張中利　陳合欽　王　玲

解放軍第150中心醫(yī)院麻醉科，河南洛陽471031

不同劑量右美托咪定對行腹腔鏡術(shù)患者術(shù)后疼痛及曲馬多用量的影響

張中利陳合欽▲王玲

解放軍第150中心醫(yī)院麻醉科，河南洛陽471031

目的探討不同劑量右美托咪定對行腹腔鏡術(shù)患者術(shù)后疼痛及曲馬多用量的影響，為腹腔鏡手術(shù)選擇合適劑量右美托咪定提供依據(jù)。方法收集擬行腹腔鏡手術(shù)治療的患者120例，隨機分為小劑量組、中劑量組、高劑量組、對照組，各30例。小劑量組、中劑量組、高劑量組分別于麻醉誘導(dǎo)前靜注0.12 μg/kg、0.24 μg/kg、0.48 μg/kg右美托咪定，對照組靜注等容量生理鹽水。觀察各組患者拔管后不同時間點疼痛（VAS）評分、患者蘇醒后1 h、6 h內(nèi)追加曲馬多的劑量及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果對照組在拔管后30 min、1 hVAS評分降低，但在4 h時略升高，8 h、24 h逐漸降低（P＜0.05）。三個右美托咪定組均隨時間的延長，VAS評分逐漸下降（P＜0.05）。在相同時間點，小劑量組VAS評分顯著低于對照組，中劑量組顯著低于小劑量組，高劑量組顯著低于中劑量組（P＜0.05）。小劑量組1 h、6 h時追加曲馬多患者的比例、平均用量明顯低于對照組（P＜0.05）；中劑量組、高劑量組患者蘇醒后1 h內(nèi)、6 h追加曲馬多的比例及曲馬多使用量均低于小劑量組（P＜0.05）。小劑量組惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。中劑量組、高劑量組均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)預(yù)先使用不同劑量右美托咪定效果不盡相同，麻醉前預(yù)先應(yīng)用較大劑量（0.48 μg/kg）能獲得更好的鎮(zhèn)痛效果。

右美托咪定；腹腔鏡術(shù)；術(shù)后疼痛；曲馬多

右美托咪定是一種新型α2受體激動藥，具有高度選擇性，其對中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮及抑制交感神經(jīng)興奮、降低應(yīng)激反應(yīng)等作用[1]。據(jù)研究證實右美托咪定還具有一定的鎮(zhèn)痛作用，對全身麻醉具有良好的輔助作用，可降低全麻藥物的使用量和不良反應(yīng)的發(fā)生[2]。本研究在腹腔鏡手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用不同劑量右美托咪定，觀察患者術(shù)后疼痛及追加曲馬多劑量情況，探討右美托咪定在腹腔鏡術(shù)中應(yīng)用的有效性及安全性。

1　對象與方法

1.1研究對象

選擇2012年1月～2013年2月于我院婦產(chǎn)科擬行腹腔鏡手術(shù)治療的患者120例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將上述患者分為小劑量組、中劑量組、高劑量組和對照組每組各30例。小劑量組ASAⅠ級20例，ASAⅡ級10例；年齡20～40歲，平均（28．5±2．1）歲；體重45～70 kg，平均（60．8±3．2）kg；身高153～176 cm，平均（162．4± 7．2）cm。中劑量組ASAⅠ級18例，ASAⅡ級12例；年齡21～42歲，平均（29．0±2．0）歲；體重43～75 kg，平均（59．5±2．4）kg；身高152～175 cm，平均（163．1±7．5）cm。高劑量組ASAⅠ級21例，ASAⅡ級9例；年齡19～41歲（28．4±2．7）歲；體重41～73 kg，平均（60．1±2．3）kg；身高154～171 cm，平均（164．0±7．3）cm。對照組ASAⅠ級22例，ASAⅡ級8例；年齡22～42歲，平均（28．9± 1．9）歲；體重44～75 kg，平均（61．7±2．5）kg；身高156～176 cm，平均（164．2±7．6）cm。四組患者年齡、體重、身高、ASA分級無明顯差異（P＞0．05）。術(shù)前完善各項檢查排除合并嚴(yán)重心腦血管病、肝腎功能不全患者，排除既往有精神障礙、慢性疼痛、貧血達中度以上者；除外藥物成癮、酗酒者。

