王　芳　張永建　陸娟英　沈華浩

1．浙江省海鹽縣中醫(yī)院內(nèi)科，浙江海鹽314300；2．浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江杭州310009

出院后督導在緩解期哮喘患者中的應用價值

王芳1張永建1陸娟英1沈華浩2

1．浙江省海鹽縣中醫(yī)院內(nèi)科，浙江海鹽314300；2．浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江杭州310009

目的探討出院督導治療對緩解期支氣管哮喘患者的應用價值。方法選擇住院治療的100例慢性支氣管哮喘患者，隨機分為對照組和觀察組，每組各50例。對照組給予規(guī)范的哮喘治療，觀察組在規(guī)范治療的基礎上給予出院后督導治療。分析兩組患者肺功能、哮喘控制情況及患者的生命質(zhì)量。結(jié)果治療1年后，兩組患者的第1秒用力呼氣量（FEV1）、FEV1/預計值百分比及ACT評分均得到改善（P＜0．05），觀察組患者提高程度更明顯（P＜0．05）。觀察組GINA標準達到控制率及ACT評分良好率分別為60．00%、68．00%，均優(yōu)于對照組（24．00%、40．00%）。治療1年后觀察組生命質(zhì)量各項評分及總分均優(yōu)于對照組（P＜0．01）。結(jié)論出院督導治療能顯著提高患者肺功能，改善哮喘的控制情況，提高緩解期哮喘患者的生命質(zhì)量。

出院后督導；支氣管哮喘；肺功能；生命質(zhì)量

支氣管哮喘是常見的慢性呼吸道疾病之一，是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，是引起慢性咳嗽的主要原因之一[1]。長期反復發(fā)作，易并發(fā)COPD及肺源性心臟病，嚴重危害人類的健康。研究發(fā)現(xiàn)哮喘患者經(jīng)門診或住院治療后，常由于未能掌握正確的用藥方法、沒有監(jiān)督下用藥不當以及對藥物的依從性差等原因[2]，使得哮喘不能得到長期良好的控制，嚴重影響患者的生命質(zhì)量，甚至造成哮喘患者的死亡[3]。為了提高哮喘患者的治療效果，本研究采用在規(guī)范化治療哮喘的基礎上開展出院后督導治療，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2009年1月～2013年12月期間于我院住院治療的慢性支氣管哮喘患者100例，均符合《支氣管哮喘防治指南的診斷標準》[4]。納入標準：①年齡18～70歲；②能夠獨立完成調(diào)查問卷；③患者及家屬對本研究知情同意。排除標準：①排除合并其他慢性支氣管和肺部疾病的患者；②排除心、肝、腎等重要臟器功能不全的患者；③排除孕婦、哺乳期婦女及不能耐受本研究所使用吸入藥物的患者。將上述入選患者隨機分為對照組和觀察組，每組各50例。兩組患者的性別、年齡、病程及家族史等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2方法

對照組患者采用哮喘規(guī)范化治療，根據(jù)病情采用一種糖皮質(zhì)激素吸入氣霧劑作為哮喘控制藥物，需要時配合使用β2受體激動劑。所有入組患者接受1年以上的門診隨訪。觀察組在對照組治療基礎上對患者給予出院后督導治療。督導內(nèi)容主要包括：①健康教育。使患者認清哮喘的本質(zhì)是慢性氣道炎癥，目前雖不能完全根治，但是絕大多數(shù)患者可以通過藥物達到臨床控制，打消患者對該疾病的恐懼心理，樹立患者的治療信心及對藥物的依從性。通過多媒體教學、網(wǎng)絡平臺及健康講座等多種形式向患者講解哮喘的發(fā)病機制、急性發(fā)作的常見誘因、發(fā)作時的癥狀及緊急處理措施等相關知識，從而增強患者的自我管理意識和技能。②不同藥物的正確使用。氣霧劑在使用前應充分搖勻，緩慢吸入，待5～10 s屏氣后再緩慢呼氣，使藥物在氣管和支氣管黏膜充分沉淀，提高藥物的治療作用。在使用激素時應注意骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，要逐漸減量避免突然停藥。使用支氣管舒張劑應注意檢測，預防不良反應。③飲食及運動指導。哮喘患者一般體質(zhì)較差，熱量消耗大，應當合理安排飲食，均衡營養(yǎng)；鼓勵患者參加適量的體育鍛煉如慢走、打太極拳等，從而增強機體抵抗力。④評估患者家庭衛(wèi)生條件及過敏原情況。告知患者避免接觸過敏原，不主動吸煙或被動吸煙，避免吸殺蟲劑、油漆、工業(yè)廢氣等污染空氣。給予患者相應的指導意見。⑤心理輔導。積極與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，幫助患者克服由于哮喘產(chǎn)生的恐懼、焦慮等負性情緒。

