吳偉宏　王豐平　周友龍

1．浙江省長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院腫瘤外科，浙江長(zhǎng)興313100；2．浙江省長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院骨科，浙江長(zhǎng)興313100

彩色超聲定位下空芯針穿刺活檢在乳腺疾病診斷中的應(yīng)用研究

吳偉宏1王豐平1周友龍2

1．浙江省長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院腫瘤外科，浙江長(zhǎng)興313100；2．浙江省長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院骨科，浙江長(zhǎng)興313100

目的探討彩色超聲定位下空芯針穿刺活檢在乳腺疾病診斷中的應(yīng)用研究。方法選擇119例乳腺腫塊患者在彩超定位下行穿刺活檢，評(píng)價(jià)其與手術(shù)活檢結(jié)果的一致性、特異度、敏感度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、假陰性率等。結(jié)果超聲引導(dǎo)下空芯針穿刺活檢與手術(shù)切除組織病理結(jié)果比較，準(zhǔn)確率99．2%（118/119），陽性預(yù)測(cè)值100．0%（77/77），陰性預(yù)測(cè)值97．6%（41/42），靈敏度98．7%（77/78），特異度100．0%（41/41），假陰性率2．4%（1/ 41），低估率5．1%（4/78）。兩種方法檢測(cè)結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），且Kappa=0．969，具有較好的一致性?？招踞槾┐蘀R陽性率、PR陽性率、Ki-67陽性率、Her-2陽性率與手術(shù)切除組織病理結(jié)果比較，Kappa值分別為0．788、0．764、0．751、0．759，一致性較高。結(jié)論超聲引導(dǎo)下空芯針穿刺活檢在乳腺疾病診斷中與手術(shù)切除病理結(jié)果比較，具有較高的一致性。

超聲；空芯針穿刺活檢；乳腺疾病

乳腺癌已經(jīng)成為臨床的常見病，并且其發(fā)病率還有逐漸上升的趨勢(shì)，而發(fā)病年齡也有年輕化的趨勢(shì)，可能與生活節(jié)奏加快、工作生活壓力增加等相關(guān)，但是隨著早期篩查、診斷、治療等醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌的治愈率逐漸升高，死亡率逐漸下降。乳腺癌早期診斷、早期治療對(duì)患者的預(yù)后具有重要的意義。空芯針穿刺活檢技術(shù)的出現(xiàn)使乳腺癌活檢的敏感性顯著提高，并且具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、可明確病理診斷等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)指導(dǎo)制定治療方案具有重要的意義[1]。本研究對(duì)119例乳腺腫塊患者采用在超聲引導(dǎo)下空芯針穿刺活檢，并與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行比較，分析前者在乳腺疾病診斷中的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月～2013年12月在我院行空芯針穿刺活檢的乳腺疾病患者119例，均為女性，年齡20～79歲，平均（48．3±11．6）歲。術(shù)后病理結(jié)果：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌74例，原位癌伴微小浸潤(rùn)4例，纖維腺瘤11例，炎性病變19例，腺病8例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3例。

1.2穿刺方法

采用乳腺彩超（西門子）引導(dǎo)下空芯針穿刺。超聲探頭頻率為7．5～10．0 MHz。彈射式活檢槍，14 G，乳腺彩超探查腫塊位置、大小、回聲、形態(tài)、血流等情況，選定穿刺點(diǎn)，并做標(biāo)記?；颊哐雠P或者側(cè)臥，皮膚和彩超探頭消毒，鋪巾，穿刺點(diǎn)2%利多卡因局部麻醉。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，穿刺針到達(dá)靶點(diǎn)后，激發(fā)巴德針，彩超下定位穿刺針的位置，拔出穿刺針，留取穿刺出的組織，取樣長(zhǎng)度10～20 mm，每例患者最少取材4次。穿刺成功后穿刺部位加壓包扎止血。

