胡清媛，孔祥靜，李亞蘭，李 健

臨床實習(xí)是護(hù)生成為護(hù)士的一個必需環(huán)節(jié)，也是護(hù)生將理論應(yīng)用于實踐的重要過程。研究顯示臨床出現(xiàn)的護(hù)理差錯有一半與實習(xí)護(hù)生有關(guān)聯(lián)［1］，因此有必要對護(hù)生出現(xiàn)的差錯原因進(jìn)行分析，差錯原因可能與護(hù)生的臨床溝通能力欠缺、操作不嫻熟或評判性思維能力不強有關(guān)［2，3］。臨床溝通行為與角色適應(yīng)有密切的聯(lián)系［4］，而角色適應(yīng)是生涯適應(yīng)力的一個重要因素。生涯適應(yīng)力是個體因生涯角色發(fā)生變化而與之保持平衡的能力［5］，它是個體獲得生涯成功的關(guān)鍵能力，也是當(dāng)代生涯咨詢輔導(dǎo)的一個重要目標(biāo)。本研究旨在了解本科實習(xí)護(hù)生生涯適應(yīng)力與臨床溝通行為的現(xiàn)狀與關(guān)系，為提高本科實習(xí)護(hù)生的臨床溝通能力提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1．1 研究對象 于2014年1月—3月便利選取南京市某5所三級甲等醫(yī)院首次實習(xí)的552名本科護(hù)生為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①四年制護(hù)理本科生；②滿足開展本科護(hù)理學(xué)專業(yè)教學(xué)3年及以上的醫(yī)學(xué)或綜合性院校的學(xué)生；③護(hù)生對問卷調(diào)查知情且同意。終止或剔除標(biāo)準(zhǔn)：①成人教育或高等教育自學(xué)考試的護(hù)理本科生；②“中專升本科”或“專科升本科”的護(hù)理本科生；③因特殊原因而不能參加者。參與調(diào)查的護(hù)生年齡18歲～23歲（21．96歲±0．87歲），其中男47人，女505人。共發(fā)放調(diào)查問卷601份，回收有效問卷552份，問卷回收有效率為91．85%。

1．2 研究方法

1．2．1 研究工具 ①采用里爾登等［6］編制的中文版生涯適應(yīng)力量表，此量表是在Erik等［7］編制的生涯適應(yīng)力量表基礎(chǔ)上經(jīng)中國化修訂而成。量表包括生涯關(guān)注、生涯控制、生涯好奇和生涯自信4個維度和24個條目，采用5分制計分，各條目按照“完全不符”（1分）到“完全符合”（5分）5級計分。得分越高顯示生涯適應(yīng)力越好。目前量表尚無常模，有學(xué)者認(rèn)為研究變量在常模尚未建立的情況下依據(jù)均分和標(biāo)準(zhǔn)差將測試人群分為低、中、高3種類型，評分≤平均分減標(biāo)準(zhǔn)差為較差狀態(tài)，評分≥平均分加標(biāo)準(zhǔn)差為較好狀態(tài)，其余為中等狀態(tài)［8，9］。量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0．832，重測信度為0．872。②采用國內(nèi)學(xué)者楊芳宇［10］編制的臨床溝通能力測評量表。量表包括共同參與、驗證感受、敏銳傾聽、確認(rèn)病人問題、傳遞有效信息、建立和諧關(guān)系6個維度和28個條目，采用4分制計分，各條目按照“從不使用”（1分）到“經(jīng)常使用”（4分）4級計分，各條目均分≥2．5分表明溝通能力滿意，得分越高顯示臨床溝通能力越好。量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0．853，重測信度為0．881。

1．2．2 調(diào)查方法 在5所三級甲等醫(yī)院護(hù)理部的協(xié)助下招募3名～5名本科護(hù)生，經(jīng)培訓(xùn)后負(fù)責(zé)量表的發(fā)放及回收。發(fā)放量表前向本科護(hù)生說明調(diào)查的目的和意義、填寫的方法和注意事項。填寫調(diào)查問卷的時間為護(hù)生實習(xí)的第6個月中下旬。

1．2．3 統(tǒng)計學(xué)方法 資料應(yīng)用SPSS 16．0輸入、檢查和分析。對計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗，描述統(tǒng)計應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）、相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，影響因素應(yīng)用多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2．1 本科實習(xí)護(hù)生生涯適應(yīng)力現(xiàn)狀 本科實習(xí)護(hù)生總均分為3．30分（標(biāo)準(zhǔn)差0．37分），依據(jù)評判標(biāo)準(zhǔn)，評分≤2．63分（平均分3分減標(biāo)準(zhǔn)差0．37分）為較差水平，評分≥3．37分（平均分3分加一個標(biāo)準(zhǔn)差0．37分）為較好水平，其余為中等水平。依此標(biāo)準(zhǔn)，生涯適應(yīng)力較好的護(hù)生427人（82．79%），中等及以下護(hù)生95人（17．21%），綜合判斷本科實習(xí)護(hù)生生涯適應(yīng)力處于中等偏上程度。各維度得分見表1。