1.2麻醉方法

小劑量組、中劑量組、高劑量組均于誘導(dǎo)前預(yù)先靜注右美托咪定（上海瀚香生物科技有限公司，規(guī)格：200 μg/2mL，批號：20111018601A），劑量分別為0．12 μg/kg、0．24 μg/kg、0．48 μg/kg，對照組僅靜注相同容量的生理鹽水。四組以咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：5 mg/5mL，批號：2011122634B）0．05 mg/kg、瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：5 mg/支，批號：2011091913B）1．0 μg/kg、維庫溴銨（成都天臺山制藥有限公司，規(guī)格：4 mg/mL，批號：20101950H）0．12 mg/kg、丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，0．2 g/20 mL，批號：201111132601）1．5 mg/kg誘導(dǎo)氣管插管。氣管插管成功后接麻醉機機械通氣，調(diào)整呼吸機參數(shù)，將呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mm Hg范圍。麻醉維持：分別持續(xù)靜滴丙泊酚[4～6 mg/（kg·h）]、瑞芬太尼[0．2 μg/（kg·min）]、維庫溴銨[0．06～0．08 mg/（kg·h）]。術(shù)中CO2人工氣腹腹內(nèi)壓維持在12 mm Hg，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、心率、血氧飽和度及呼氣末二氧化碳分壓。術(shù)畢前5 min先停用維庫溴銨，縫皮結(jié)束后再停用丙泊酚和瑞芬太尼。

1.3觀察指標(biāo)及評價方法

觀察四組患者手術(shù)時間、拔管時間（手術(shù)結(jié)束至患者拔管時間），拔管后30 min、1 h、4 h、8 h、24 h疼痛（VAS）評分，患者蘇醒后1 h、6 h內(nèi)追加曲馬多的劑量。①拔管后疼痛（VAS）評分：無痛為0分；劇痛為10分；輕度疼痛為0～3分；中度疼痛為3～6分；重度疼痛為6分或以上。②當(dāng)疼痛達重度時開始靜滴曲馬多1 mg/kg，記錄蘇醒1 h、6 h內(nèi)追加曲馬多的劑量及惡心嘔吐，頭痛頭暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17．0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料用（x±s）表示，多組間比較采用F檢驗，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1四組手術(shù)時間及拔管時間比較情況

小劑量組、中劑量組、高劑量組、對照組的手術(shù)時間、拔管時間無明顯差異。見表1。

表1　四組手術(shù)時間及拔管時間比較情況（x±s，min）

2.2四組不同時間點VAS評分情況比較

對照組在拔管后30 min、1 hVAS評分降低，但在4 h時略升高，8 h、24 h逐漸降低（P＜0．05）。三個右美托咪定組均隨時間的延長，VAS評分逐漸下降（P＜0．05）。在相同時間點，小劑量組VAS評分顯著低于對照組，中劑量組顯著低于小劑量組，高劑量組顯著低于中劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

2.3四組蘇醒后不同時間點曲馬多使用情況比較

小劑量組1 h、6 h內(nèi)追加曲馬多患者的比例明顯低于對照組（P＜0．05），曲馬多平均用量也明顯低于對照組（P＜0．05）；中劑量組、高劑量組均無追加曲馬多鎮(zhèn)痛的患者，患者蘇醒后1 h、6 h內(nèi)追加曲馬多的比例及曲馬多使用量均低于小劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。對照組、小劑量組、中劑量組、高劑量組蘇醒后曲馬多平均用量分別為（100.0±9.8）mg、（18.7±0.4）mg、0 mg、0 mg，四組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=36.518，P＜0.05）。