1.3檢查項(xiàng)目

穿刺下的組織以及手術(shù)切除組織送病理，甲醛固定，脫水，石蠟包埋，切片4 μm，HE染色。顯微鏡下觀察病理結(jié)果，并進(jìn)行免疫組化染色，檢測(cè)雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、Ki-67、Her-2。

1.4結(jié)果判斷

雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、Ki-67、免疫染色定位與細(xì)胞核、少數(shù)細(xì)胞質(zhì)有較弱的染色，陽性細(xì)胞細(xì)胞核內(nèi)可見棕褐色顆粒。Her-2陽性細(xì)胞的細(xì)胞膜染色，可出現(xiàn)棕褐色物質(zhì)。中倍視野下觀察5個(gè)視野區(qū)，每個(gè)視野計(jì)數(shù)100個(gè)腫瘤細(xì)胞，計(jì)算平均陽性細(xì)胞百分比，0分為無陽性細(xì)胞，1分為1%～25%，2分為26%～50%，3分為51%～75%，4分為76%～100%。ER、PR判斷：0分為陰性，其余為陽性，Ki-67判斷：0分和1分為低表達(dá)，陰性，其余為高表達(dá)，陽性。Her-2陽性范圍判斷：無陽性細(xì)胞計(jì)為0分，1%～10%，且細(xì)胞膜染色完整計(jì)2分，陽性細(xì)胞10%～30%，且細(xì)胞膜染色完整計(jì)3分，陽性細(xì)胞＞30%，細(xì)胞膜染色完整計(jì)4分。

1.5評(píng)價(jià)方法

分別計(jì)算超聲引導(dǎo)下空芯針穿刺活檢病理結(jié)果與手術(shù)切除標(biāo)本病理結(jié)果的一致性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、特異度、敏感度、假陰性率等。比較兩種免疫組化結(jié)果的一致性。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值＞0．75提示一致程度相當(dāng)高，＜0．40提示一致程度不理想，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩種方法病理結(jié)果比較

手術(shù)切除組織病理結(jié)果顯示良性病變41例，其中纖維腺瘤11例，炎性病變19例，腺病8例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3例。惡性病變78例，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌74例（圖1），原位癌伴微小浸潤(rùn)4例?？招踞槾┐滩±斫Y(jié)果顯示：良性病變42例，惡性病變77例，其中有1例穿刺診斷為纖維組織，后證實(shí)為浸潤(rùn)導(dǎo)管癌，4例原位癌伴微小浸潤(rùn)空芯針穿刺診斷為原位癌，余診斷與手術(shù)切除組織病理結(jié)果一致?？招踞槾┐淘\斷惡性腫瘤與手術(shù)病理結(jié)果比較見表1。準(zhǔn)確率99．2%（118/ 119），陽性預(yù)測(cè)值100．0%（77/77），陰性預(yù)測(cè)值97．6%（41/42），靈敏度98．7%（77/78），特異度100．0%（41/41），假陰性率2．4%（1/41），低估率5．1%（4/78）。兩種方法病理結(jié)果一致性檢測(cè)結(jié)果，P＞0．05，且Kappa=0．969，提示兩者有較好的一致性。見表1。

表1　兩種方法病理結(jié)果比較

圖1　浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（高倍鏡）

2.2兩種方法免疫組化結(jié)果比較

空芯針穿刺ER陽性率、PR陽性率、Ki-67陽性率、Her-2陽性率與手術(shù)切除組織結(jié)果比較，Kappa分別為0．788、0．764、0．751、0．759，一致性較高。見表2。

表2　兩種方法免疫組化結(jié)果比較[n（%）]

