龔曉霞，吉建偉，黃云娟，許正紅，朱亭立，朱 萍，郭曉鑫

隨著我國醫(yī)院護理管理模式從“平臺式”向“能級體系”模式的轉(zhuǎn)換，護士培訓(xùn)、晉級的重點正轉(zhuǎn)向以能力為基礎(chǔ)的分層次管理［1］。我院自2011年11月起實施了護士“三定管理”，即護士“定員管理、定向培養(yǎng)、定能分級”，其中的核心——定能分級是基于Benner理論并借鑒我國臺灣的護士分級［2］，設(shè)計了符合我院特色的護士能級進階模式?，F(xiàn)對我院設(shè)計、實施護士能級進階模式兩年多的工作進行總結(jié)和思考，以期為各級醫(yī)院深化護士能級管理提供借鑒和參考。

1 能級進階模式

1982年Benner［3］提出了臨床護士“從新手到專家”5 級模式，即見習(xí)護士（novice）、初級護士（advanced beginner）、合格護士（competent）、熟練護士（proficient）和護理專家（expert）。此后各國多以該模式為基礎(chǔ)，對護士進行分級和分工。能級進階模式［4］摒棄了以往按照年資、職稱、學(xué)歷來評價和使用護士的管理模式，是一種系統(tǒng)性專業(yè)能力培養(yǎng)與評價制度，通過核心能力來評價和使用護士，它是管理者按照護士的不同能級進行定崗、定責(zé)、定級、定薪的護理管理模式。國內(nèi)外的大量研究表明，能級進階模式不僅能提升整體的護理質(zhì)量，還可以鼓勵護理人員的不斷晉級，增加護理人員自身滿意度，減少了護理人員流動［4－8］。

2 以定能分級為主導(dǎo)的“三定管理”模型的構(gòu)建

根據(jù)Benner的 “從新手到專家”5級模式，在資料調(diào)研和前期研究的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)分析目標(biāo)要素，結(jié)合我國護理專業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀，廣泛征求專家意見，擬定護理人員“三定管理”模型草案；組織預(yù)調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果進行修正，形成較為合理的護理人員“三定管理”模型草案。專家咨詢問卷采用掛號郵寄和電子郵件兩種方式，給出一致的解釋，同時發(fā)放，及時回收。本課題使用具有良好信度及效度的問卷，選擇具有良好的代表性的專家30名，專家來自全國各地，涉及護理教育、臨床護理、護理管理、醫(yī)療專業(yè)領(lǐng)域，對本課題研究的內(nèi)容熟悉。

對回收的咨詢問卷進行嚴格的核查、整理，剔除無效問卷或無效內(nèi)容，用SPSS 16．0建立數(shù)據(jù)庫，雙人雙機錄入資料。分析數(shù)據(jù)前利用統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行描述，檢查各項指標(biāo)。運用層次分析法（AHP）進行權(quán)重計算時，用軟件Yaahp 0．4．1進行雙人多次計算，以避免失誤。采用Delphi法對草案中的各級指標(biāo)予以進一步篩選，并對咨詢結(jié)果進行統(tǒng)計分析，確定各級指標(biāo)的分級內(nèi)涵和權(quán)重系數(shù)，形成較為成熟的護理人員“三定管理”模型。

按照護士臨床工作的實際工作能力進行分級，實際工作能力包括護士的基本護理能力、重癥病人護理能力、整體性護理實施能力和教學(xué)能力、承擔(dān)?？谱o理和科學(xué)研究能力進行護士分級。臨床護士共分5級：N1級為規(guī)范化培訓(xùn)階段護士，N2級為準?？婆嘤?xùn)階段的護士，N3級為院級專科階段的護士，N4級為高級?？谱o士，N5級為護理學(xué)科帶頭人。每一層級都有與之相匹配的護士能級說明書，詳細要求了其對應(yīng)的基本資料、任職資格（見表1）、職責(zé)與工作任務(wù)描述（見表2）、績效評價。成本和財務(wù)的合理運算，有利于能級進階的開展［6］。我院根據(jù)開展“三定管理”前3年不同職稱護理人員之間的績效差額基礎(chǔ)上進行成本核算，按照護理人員能力級別，按月兌現(xiàn)護理績效，取消原職稱系數(shù)。N1級第1年不享受績效，第2年享受0．5；N2級享受1．0，N3級在享受N2級基礎(chǔ)上加300元；N4級在享受N2級基礎(chǔ)上加800元；N5級在享受N2級基礎(chǔ)上加1500元。護理人員根據(jù)定向培養(yǎng)的模式進行專業(yè)理論、專業(yè)技能、人文素養(yǎng)方面等分能級的各方面培訓(xùn)；按照護理人員每年的晉級申請，每年護理部成立考核組織，進行理論測試和操作考核，同時進行同行及病人評價。

表1 臨床各能級護士的任職資格

表2 臨床各能級護士的工作職責(zé)