表2　四組不同時間點VAS評分情況比較（x±s）

表3　患者蘇醒后不同時間點曲馬多使用情況比較[n（%）]

2.4四組不良反應(yīng)情況比較

對照組30例患者蘇醒后追加曲馬多后出現(xiàn)心動過緩1例（3.3%），惡心20例（66.7%），嘔吐13例（43.3%），口干6例（20.0%），頭暈8例（26.7%）。小劑量組出現(xiàn)惡心2例（6.7%），嘔吐1例（3.3%），無其他不良反應(yīng)發(fā)生。小劑量組惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組（χ2= 23.254，P=0.00；χ2=13.416，P=0.00）。中劑量組、高劑量組均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3　討論

目前，臨床常采用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚進行全身麻醉，極大提高了腹腔鏡手術(shù)中的麻醉質(zhì)量和安全性。然而許多研究證實，瑞芬太尼的大劑量使用可誘發(fā)術(shù)后強烈疼痛，甚至產(chǎn)生痛覺過敏現(xiàn)象，加之這種疼痛在術(shù)后較早期發(fā)生，往往需要增加阿片類藥的使用量，進一步加劇了急性阿片耐受和超敏現(xiàn)象的發(fā)生[3-5]。瑞芬太尼可上調(diào)環(huán)磷腺苷（cAMP）通路，增加神經(jīng)元的興奮性[6]?？梢姡捎眠m當(dāng)鎮(zhèn)痛是應(yīng)用瑞芬太尼的重要輔助手段。但目前常用的鎮(zhèn)痛藥并不能獲得滿意的效果，如非甾體類鎮(zhèn)痛藥會增強應(yīng)激反應(yīng)，加快心率、麻醉性鎮(zhèn)痛藥多伴有呼吸抑制、曲馬多可致惡心、嘔吐等[7]。

右美托咪定是最近研發(fā)成功的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，其通過與α2腎上腺素能受體結(jié)合而發(fā)揮生理作用，如鎮(zhèn)靜催眠、抑制交感活，同時還具有鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛機制為[8,9]：①對外周神經(jīng)產(chǎn)生直接作用，對C纖維、Aδ纖維均可產(chǎn)生明顯抑制作用，尤其是對前者作用更強，對二者的作用均均有劑量依賴性。②可作用于脊髓突觸前、后膜上的α2腎上腺素能受體，減少腎上腺素的釋放，使細胞超極化，阻止疼痛信號向中樞系統(tǒng)傳遞；促進脊髓中間神經(jīng)元對乙酰膽堿（Ach）、NO合成與釋放，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。③可作用于藍斑部位的α2腎上腺素能受體，對突觸前膜P物質(zhì)及其他傷害性肽類的釋放、脊髓后角傷害性刺激的傳遞均可產(chǎn)生抑制作用。

本研究結(jié)果顯示，對照組拔管后1 h內(nèi)VAS評分雖然降低，但在4 h時升高，說明患者可能存在急性阿片耐受和超敏現(xiàn)象，而采用右美托咪定預(yù)先給藥的三個分組VAS評分均隨時間的增加而降低，說明右美托咪定具有較明顯的鎮(zhèn)痛作用；隨著右美托咪定使用劑量的增加，相同時間點的VAS評分也明顯降低，提示右美托咪定的鎮(zhèn)痛效果呈劑量依賴性，這與相關(guān)研究報道一致[10-12]。

