史（變態(tài)反應(yīng)、兒童期病史、既往住院史、健康問題）、近親的姓名和電話號(hào)碼、生育史、社會(huì)心理史、安全感、社會(huì)交往史、宗教信仰和文化習(xí)俗、日常生活活動(dòng)、健康維護(hù)史、家族病史，僅2頁。②癥狀評(píng)估：我國教材常分別編寫每個(gè)癥狀，包括概念、病因與發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)、相關(guān)護(hù)理診斷，篇幅甚多，但是，仍然沒有編寫出癥狀出現(xiàn)時(shí)護(hù)士該如何處置。Lippincott W．＆W．出版的材料中，癥狀評(píng)估以“評(píng)估一個(gè)癥狀”的流程圖形式出現(xiàn)，先提出問題，如病人感到胃部很脹，護(hù)士應(yīng)詢問病人以明確那個(gè)使他不安的癥狀，建立第一印象，是否使你警覺到有別的緊急情況？例如他是否說出現(xiàn)胃脹是突發(fā)的？他是否提到伴有其他癥狀如出汗和頭暈?zāi)垦＃ㄌ崾狙萘窟^低）？如果“是”，則采集一份簡要病史，實(shí)施有重點(diǎn)的體檢以快速確定情況的嚴(yán)重性，評(píng)估檢查結(jié)果。出現(xiàn)了緊急的癥狀和體征了嗎？如腹壁緊張和腸鳴音異常？如果“是”，采取恰當(dāng)措施以穩(wěn)定病人情緒，并立即通知醫(yī)生；如果“否”，回顧病史和檢查結(jié)果，注意那些可能導(dǎo)致腹脹的原因，如腫瘤、膀胱膨脹、肝硬化、心力衰竭和胃擴(kuò)張，制訂護(hù)理計(jì)劃，安置病人舒適體位，按醫(yī)囑給予止痛劑，并為病人接受一些診斷性檢查做好準(zhǔn)備。雖然僅1頁，護(hù)生通過流程圖可以了解面對(duì)癥狀時(shí)應(yīng)如何具體評(píng)估和處置。

表2 中美健康評(píng)估類教材相似內(nèi)容所占頁數(shù)頁

2．4 體例格式不同 我國教材中身體評(píng)估內(nèi)容一般按體檢順序逐一介紹，主要介紹檢查方法、陽性體征和臨床意義，理論多、插圖少。美國教材在身體評(píng)估章節(jié)開始時(shí)先出現(xiàn)解剖圖，幫助讀者復(fù)習(xí)解剖知識(shí)，后出現(xiàn)評(píng)估內(nèi)容和方法，并用較多篇幅介紹病變表現(xiàn)和特征，理論少、插圖多。例如，劉成玉編教材“皮膚檢查”中，包括顏色、濕度、彈性、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣與肝掌、水腫、皮下結(jié)節(jié)、毛發(fā)，3頁多，內(nèi)容為概念、機(jī)制和臨床意義的理論描述。Lippincott W．＆ W．出版的教材則先以圖文相配的形式簡要介紹皮膚、毛發(fā)、指（趾）甲的解剖，然后介紹評(píng)估內(nèi)容和方法，皮膚評(píng)估以表格形式介紹深膚色人群皮膚顏色變化的評(píng)估，如發(fā)紺、水腫、紅腫、黃疸、花白、出血點(diǎn)、皮疹，皮膚彈性中以小貼士介紹了嬰兒皮膚彈性的評(píng)估方法，皮膚異常中介紹了大量皮膚病變內(nèi)容，如病變形狀、分布、結(jié)構(gòu)、病變類型及記錄方法，良性和癌性病變區(qū)別方法，如銀屑病、接觸性皮炎、蕁麻疹、帶狀皰疹、疥瘡、體癬、壓瘡，毛發(fā)異常，指（趾）甲異常，共13頁。F．A．Davis Company出版的教材中，對(duì)“頭面頸評(píng)估”部分先介紹解剖、生理知識(shí)，包括新生兒和兒童、孕婦、成人頭面頸特點(diǎn)，后引入案例研究，介紹某病人的健康史，突出介紹現(xiàn)病史、既往史、用藥對(duì)頭面部癥狀的影響、家庭史、系統(tǒng)回顧（危險(xiǎn)因素的影響），案例研究結(jié)果、評(píng)價(jià)，再詳細(xì)介紹頭面頸檢查的方法、大量檢查手法和陽性體征插圖、護(hù)理診斷，更貼近護(hù)理臨床。