表1 本科實習(xí)護(hù)生生涯適應(yīng)力得分情況（±s） 分

項目 均分 總分生涯好奇3．51±0．46 21．06±2．76生涯關(guān)注 3．37±0．41 20．22±2．46生涯自信 3．21±0．33 19．26±1．98生涯控制 3．09±0．29 18．54±1．74生涯適應(yīng)力3．30±0．37 79．08±8．65

2．2 本科實習(xí)護(hù)生臨床溝通行為現(xiàn)狀（見表2）

表2 本科實習(xí)護(hù)生臨床溝通行為得分情況（±s） 分

表2 本科實習(xí)護(hù)生臨床溝通行為得分情況（±s） 分

項目 均分 總分敏銳傾聽3．31±0．45 16．55±2．25確認(rèn)病人問題 2．91±0．38 14．55±1．90建立和諧關(guān)系 2．69±0．35 16．14±2．10傳遞有效信息 2．43±0．32 7．29±0．96驗證感受 2．22±0．28 11．10±1．40共同參與 2．19±0．26 8．76±1．04臨床溝通行為2．63±0．35 74．39±9．13

2．3 本科實習(xí)護(hù)生生涯適應(yīng)力與臨床溝通行為的相關(guān)性（見表3）

表3 本科實習(xí)護(hù)生生涯適應(yīng)力與臨床溝通行為的相關(guān)性（r值）

2．4 本科實習(xí)護(hù)生生涯適應(yīng)力對臨床溝通行為的預(yù)測 以生涯適應(yīng)力4個維度為自變量，臨床溝通行為為應(yīng)變量，采用逐步法篩選變量（納入標(biāo)準(zhǔn)為0．05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為0．10），應(yīng)用多元線性回歸分析生涯適應(yīng)力與臨床溝通行為之間的關(guān)系，結(jié)果見表4。生涯適應(yīng)力中3個維度生涯關(guān)注、生涯控制和生涯自信進(jìn)入回歸方程，回歸方程為：Y＝2．782＋1．233X1＋2．637X2＋2．135 X3，聯(lián)合解釋變異量的0．287，即3個維度能聯(lián)合預(yù)測臨床溝通行為28．7%的變異量。

表4 本科實習(xí)護(hù)生生涯適應(yīng)性各維度對臨床溝通行為影響的回歸分析結(jié)果

3 討論

3．1 本科實習(xí)護(hù)生生涯適應(yīng)力現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，本科實習(xí)護(hù)生總均分為3．30分（標(biāo)準(zhǔn)差0．37分），依據(jù)評判標(biāo)準(zhǔn)，評分≤2．63分（平均分3分減標(biāo)準(zhǔn)差0．37分）為較差水平，評分≥3．37分（平均分3分加一個標(biāo)準(zhǔn)差0．37分）為較好水平，其余為中等水平。綜合判斷本科實習(xí)護(hù)生生涯適應(yīng)力處于中等偏上程度。實習(xí)護(hù)生在各個科室輪轉(zhuǎn)，對所在科室的臨床護(hù)理有一個比較好的準(zhǔn)備程度，表現(xiàn)為相信自己可以肩負(fù)自己作為實習(xí)護(hù)生甚至是護(hù)士應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，對自己作為實習(xí)護(hù)生或準(zhǔn)護(hù)士在科室碰到的臨床護(hù)理問題的解決能力有較好的信心和自我效能感［11］，而實習(xí)護(hù)生的理論知識正處于系統(tǒng)化階段、操作技能處于熟練和規(guī)范化階段，每個人都面臨著找工作及工作是否滿意問題、畢業(yè)考試和護(hù)士執(zhí)照獲取等問題，因此生涯適應(yīng)力處于中等偏上程度。維度“生涯好奇”分值相對較高，主要是護(hù)生對帶教老師的高水平操作技能、科研能力、語言溝通能力感到好奇，閑暇時琢磨這些能力是如何形成與發(fā)展的，在這些能力上自我如何發(fā)展等；維度“生涯控制”分值相對較低，可能與對病人、帶教老師如何評價自己、參加學(xué)術(shù)會議等自我控制的機會較小有關(guān)。提示護(hù)理管理者或教育者應(yīng)進(jìn)一步對實習(xí)護(hù)生的各項評價公開化、透明化，以加強護(hù)生對自己的職業(yè)生涯控制的能力，促使生涯適應(yīng)力進(jìn)一步發(fā)展。