術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可有效減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥消耗量[13]。本研究于麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用右美托咪定亦能獲得同樣的效果，研究中對照組患者于蘇醒后1 h均需加用曲馬多以鎮(zhèn)痛，且在蘇醒后2～6 h仍有76.7%的患者需再次追加。小劑量組僅有7例于蘇醒后1 h內(nèi)加用曲馬多，中劑量組和高劑量組均未加用，且可發(fā)現(xiàn)術(shù)后曲馬多消化量隨著右美托咪定的使用量的增加而減少。提示麻醉前預(yù)先使用右美托咪定對減輕腹腔鏡術(shù)后疼痛及預(yù)防瑞芬太尼的痛覺過敏有著積極作用。Liu等[14]研究認為，右美托咪定對抗瑞芬太尼使用后痛覺過敏的機制可能與其抑制C纖維、Aδ纖維介導(dǎo)的突觸傳遞刺激產(chǎn)生抗傷害性作用有關(guān)。另外右美托咪定與α2腎上腺素能受體興奮時，腺苷酸環(huán)化酶受抑制，與細胞內(nèi)cAMP水平降低亦有一定的關(guān)系[15,16]。

本研究對四組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況進行比較發(fā)現(xiàn)，使用右美托咪定的患者不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組，且右美托咪定劑量的增加而降低，提示使用右美托咪定可降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，而嘔吐、惡心是曲馬多的主要不良反應(yīng)，這佐證了應(yīng)用右美托咪定可減少腹腔鏡術(shù)后曲馬多使用量的結(jié)論。

總而言之，腹腔鏡手術(shù)預(yù)先使用右美托咪定可減輕患者術(shù)后疼痛及預(yù)防大量應(yīng)用瑞芬太尼后出現(xiàn)的超敏現(xiàn)象，減少術(shù)后曲馬多的消耗量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。然而不同的使用劑量其效果不盡相同，麻醉前預(yù)先應(yīng)用較大劑量（0.48 μg/kg）能獲得更好的鎮(zhèn)痛效果。

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Effect of different doses of dexmedetomidine on postoperative pain and with tramadol dosage of patients treated by laparoscopic surgery

ZHANG ZhongliCHEN HeqinWANG Ling
Department of Anesthesiology,Liberation Army No.150 Central Hospital,Luoyang471031,China

Objective To investigate the effect of different doses of dexmedetomidine on postoperative pain and with tramadol dosage of patients treated by laparoscopic surgery,to provide basis for appropriate doses of dexmedetomidine in laparoscopic operation.Methods A total of 120 patients treated by laparoscopic operation were randomly divided into low dose group,middle dose group,high dose group,control group,30 cases in each group.Low dose group,middle dose group,high dose group were respectively intravenously injected 0.12 μg/kg,0.24 μg/kg,0.48 μg/kg dexmedetomidine before induction of anesthesia.Control group was intravenously injected constant volume normal saline.The patients' pain(VAS)score at different time points after extubation,additional tramadol dose at one hour,at six hours after regained consciousness and adverse reactions in each group were observed.Results The VAS at 30 min,at one hour after extubation in control group decreased,but it slightly increased at 4 hours,it decreased gradually at 8 hours and 24 hours (P＜0.05).With time prolonging,the VAS score in three dexmedetomidine group decreased gradually(P<0.05).At the same time point,the VAS in small dose group was significantly lower than that in control group,that in middle dose group was significantly lower than that in low dose group,that in high dose group were significantly lower than that in middle dose group(P<0.05).The proportion of additional tramadol dose at 1 hour,6 hours and average tramadol dosage in small dose group were significantly lower than that in control group(P＜0.05);the proportion of additional tramadol dose at 1 hour,6 hours and tramadol tramadol use dosage in middle dose group,high dose group were significantly lower than those in low dose group(P<0.05).The incidence of nausea,vomiting in small dose group were significantly lower than those in control group(P<0.05).There were not obvious adverse reactions in middle dose group and high dose group.Conclusion In laparoscopic operation,using different doses of dexmedetomidine in advance,there is different effect.Before anesthesia,large dose(0.48 μg/kg)can obtain better analgesic effect.

Dexmedetomidine;Laparoscopic surgery;Postoperative pain;Tramadol

R614

B

1673-9701（2015）07-0098-04

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（2014-12-29）