3　討論

乳腺癌是困擾女性健康的惡性疾病之一，隨著生活節(jié)奏的加快、工作壓力的增加，乳腺癌的發(fā)病率有上升的趨勢(shì)，并且逐漸趨于年輕化。乳腺癌早期診斷、早期治療可顯著改善預(yù)后，因此早期準(zhǔn)確診斷對(duì)制定治療方案、改善預(yù)后具有重要的臨床意義。目前乳腺癌常用的檢查方法包括乳腺彩超、乳腺核磁、乳腺鉬靶等，但病理活檢仍然是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。彩超定位下穿刺活檢是臨床醫(yī)生較為青睞的術(shù)前輔助診斷方法。其具有更直接、不受穿刺部位限制、無放射損害、操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、可以實(shí)時(shí)監(jiān)控、穿刺成功率高的優(yōu)點(diǎn)。1993年14G空芯針用于乳腺活檢，顯著提高了乳腺癌活檢的敏感率。而隨著技術(shù)的發(fā)展，彩超定位下穿刺活檢更是提高穿刺成功率，提高了乳腺癌的檢出率。傳統(tǒng)的開放式手術(shù)切除活檢的準(zhǔn)確率幾乎達(dá)到100%，準(zhǔn)確率最高，但是創(chuàng)傷大，對(duì)于部分良性腫塊增加不必要手術(shù)的可能，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，切口長(zhǎng)，瘢痕大，與穿刺比較，容易導(dǎo)致癌細(xì)胞的種植及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。觸診不明確的腫塊，術(shù)中可能無法即刻準(zhǔn)確找到腫塊，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，甚至難以找到病灶而影響早期診斷。

空芯針穿刺活檢是采用中空的穿刺針對(duì)腫瘤組織進(jìn)行穿刺，并取得標(biāo)本，在超聲定位下，可以獲得完整的病理學(xué)診斷和免疫組化檢測(cè)，輔助診斷乳腺疾病，并為制定治療方案提供依據(jù)。空芯針穿刺具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、幾乎不留瘢痕、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，通常5～10 min內(nèi)就可穿刺成功，因此一般不會(huì)增加局麻藥物的使用量。穿刺孔大約2 mm，同一個(gè)穿刺孔還可進(jìn)行多次穿刺，對(duì)多個(gè)病灶或者腫物進(jìn)行活檢，對(duì)手術(shù)切口的選擇影響較小。與傳統(tǒng)的細(xì)針穿刺比較，空芯針穿刺取得的組織量更多，可用于免疫組化的檢測(cè)。對(duì)需要進(jìn)行新輔助化療的患者一方面可以提高診斷依據(jù)，并且保留了原發(fā)病灶，更有利于觀察化療效果[2,3]。在本次研究中，超聲引導(dǎo)下空芯針穿刺與切除組織病理檢測(cè)結(jié)果比較，準(zhǔn)確率99．2%（118/119），陽性預(yù)測(cè)值100．0%（77/77），陰性預(yù)測(cè)值97．6%（41/42），靈敏度98．7%（77/78），特異度100．0%（41/41），假陰性率2．4%（1/41），低估率5．1%（4/78）。兩種方法病理結(jié)果一致性檢測(cè)結(jié)果，P＞0．05，且Kappa=0．969，提示兩者有較好的一致性?？梢娖渚哂休^高的準(zhǔn)確率，但是仍有1例患者空芯針穿刺診斷為纖維組織，切除組織病理結(jié)果為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，假陰性率2．4%，說明與金標(biāo)準(zhǔn)比較，其仍有假陰性率的可能，因此在臨床操作中，為避免誤診、漏診，當(dāng)病灶標(biāo)本不滿意，不能確診，體格檢查或者影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果懷疑惡性但是穿刺病理結(jié)果為良性以及穿刺結(jié)果為導(dǎo)管上皮不典型增生、乳房放射狀瘢痕、交界性腫瘤、乳管內(nèi)乳溝狀瘤變時(shí)，仍需進(jìn)行手術(shù)切除組織進(jìn)行病理診斷[4]。

