龔曉霞，吉建偉，黃云娟，許正紅，朱亭立，朱 萍，郭曉鑫

隨著我國醫(yī)院護(hù)理管理模式從“平臺式”向“能級體系”模式的轉(zhuǎn)換，護(hù)士培訓(xùn)、晉級的重點正轉(zhuǎn)向以能力為基礎(chǔ)的分層次管理［1］。我院自2011年11月起實施了護(hù)士“三定管理”，即護(hù)士“定員管理、定向培養(yǎng)、定能分級”，其中的核心——定能分級是基于Benner理論并借鑒我國臺灣的護(hù)士分級［2］，設(shè)計了符合我院特色的護(hù)士能級進(jìn)階模式。現(xiàn)對我院設(shè)計、實施護(hù)士能級進(jìn)階模式兩年多的工作進(jìn)行總結(jié)和思考，以期為各級醫(yī)院深化護(hù)士能級管理提供借鑒和參考。

1 能級進(jìn)階模式

1982年Benner［3］提出了臨床護(hù)士“從新手到專家”5 級模式，即見習(xí)護(hù)士（novice）、初級護(hù)士（advanced beginner）、合格護(hù)士（competent）、熟練護(hù)士（proficient）和護(hù)理專家（expert）。此后各國多以該模式為基礎(chǔ)，對護(hù)士進(jìn)行分級和分工。能級進(jìn)階模式［4］摒棄了以往按照年資、職稱、學(xué)歷來評價和使用護(hù)士的管理模式，是一種系統(tǒng)性專業(yè)能力培養(yǎng)與評價制度，通過核心能力來評價和使用護(hù)士，它是管理者按照護(hù)士的不同能級進(jìn)行定崗、定責(zé)、定級、定薪的護(hù)理管理模式。國內(nèi)外的大量研究表明，能級進(jìn)階模式不僅能提升整體的護(hù)理質(zhì)量，還可以鼓勵護(hù)理人員的不斷晉級，增加護(hù)理人員自身滿意度，減少了護(hù)理人員流動［4－8］。

2 以定能分級為主導(dǎo)的“三定管理”模型的構(gòu)建

根據(jù)Benner的 “從新手到專家”5級模式，在資料調(diào)研和前期研究的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)分析目標(biāo)要素，結(jié)合我國護(hù)理專業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀，廣泛征求專家意見，擬定護(hù)理人員“三定管理”模型草案；組織預(yù)調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行修正，形成較為合理的護(hù)理人員“三定管理”模型草案。專家咨詢問卷采用掛號郵寄和電子郵件兩種方式，給出一致的解釋，同時發(fā)放，及時回收。本課題使用具有良好信度及效度的問卷，選擇具有良好的代表性的專家30名，專家來自全國各地，涉及護(hù)理教育、臨床護(hù)理、護(hù)理管理、醫(yī)療專業(yè)領(lǐng)域，對本課題研究的內(nèi)容熟悉。

對回收的咨詢問卷進(jìn)行嚴(yán)格的核查、整理，剔除無效問卷或無效內(nèi)容，用SPSS 16．0建立數(shù)據(jù)庫，雙人雙機(jī)錄入資料。分析數(shù)據(jù)前利用統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行描述，檢查各項指標(biāo)。運(yùn)用層次分析法（AHP）進(jìn)行權(quán)重計算時，用軟件Yaahp 0．4．1進(jìn)行雙人多次計算，以避免失誤。采用Delphi法對草案中的各級指標(biāo)予以進(jìn)一步篩選，并對咨詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，確定各級指標(biāo)的分級內(nèi)涵和權(quán)重系數(shù)，形成較為成熟的護(hù)理人員“三定管理”模型。

按照護(hù)士臨床工作的實際工作能力進(jìn)行分級，實際工作能力包括護(hù)士的基本護(hù)理能力、重癥病人護(hù)理能力、整體性護(hù)理實施能力和教學(xué)能力、承擔(dān)?？谱o(hù)理和科學(xué)研究能力進(jìn)行護(hù)士分級。臨床護(hù)士共分5級：N1級為規(guī)范化培訓(xùn)階段護(hù)士，N2級為準(zhǔn)?？婆嘤?xùn)階段的護(hù)士，N3級為院級專科階段的護(hù)士，N4級為高級專科護(hù)士，N5級為護(hù)理學(xué)科帶頭人。每一層級都有與之相匹配的護(hù)士能級說明書，詳細(xì)要求了其對應(yīng)的基本資料、任職資格（見表1）、職責(zé)與工作任務(wù)描述（見表2）、績效評價。成本和財務(wù)的合理運(yùn)算，有利于能級進(jìn)階的開展［6］。我院根據(jù)開展“三定管理”前3年不同職稱護(hù)理人員之間的績效差額基礎(chǔ)上進(jìn)行成本核算，按照護(hù)理人員能力級別，按月兌現(xiàn)護(hù)理績效，取消原職稱系數(shù)。N1級第1年不享受績效，第2年享受0．5；N2級享受1．0，N3級在享受N2級基礎(chǔ)上加300元；N4級在享受N2級基礎(chǔ)上加800元；N5級在享受N2級基礎(chǔ)上加1500元。護(hù)理人員根據(jù)定向培養(yǎng)的模式進(jìn)行專業(yè)理論、專業(yè)技能、人文素養(yǎng)方面等分能級的各方面培訓(xùn)；按照護(hù)理人員每年的晉級申請，每年護(hù)理部成立考核組織，進(jìn)行理論測試和操作考核，同時進(jìn)行同行及病人評價。

表1 臨床各能級護(hù)士的任職資格

表2 臨床各能級護(hù)士的工作職責(zé)