1.3觀察指標

兩組患者在接受出院后隨訪及督導1年后，對以下指標進行分析：①肺功能：采用第1 s用力呼氣量（FEV1）及FEV1/預計值百分比評價。檢查時囑患者取坐位或直立位，連接肺功能儀后，作最大吸氣至肺總量位，屏氣1 s后以最大力量、最快速度呼氣至殘氣量位，然后持續(xù)、均勻、快速呼盡。以上動作重復3次，每次時間間隔5 min，取最佳值進行計算。②哮喘控制情況：控制標準參照2009年GINA制定的哮喘控制標準[5]，并聯(lián)合哮喘控制測試[6]（asthma control test，ACT）。GINA哮喘控制標準：白天無癥狀（或每周癥狀≤2次）；日?；顒蛹斑\動不受限制；無夜間哮喘癥狀和因哮喘發(fā)作而憋醒；平時不需使用緩解癥狀藥物（或每周用藥次數(shù)≤2次），肺功能指標正常。ACT涉及哮喘患者日間、夜間癥狀，急救藥的使用次數(shù)，活動受限及哮喘控制自我評價5個問題，根據(jù)患者過去4周內(nèi)哮喘的狀況，一般分為3個等級，ACT為25分時，提示在過去4周內(nèi)患者的哮喘得到完全控制；20≤ACT≤24分時，提示患者的哮喘得到良好控制；ACT評分≤20分提示哮喘未得到控制。③生命質(zhì)量：采用成人哮喘生命質(zhì)量評分表[7]，主要包括哮喘癥狀、對刺激原反應、心理狀態(tài)、活動受限、對自身健康關心5個方面進行評分，評價內(nèi)容5個維度，共計35個項目，1分為最差，5分為最好，總分35～165分，分值越高表示哮喘患者的生命質(zhì)量越高。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17．0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者肺功能及ACT評分情況

兩組患者在入組時的肺功能及ACT評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。治療1年后，對照組患者FEV1（L）、FEV1/預計值百分比（%）、ACT評分分別為（2．64± 0．52）L、（83．62±10．03）%、（20．48±2．46）分，較入組時均有所提高（P＜0．05）；但觀察組患者FEV1（L）、FEV1/預計值百分比（%）、ACT評分分別為（3．13±0．53）L、（90．07±9．62）%、（24．16±2．43）分，較對照組改善程度更大，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表2。

表2　兩組患者肺功能及ACT評分比較（x±s）

2.2兩組患者哮喘控制水平比較

治療1年后，按照2009年GINA指南的哮喘臨床控制標準和哮喘控制測試（ACT）評分良好控制以上的標準（ACT≥20分），觀察組患者GINA標準達到控制率及ACT評分良好率均優(yōu)于對照組（P＜0．01），見表3。

表4　治療1年后兩組患者生命質(zhì)量評分比較（x±s，分）

表3　兩組患者哮喘控制水平比較[n（%）]

2.3兩組患者生命質(zhì)量評分比較

入組時兩組患者哮喘癥狀、對刺激原反應、心理狀態(tài)、活動受限、對自身健康關心及總分均無明顯差異（P＞0.05）。治療1年后，觀察組生命質(zhì)量各分項評分及總分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表4。

3　討論

哮喘是一種呼吸道的多發(fā)疾病，由于氣道的慢性炎癥導致氣道高反應性和廣泛多變的可逆性氣流受限，臨床上常表現(xiàn)為反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展及對哮喘發(fā)病機制的進一步研究，藥物控制成為治療哮喘的主要有效措施[8]，對于不同治療原理藥物的合理利用可以提高藥物的治療療效[9]。由于支氣管哮喘目前尚無法根治，其主要治療目標是達到并維持哮喘的良好或完全控制，因此患者的自我管理在哮喘能否得到良好的控制上亦起到重大的作用。研究表明哮喘患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒，心理干預可改善患者的肺功能和心理狀態(tài)[10,11]，而健康教育可以提高患者對疾病的認知水平、對藥物的依從性及自我保健能力，從而提高患者的治療效果及生命質(zhì)量[12,13]。為了提高本院哮喘患者緩解期的治療效果，本研究對于觀察組患者采取出院后督導治療，督導治療的內(nèi)容包含健康教育及心理干預，并分析督導治療后的療效。