3 效果

3．1 全院能級分配逐步趨于合理（見表3）

表3 近3年護士各能級分配比例 %

3．2 護士能級進階的準出率（見表4、表5）

表4 近3年N1級護士準出率

表5 近3年N2級護士準出率

3．3 多維度的護理滿意度（見表6）

表6 近3年對護理的滿意度 %

4 討論

在實施能級進階的過程中，如何讓全院護理人員接受和認可是能級進階是否可以順利實施的第一步。我院在實施“三定管理”過程中，在搭好能級框架的第1年實施的是只考核需要晉級的，其余人員按標(biāo)準進入相應(yīng)能級。第2年開始，進行能級內(nèi)的相關(guān)培訓(xùn)，并嚴抓各能級的崗位說明書，符合崗位說明書的繼續(xù)保持原能級，不符合的退一等級聘用，因此，第2年起N5級的變動較大，且形成了N1級到N5級相對穩(wěn)定的金字塔系統(tǒng)。

4．1 “三定管理”的特色 國內(nèi)的能級進階模式大多基于我國臺灣的模式，仍將職稱作為進階的基本條件［9］；而“三定管理”則以能力為主導(dǎo)，加大廣大護理同仁增強自身學(xué)習(xí)的積極性。分級的標(biāo)準更加細致，具有一定的量化標(biāo)準。如加強對中夜班的要求，在護理專家的N5級設(shè)置中對專科領(lǐng)域具有一定的影響力作了詳細的解釋。以抓準出為主線的能級考核與培養(yǎng)，能級的準出率有嚴格控制。準出率的控制讓晉級從到了年限人人可以晉級變?yōu)橹挥心芰_到要求再晉級，使得護理人員為了更快更好地進入下一能級而努力參加培訓(xùn)，實現(xiàn)自我提升。實行了淘汰制，從進階后躺在原地，變成為了不降階，保持最佳狀態(tài)而不斷學(xué)習(xí)進取。隨著今天的醫(yī)療保健護士短缺和金融動蕩的挑戰(zhàn)，如何避免高年資護師的流失，鼓勵他們服務(wù)在病人床邊，是管理者不斷發(fā)展能級進階模式的主要任務(wù)［4，5］，在“三定管理”的方案中，對于高年資護理人員上中夜班給予了績效的體現(xiàn)，并且在能級晉升的設(shè)計中，如在門診或辦公班等不在病人床邊工作的高年資護理人員將停留在N2級，沒有晉級的機會，這鼓勵了高年資護理人員繼續(xù)留在臨床一線的信心。

4．2 能級進階的發(fā)展以分能級培訓(xùn)為基石 國外研究顯示，面授的培訓(xùn)方式限制了護理人員參加系統(tǒng)培訓(xùn)，參加學(xué)院培訓(xùn)的出勤率較低；而電腦系統(tǒng)培訓(xùn)機制的學(xué)習(xí)效果及參加培訓(xùn)學(xué)員的滿意度較低［10］。如何利用好現(xiàn)有的電子培訓(xùn)系統(tǒng)和培訓(xùn)講師的授課成為需要進一步研究和討論的話題。我院對N2級護士的準出有明確的規(guī)定，不超過75%，但是對N1的準出相對寬松，但從表4、表5中看出兩者的準出率并無明顯區(qū)別。因此作為管理者一方面需加強培訓(xùn)，為年輕護士提供更好的培訓(xùn)環(huán)境；另一方面，如何做好績效管理，調(diào)動護理人員的積極性，體現(xiàn)護理人員職業(yè)價值［11］，值得護理管理者進一步思索。我院有較好的信息發(fā)展平臺，隨著國內(nèi)護理績效考核信息系統(tǒng)的研發(fā)與應(yīng)用［12］，將做好進一步的結(jié)合。

4．3 能級進階模式是否能良好運作取決于護理人員對此的認可和接受程度 國外研究者對如何激發(fā)護理人員的認可度進行了研究，Riley等［13］通過修改后的Strzelecki臨床階梯評估問卷采用描述性研究結(jié)果顯示，護士對能級進階的接受度和滿意度取決于護理人員對整個能級的認識，包括同事的能級、個人滿意度、專業(yè)發(fā)展、財政激勵和行政管理的認可等。一項挪威的研究顯示，內(nèi)部動機因素是護理人員加入臨床能級進階的最重要原因［14］。Pierson等［8，15］都通過20多年的臨床護理人員能級進階模式經(jīng)驗認為護士主導(dǎo)的共同治理結(jié)構(gòu)，促進了護理人員的自我管理和滿意度，促進了專業(yè)發(fā)展。我院在實施“三定管理”后，病人對護士滿意度、醫(yī)生對護士滿意度、護士對自身滿意度都有提升。但目前國內(nèi)對如何促進護理人員參與能級進階模式的研究并不多，有待進一步探討。

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