3 效果

3．1 全院能級分配逐步趨于合理（見表3）

表3 近3年護(hù)士各能級分配比例 %

3．2 護(hù)士能級進(jìn)階的準(zhǔn)出率（見表4、表5）

表4 近3年N1級護(hù)士準(zhǔn)出率

表5 近3年N2級護(hù)士準(zhǔn)出率

3．3 多維度的護(hù)理滿意度（見表6）

表6 近3年對護(hù)理的滿意度 %

4 討論

在實施能級進(jìn)階的過程中，如何讓全院護(hù)理人員接受和認(rèn)可是能級進(jìn)階是否可以順利實施的第一步。我院在實施“三定管理”過程中，在搭好能級框架的第1年實施的是只考核需要晉級的，其余人員按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入相應(yīng)能級。第2年開始，進(jìn)行能級內(nèi)的相關(guān)培訓(xùn)，并嚴(yán)抓各能級的崗位說明書，符合崗位說明書的繼續(xù)保持原能級，不符合的退一等級聘用，因此，第2年起N5級的變動較大，且形成了N1級到N5級相對穩(wěn)定的金字塔系統(tǒng)。

4．1 “三定管理”的特色 國內(nèi)的能級進(jìn)階模式大多基于我國臺灣的模式，仍將職稱作為進(jìn)階的基本條件［9］；而“三定管理”則以能力為主導(dǎo)，加大廣大護(hù)理同仁增強(qiáng)自身學(xué)習(xí)的積極性。分級的標(biāo)準(zhǔn)更加細(xì)致，具有一定的量化標(biāo)準(zhǔn)。如加強(qiáng)對中夜班的要求，在護(hù)理專家的N5級設(shè)置中對專科領(lǐng)域具有一定的影響力作了詳細(xì)的解釋。以抓準(zhǔn)出為主線的能級考核與培養(yǎng)，能級的準(zhǔn)出率有嚴(yán)格控制。準(zhǔn)出率的控制讓晉級從到了年限人人可以晉級變?yōu)橹挥心芰_(dá)到要求再晉級，使得護(hù)理人員為了更快更好地進(jìn)入下一能級而努力參加培訓(xùn)，實現(xiàn)自我提升。實行了淘汰制，從進(jìn)階后躺在原地，變成為了不降階，保持最佳狀態(tài)而不斷學(xué)習(xí)進(jìn)取。隨著今天的醫(yī)療保健護(hù)士短缺和金融動蕩的挑戰(zhàn)，如何避免高年資護(hù)師的流失，鼓勵他們服務(wù)在病人床邊，是管理者不斷發(fā)展能級進(jìn)階模式的主要任務(wù)［4，5］，在“三定管理”的方案中，對于高年資護(hù)理人員上中夜班給予了績效的體現(xiàn)，并且在能級晉升的設(shè)計中，如在門診或辦公班等不在病人床邊工作的高年資護(hù)理人員將停留在N2級，沒有晉級的機(jī)會，這鼓勵了高年資護(hù)理人員繼續(xù)留在臨床一線的信心。

4．2 能級進(jìn)階的發(fā)展以分能級培訓(xùn)為基石 國外研究顯示，面授的培訓(xùn)方式限制了護(hù)理人員參加系統(tǒng)培訓(xùn)，參加學(xué)院培訓(xùn)的出勤率較低；而電腦系統(tǒng)培訓(xùn)機(jī)制的學(xué)習(xí)效果及參加培訓(xùn)學(xué)員的滿意度較低［10］。如何利用好現(xiàn)有的電子培訓(xùn)系統(tǒng)和培訓(xùn)講師的授課成為需要進(jìn)一步研究和討論的話題。我院對N2級護(hù)士的準(zhǔn)出有明確的規(guī)定，不超過75%，但是對N1的準(zhǔn)出相對寬松，但從表4、表5中看出兩者的準(zhǔn)出率并無明顯區(qū)別。因此作為管理者一方面需加強(qiáng)培訓(xùn)，為年輕護(hù)士提供更好的培訓(xùn)環(huán)境；另一方面，如何做好績效管理，調(diào)動護(hù)理人員的積極性，體現(xiàn)護(hù)理人員職業(yè)價值［11］，值得護(hù)理管理者進(jìn)一步思索。我院有較好的信息發(fā)展平臺，隨著國內(nèi)護(hù)理績效考核信息系統(tǒng)的研發(fā)與應(yīng)用［12］，將做好進(jìn)一步的結(jié)合。

4．3 能級進(jìn)階模式是否能良好運(yùn)作取決于護(hù)理人員對此的認(rèn)可和接受程度 國外研究者對如何激發(fā)護(hù)理人員的認(rèn)可度進(jìn)行了研究，Riley等［13］通過修改后的Strzelecki臨床階梯評估問卷采用描述性研究結(jié)果顯示，護(hù)士對能級進(jìn)階的接受度和滿意度取決于護(hù)理人員對整個能級的認(rèn)識，包括同事的能級、個人滿意度、專業(yè)發(fā)展、財政激勵和行政管理的認(rèn)可等。一項挪威的研究顯示，內(nèi)部動機(jī)因素是護(hù)理人員加入臨床能級進(jìn)階的最重要原因［14］。Pierson等［8，15］都通過20多年的臨床護(hù)理人員能級進(jìn)階模式經(jīng)驗認(rèn)為護(hù)士主導(dǎo)的共同治理結(jié)構(gòu)，促進(jìn)了護(hù)理人員的自我管理和滿意度，促進(jìn)了專業(yè)發(fā)展。我院在實施“三定管理”后，病人對護(hù)士滿意度、醫(yī)生對護(hù)士滿意度、護(hù)士對自身滿意度都有提升。但目前國內(nèi)對如何促進(jìn)護(hù)理人員參與能級進(jìn)階模式的研究并不多，有待進(jìn)一步探討。

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