雌激素受體和孕激素受體在乳腺癌的發(fā)生和發(fā)展過程中具有重要的意義[5,6]。雌激素受體和孕激素受體負(fù)責(zé)調(diào)解性器官細(xì)胞的生長(zhǎng)和發(fā)育，而在乳腺癌的發(fā)生發(fā)展過程中，在正常的乳腺上皮細(xì)胞核內(nèi)均有表達(dá)，其將乳腺作為靶器官，并在乳腺癌細(xì)胞內(nèi)表達(dá)。孕激素受體的合成需要雌激素受體的啟動(dòng)，因此雌激素受體缺乏將不能合成孕激素。組織學(xué)研究顯示，在高分化的腫瘤中，雌激素受體和孕激素受體可呈陽性表達(dá)，其表達(dá)水平越高，則腫瘤的惡性程度越低，因此其陽性在一定程度上是乳腺癌的“保護(hù)”因素，對(duì)內(nèi)分泌治療的效果較好，因此對(duì)乳腺癌組織進(jìn)行ER和PR測(cè)定，對(duì)指導(dǎo)治療具有重要的意義[7-11]。ER和PR均為陰性的乳腺癌對(duì)內(nèi)分泌治療的效果最差。Ki-67表達(dá)于增殖細(xì)胞中，屬于一種核抗原，除G0期細(xì)胞中，其他各期增殖細(xì)胞周期均有表達(dá)[12-14]。Ki-67可反映惡性細(xì)胞的增殖速度，與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移、預(yù)后具有一定的關(guān)系。乳腺癌患者Ki-67表達(dá)水平越高，則復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越大，預(yù)后差。Ki-67的陽性表達(dá)率通常與ER和PR的陽性表達(dá)率具有負(fù)相關(guān)的關(guān)系。但是Ki-67陽性表達(dá)的細(xì)胞，對(duì)化療的敏感度較高。因此檢測(cè)乳腺癌組織中Ki-67陽性率具有指導(dǎo)化療的作用。Her-2屬于表皮生長(zhǎng)因子受體家族中的成員之一，是跨膜受體，具有Ki-67酪氨酸激酶活性[15,16]。Her-2癌基因編碼跨膜蛋白，其基因的過度表達(dá)與乳腺癌的發(fā)生和發(fā)展具有密切的關(guān)系，其參與細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖、腫瘤細(xì)胞分化的調(diào)節(jié)。Her-2作為信號(hào)傳導(dǎo)通路，其過表達(dá)可觸發(fā)腫瘤的轉(zhuǎn)移、侵襲、藥物抵抗，降低放療和化療的敏感性，其高表達(dá)往往提示易復(fù)發(fā)、預(yù)后差。因此對(duì)Her-2制定治療方案、判斷預(yù)后均具有重要的臨床意義。在本次研究中，空芯針穿刺組織免疫組化檢測(cè)結(jié)果與手術(shù)切除組織免疫組化結(jié)果比較，Kappa值均＞0．75，說明具有較高的一致性，采用空芯針穿刺進(jìn)行免疫組化對(duì)指導(dǎo)制定乳腺癌的治療方案、判斷預(yù)后具有重要的意義。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下空芯針穿刺在乳腺疾病的診斷中具有較高的準(zhǔn)確率，與手術(shù)切除組織病理結(jié)果具有較高的一致性，并且可以進(jìn)行免疫組化檢測(cè)，對(duì)乳腺癌的早期診斷、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后具有重要的臨床意義，并且具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、瘢痕小、不影響手術(shù)切口的選擇等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

[1]于平生．空心針穿刺活檢對(duì)乳腺腫塊的診斷價(jià)值研究[J]．中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2013，27（4）：55-56．

[2]郭世偉，邵志敏，王德清，等．空心針活檢對(duì)乳腺腫塊的診斷價(jià)值[J]．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，4（7）：374．

[3]Jackman RJ，Burbank F，Parker SH，et al．Stereotactic breast biopsy of ductal carcinoma in situ underestimation rates[J]．Radiology，2001，218（2）：497-502．

[4]吳婷．乳腺腫塊超聲引導(dǎo)下空心針穿刺活檢的臨床價(jià)值[J]．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（35）：65-66．

[5]孟杰，郭麗英，迪麗米娜·伊拉木，等．乳腺癌ERβ表達(dá)與內(nèi)分泌治療療效相關(guān)性分析[J]．中華腫瘤防治雜志，2014，21（8）：612-615，625．