3．2 本科實習(xí)護(hù)生臨床溝通行為現(xiàn)狀 本組本科實習(xí)護(hù)生臨床溝通行為均分為2．63分±0．35分，總體平均分≥2．5分，有3個維度均分超過2．5分，有3個維度均分未超過2．5分，說明本科實習(xí)護(hù)生的臨床溝通能力總體較好但需要進(jìn)一步改善，這與顧曉燕等［12］的研究結(jié)果一致。臨床溝通能力是一項護(hù)生必備的核心能力，和諧護(hù)患關(guān)系的維持與發(fā)展需要各級護(hù)理人員包括護(hù)生與病人及家屬之間的溝通聯(lián)系來實現(xiàn)，因此，改善本科實習(xí)護(hù)生的臨床溝通能力勢在必行。良好的臨床溝通能力對護(hù)生進(jìn)行護(hù)理操作、建立良好的護(hù)患關(guān)系是有利的，有助于護(hù)生臨床實踐能力的提高和專業(yè)自我概念的積極發(fā)展［13］。若護(hù)生與病人及家屬溝通不良則會給護(hù)生帶來較大的心理壓力，產(chǎn)生畏懼甚至厭惡臨床護(hù)理實習(xí)［14］。維度“敏銳傾聽”分值較高，可能與帶教老師強調(diào)傾聽能力有利于與病人建立和諧的關(guān)系有關(guān)，和諧的關(guān)系能使病人信任自己，有利于護(hù)理操作的實施，因此，護(hù)生注重傾聽病人及家屬的訴說。維度“驗證感受”分值較低，可能與護(hù)生和病人及家屬溝通的深度不夠有關(guān)。“驗證感受”是深化溝通層次，實施心理護(hù)理的必備能力。護(hù)生在實習(xí)期間同病人及家屬溝通時，將自我處于主導(dǎo)地位，重視資料的收集而忽略了病人及家屬的反應(yīng)和互動過程。如果護(hù)生“驗證感受”能力低下，對病人及家屬的需求反應(yīng)不及時的話，共情和照護(hù)的能力也會相應(yīng)下降。總之，本科實習(xí)護(hù)生臨床溝通行為特點提示帶教教師要強化其溝通行為，提高臨床溝通能力。

3．3 本科實習(xí)護(hù)生生涯適應(yīng)力與臨床溝通行為的關(guān)系 本調(diào)查顯示，本科實習(xí)護(hù)生生涯適應(yīng)力4個維度與臨床溝通行為6個維度顯著相關(guān)，生涯適應(yīng)力3個維度能有效地預(yù)測其臨床溝通行為，即本科實習(xí)護(hù)生生涯適應(yīng)力分值越高，臨床溝通能力越好。在輪轉(zhuǎn)科室，他們的“生涯關(guān)注”在自我意識或帶教老師的影響下，會積極、主動地和病人或家屬溝通，當(dāng)溝通受阻時，他們會獨自或（和）同學(xué)討論或向老師請教分析得出原因，從而從容地處理以后類似的溝通。他們傾向于以積極、主動的學(xué)習(xí)來適應(yīng)科室病人的病情變化及處置，以此反映出較好的生涯適應(yīng)力水平。當(dāng)個體具有較好的生涯適應(yīng)力水平時，會傾向于較明確的職業(yè)理想及較清晰的“生涯控制”［15］。本科實習(xí)護(hù)生通過護(hù)理操作將自己對臨床溝通能力的培養(yǎng)納入到“生涯控制”中，通過對靜脈或動脈穿刺、健康教育或其余護(hù)理操作時的溝通監(jiān)控信息的反饋，保持對臨床溝通能力的清晰性，知道自我下次努力的方向，也經(jīng)常體驗由于自身努力帶來的自我滿足和“生涯自信”，即使病人蠻不講理，他們也有足夠的自信來和病人溝通［16］。良好的溝通對提高病人的依從性有幫助作用，對提高臨床護(hù)理質(zhì)量有促進(jìn)作用，也能提高病人的滿意度。生涯關(guān)注、生涯控制和生涯自信是通過進(jìn)行護(hù)理操作或護(hù)理任務(wù)時的一種動態(tài)的循環(huán)狀態(tài)，即本科實習(xí)護(hù)生對自己執(zhí)行護(hù)理任務(wù)時對臨床溝通能力進(jìn)行監(jiān)控和對監(jiān)控信息的自我反饋所顯示出來的生涯適應(yīng)性。這種與監(jiān)控存在密切聯(lián)系的生涯適應(yīng)力能對本科實習(xí)護(hù)生的臨床溝通行為做出預(yù)測。

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