2．5 敘述方法差異較大 我國教材中，對(duì)體檢操作描述簡單、模糊，不易理解和掌握。Lippincott W．＆ W．出版的教材對(duì)體檢操作內(nèi)容描述詳細(xì)、規(guī)范。如頸靜脈充盈的判斷，關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)估，關(guān)節(jié)畸形，女性生殖系統(tǒng)檢查方法，陰道窺器及插入方法，觸診前列腺、腹股溝斜疝，胎先露、胎位的介紹，監(jiān)聽胎心音的位置，監(jiān)聽儀、記錄紙、如何操作等介紹均細(xì)致入微，護(hù)生學(xué)習(xí)后能很容易地學(xué)會(huì)并正確進(jìn)行操作。

2．6 圖表的數(shù)量和質(zhì)量不同 我國教材中的插圖少，多為黑白示意圖，無法展示與色彩有關(guān)的病理表現(xiàn)如發(fā)紺、皮疹等體征，表格少。例如在劉成玉編教材中“皮膚檢查”僅1幅插圖。而Lippincott W．＆ W．出版的教材中則有42幅插圖，不僅圖數(shù)量多且為彩色照片或示意圖，圖片真實(shí)，病變信息量豐富。對(duì)正常和異常呼吸音、呼吸困難分級(jí)、異常脈搏、異常心音、心雜音、異常腹部聽診音等內(nèi)容，多以歸納對(duì)比的表格展示，有助于學(xué)習(xí)和記憶。其他教材［7］也有大量彩色圖片。

2．7 印刷質(zhì)量有差異 國內(nèi)教材紙張薄，多為黑白雙色，較為單調(diào)。美國教材紙張厚，彩色印刷，視覺效果好。

3 討論

中美健康評(píng)估類教材內(nèi)容框架有較大差異。美國教材內(nèi)容集中在“健康史采集、身體評(píng)估、護(hù)理病史／護(hù)理記錄”，部分教材有“特殊人群評(píng)估”。我國教材內(nèi)容涉及面較廣，一般都包含與診斷學(xué)教材類似的“實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖檢查、影像學(xué)檢查”及具有護(hù)理特色的“功能性健康型態(tài)評(píng)估、心理評(píng)估、社會(huì)評(píng)估”。張立力等［8］研究認(rèn)為，臨床上專科層次的護(hù)士更關(guān)注身體評(píng)估、常見癥狀評(píng)估等內(nèi)容，而本科、研究生層次的護(hù)士關(guān)注心理社會(huì)評(píng)估。本次研究可見，美國的健康評(píng)估類教材也是突出介紹身體評(píng)估。

中美健康評(píng)估類教材在內(nèi)容順序、繁簡處理、體例格式、敘述方法上各有特色?？傮w而言，中國教材重視理論性和系統(tǒng)性，美國教材強(qiáng)調(diào)實(shí)用性、操作性。美國教材注重前后期知識(shí)的過渡，圖表數(shù)量多、質(zhì)量高，圖片真實(shí)、美觀，能較好地展示病變表現(xiàn)，印刷質(zhì)量較好。中美高職健康評(píng)估類教材在內(nèi)容和特色上的差異值得我們研究、學(xué)習(xí)和借鑒。

［1］ Lippincott Wiliams ＆ Wilkins．Health assessment made incredibly visual?。跰］．2nd ed．Philadelphia：Lippincott Wiliams ＆ Wilkins，2011：1．

［2］ 劉成玉．健康評(píng)估［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1－367．

［3］ 馬秀芬．健康評(píng)估［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1－246．

［4］ 蔡小紅，聞彩芬．健康評(píng)估［M］．南京：江蘇教育出版社，2011：1－356．

［5］ 陳寬林．健康評(píng)估［M］．北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2010：1－308．

［6］ 朱建宏．健康評(píng)估［M］．北京：高等教育出版社，2005：1－343．

［7］ Patricia M．Dillon．Nursing health assessment：A critical thinking，case studies approach［M］．2nd ed．Philadelphia：F．A．Davis Company，2007：1－960．

［8］ 張立力，張立靜，顏斐斐．中美護(hù)理教育《健康評(píng)估》教材內(nèi)容的比較分析［J］．中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2009，29（3）：154－156．