[6]王嬌，溫健，涂巍，等．ER和PR及HER-2表達(dá)與乳腺癌分子分型及臨床特征和預(yù)后的關(guān)系[J]．中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2014，17（2）：99-103，107．

[7]姚華寧，鄒積駿，張家衡，等．乳腺癌組織中MFG-E8和ER表達(dá)的相關(guān)性及其臨床意義[J]．臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2014，30（5）：488-490．

[8]胡浩，顧元龍，錢毅，等．c-Src介導(dǎo)的ERα與EGFR互作關(guān)系在乳腺癌三苯氧胺耐藥中的作用[J]．中國(guó)普通外科雜志，2014，23（5）：618-623．

[9]馮凌飛，賀曾．ER、PR、Her-2、Ki-67在合并2型糖尿病的乳腺癌患者腫瘤組織中的表達(dá)[J]．中國(guó)腫瘤外科雜志，2014，6（3）：161-163．

[10]呂海通．ER陽性乳腺癌患者與AI抵抗相關(guān)的生物標(biāo)志物發(fā)生改變[J]．循證醫(yī)學(xué)，2014，14（2）：67．

[11]張文．乳腺腫塊穿刺組織學(xué)診斷探析[J]．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（14）：118-119．

[12]田慧玲，周鳳華，鄭潔，等．Ki-67、AR及FRA在三陰性乳腺癌中的表達(dá)及意義[J]．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2014，22（4）：830-833．

[13]耿彪，葉曉兵，陳冬云，等．Ki-67、HER-2和P53與乳腺癌臨床病理特征的相關(guān)性分析[J]．成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，9（2）：166-169．

[14]崔錦珠．不同抗原修復(fù)液對(duì)乳腺癌冷凍組織Ki-67、ER免疫組化染色結(jié)果的影響[J]．診斷病理學(xué)雜志，2014，21（5）：323．

[15]Nakajima H，F(xiàn)ujiwara I，Mizuta N，et al．Prognosis of Japanese breast cancer based on hormone receptor and HER2 expression determined by immunohistochemical staining[J]．World J Surg，2008，32（11）：2477-2482．

[16]葛文凱，楊奔，左文述，等．乳腺癌穿刺活檢對(duì)HR和HER-2及Ki-67評(píng)價(jià)可靠性以及化療對(duì)其影響研究[J]．中華腫瘤防治雜志，2014，21（11）：847-853．

Application of under color ultrasound core needle biopsy in the diagnosis of breast disease

WU Weihong1WANG Fengping1ZHOU Youlong2
1．Surgical Oncology Department,the People’s Hospital of Changxing County in Zhejiang Province,Changxing313100, China;2．Department of Orthopaedics,the People's Hospital of Changxing County in Zhejiang Province,Changxing 313100,China

Objective To discuss application of under color ultrasound core needle biopsy in the diagnosis of breast disease．Methods Selected 119 cases with breast lumps were detected under color ultrasound core needle biopsy．Consistency,specificity,sensitivity,positive predictive value,negative predictive value,false-negative rate were compared with surgical biopsy results．Results Compared with surgical biopsy,accuracy rate under color ultrasound core needle biopsy was 99．2%(118/119),the positive predictive value was 100．0%(77/77),the negative predictive value was 97．6% (41/42),sensitivity was 98．7%(77/78),specificity was 100．0%(41/41),false-negative rate was 2．4%(1/41),and underestimate rate was5．1%(4/78)．Consistent test results of two methods pathological findings was P＞0．05,Kappa=0．969, which showed good consistency．The positive rates of ER,PR,Ki-67 and Her-2 by core needle biopsy compared with surgical biopsy results,Kappa were 0．788,0．764,0．751,0．759,which showed good consistency．Conclusion Under color ultrasound core needle biopsy application in the diagnosis of breast disease shows good consistency with compared with surgical biopsy．

Ultrasound;Core needle biopsy;Breast disease

R737.9

B

1673-9701（2015）07-0060-04

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013KYB258）；浙江省湖州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2011YS43）

（2014-08-13）