ACT作為評估哮喘控制水平的一種調(diào)查方式，可用來評估哮喘患者評分時前4周的控制情況，由于其操作簡便常被臨床醫(yī)生所采納[14]。而肺功能與ACT常聯(lián)合應用于哮喘患者的管理[15]。在研究健康教育對哮喘患者的效果時發(fā)現(xiàn)，健康教育可以提高患者ACT評分，并改善患者哮喘完全控制和控制良好率[16,17]。本研究發(fā)現(xiàn)治療1年后，觀察組患者FEV1、FEV1/預計值百分比及ACT評分分別為（3.13±0.53）L、（90.07± 9.62）%、（24.16±2.43）分，而對照組患者FEV1、FEV1/預計值百分比及ACT評分分別為（2.64±0.52）L、（83.62± 10.03）%、（20.48±2.46）分，較入組時均有所提高（P＜0.05），但觀察組患者改善程度更大，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。為了更客觀地分析出院后督導在緩解期哮喘患者中的作用，本研究將ACT標準和GINA指南標準結(jié)合起來分析患者哮喘的控制情況。結(jié)果顯示觀察組ACT評分達到良好控制以上者占68.00%，明顯高于對照組（40.00%）；觀察組GINA標準達到控制率60.00%，顯著高于對照組24.00%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。這些結(jié)果均說明出院后督導治療可以提高規(guī)范化治療的療效，更好地控制哮喘。為了進一步評價出院后督導治療的應用價值，我們采用成人哮喘生命質(zhì)量評分表對所有入組患者治療1年后的生命質(zhì)量進行評分發(fā)現(xiàn)，觀察組生命質(zhì)量各分項評分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

目前要達到并維持哮喘控制這一目標，受到多種因素的影響，包括對哮喘發(fā)病機制的進一步研究，更有效、經(jīng)濟的藥物研發(fā)，患者個性化治療方案的制定及進行規(guī)范有效的健康教育和管理等。本研究發(fā)現(xiàn)出院后督導治療通過提高患者對哮喘疾病知識的掌握、對哮喘藥物的正確使用及自我管理能力等方面，改善了哮喘控制率和患者的生命質(zhì)量，因此值得臨床上推廣。

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The value of supervision after discharge in stable asthmatic patients

WANG Fang1ZHANG Yongjian1LU Juanying1SHEN Huahao2
1．Department of Medicine,the Traditional Chinese Medicine Hospital of Haiyan County in Zhejiang Province,Haiyan 314300,China;2．Department of Respiratory Medicine,the Second Affiliated Hospital to Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou310009,China

Objective To investigate the therapeutic value of the supervision after discharged in patients with stable bronchial asthma．Methods A total of 100 hospitalized patients with chronic bronchial asthma were randomly divided into control group and observation group,50 cases in each group．The control group

standard asthma treatment,observation group was given supervision after discharge on the basis of standard asthma treatment．Lung function, asthma control conditions and quality of life were analyzed after one year of treatment．Results After one year of treatment,the first second expiratory volume(FEV1),percentage of FEV1/the the predicted value and ACT scores of both groups were improved(P＜0．05)．The observation group improved obviously than control group(P＜0．05)．According to the asthma control test and the GINA criteria,the rate of controlled asthma and ACT score in observation group were 60．00%and 68．00%,which were better than the control group(24．00%,40．00%)．After one year of treatment,each subscore and total score of quality of life in the observation group were better than those in the control group(P＜0．01)．Conclusion The supervision after discharge can significantly improve patients'lung function,improve the control of asthma and the quality of life of stable asthmatic patients．

Supervision after discharge;Bronchial asthma;Lung function;Quality of life

R562.25

B

1673-9701（2015）07-0051-03

國家自然科學基金（81070013）

（2014-09-23）