焦云麗　陳　璐　王　畏

大連市旅順口區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧大連116041

血漿D-二聚體檢測在急性主動(dòng)脈夾層中臨床應(yīng)用觀察

焦云麗陳璐王畏

大連市旅順口區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧大連116041

目的探討血漿D-二聚體檢測在急性主動(dòng)脈夾層（AAD）臨床診斷及預(yù)后判斷中應(yīng)用價(jià)值。方法回顧2012年1月～2014年5月共30例確診AAD患者（AAD組），以同期住院30例急性心肌梗死（AMI）患者為對(duì)照組（AMI組），檢測所有患者入院時(shí)血漿D-二聚體水平（D-二聚體＞0．3mg/L為陽性）。結(jié)果AAD組29例血漿D-二聚體升高，檢測陽性率達(dá)97%，AMI組4例D-二聚體升高，檢測陽性率達(dá)13．3%，AAD組D-二聚體檢測水平明顯高于AMI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。AAD組中Stanford A型患者D-二聚體水平顯著高于Stanford B型患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），7 d內(nèi)死亡的AAD患者血漿D-二聚體水平顯著高于存活的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論D-二聚體陰性有助于排除AAD的診斷，D-二聚體的水平與AAD夾層撕裂的程度和范圍相關(guān)，并可能是AAD患者不良預(yù)后的參考指標(biāo)。

主動(dòng)脈夾層；血漿D-二聚體；診斷；預(yù)后

急性主動(dòng)脈夾層（AAD）是一種發(fā)生在主動(dòng)脈上的災(zāi)難性疾病，急性期病死率很高，根據(jù)資料顯示，未經(jīng)治療的AAD患者起病48 h內(nèi)死亡率可高達(dá)36%～50%，2周內(nèi)死亡率高達(dá)65%～75%，1年生存率僅為2%～8%[1，2]，而Erbel等[2]研究表明，如果能夠及時(shí)診斷，其一年生存率可以超過50%，因此對(duì)AAD早期確診至關(guān)重要。傳統(tǒng)的精確診斷AAD方法主要為經(jīng)食道超聲（TEE）、主動(dòng)脈CTA、MRI及血管造影，但在床旁難以實(shí)現(xiàn)，如果患者體內(nèi)存在金屬植入物，傳統(tǒng)的方法也不能進(jìn)行診斷，尤其是基層醫(yī)院，醫(yī)療手段還達(dá)不到要求[3]，更是難以做到盡早診斷。筆者發(fā)現(xiàn)在1例確診急性主動(dòng)脈夾層患者中伴隨血漿D-二聚體水平異常升高，之后在確診急性主動(dòng)脈夾層患者中常規(guī)行血漿D-二聚體檢測，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

2012年1月～2014年5月共確診AAD 30例（AAD組），根據(jù)Stanford分型，其中A型11例，B型19例；同期收集30例急性心肌梗死患者作為對(duì)照組，檢測血漿中D-二聚體水平。

1.2D-二聚體檢測方法

采用免疫比濁法，正常值范圍＜0．3 mg/L，＞0．3 mg/L為陽性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。正態(tài)分布數(shù)據(jù)用（x±s）表示，非正態(tài)分布資料經(jīng)以e為底對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后趨于正態(tài)分布。兩組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，組間采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組一般情況比較（表1）。

表1　兩組一般情況比較

2.2主動(dòng)脈夾層患者不同分型組資料的比較

根據(jù)Stanford分型，本研究30例主動(dòng)脈夾層患者中，A型11例（A組），B型19例（B組）。兩組血漿D-二聚體水平比較有顯著差異（P＜0．05），A型組血漿D-二聚體水平明顯高于B組。見表2。

表2　主動(dòng)脈夾層患者不同分型組資料的比較

2.3不同分型死亡率

A組中共有11例，死亡7例（其中7 d內(nèi)死亡5例，＞7 d死亡2例），死亡率63．6%；B組中共有19例，死亡6例（其中7 d內(nèi)死亡2例，＞7 d死亡4例），死亡率31．6%，兩組比較有顯著差異（P＜0．05）；且7 d內(nèi)死亡A組明顯大于B組。見表3。

表3　不同分型死亡率比較[n（%）]

3　討論

血漿D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后，經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，能夠反映體內(nèi)的凝血功能和纖溶活性，是機(jī)體高凝狀態(tài)、血栓形成、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的指標(biāo)。臨床上血漿D-二聚體被視為纖溶亢進(jìn)及高凝狀態(tài)下的分子標(biāo)志物，對(duì)于血栓性疾病及其預(yù)后判斷有一定的指導(dǎo)性意[4]。由于其具有極高的敏感性及陰性預(yù)測值，臨床上已將D-二聚體陰性作為排除肺栓塞、深靜脈血栓形成的重要依據(jù)[5]。

在本實(shí)驗(yàn)中，我們發(fā)現(xiàn)在AAD時(shí)亦伴有血漿D-二聚體升高，分析AAD時(shí)血漿D-二聚體升高原因可能為：AAD時(shí)由于內(nèi)膜破損，內(nèi)皮大量暴露，釋放組織因子，激活凝血系統(tǒng)，促使血栓形成，然后激活纖溶系統(tǒng)，最終導(dǎo)致患者體內(nèi)的D-二聚體水平非常高[6]；或者AAD時(shí)假腔內(nèi)血流緩慢而易致血栓形成，從而激活纖溶系統(tǒng)，降解交聯(lián)的纖維蛋白，導(dǎo)致D-二聚體升高。AAD時(shí)血管受累的范圍越廣泛，激活的凝血反應(yīng)及繼發(fā)性纖溶反應(yīng)越強(qiáng)烈，產(chǎn)生的D-二聚體越多。這和國內(nèi)許多文獻(xiàn)報(bào)道相符，主動(dòng)脈夾層患者病變范圍越大，D-二聚體濃度越高[7-9]。

Ersel M等[10]回顧分析99例懷疑AAD的患者，最終30例確診，69例排除，排除病例中包括19例主動(dòng)脈瘤和8例慢性AD，與對(duì)照組相比，AAD組D-二聚體水平顯著升高，以＞0．246 μg/mL為標(biāo)準(zhǔn)，D-二聚體診斷AAD的敏感性為96．6%，陰性預(yù)測值為97．3%；Ohlmann等[11]回顧94例確診AAD的患者，同時(shí)選取94例最初懷疑而后排除AD的患者作為對(duì)照組，血漿D-二聚體診斷AAD敏感性為99%，特異性為34%，而本文中亦發(fā)現(xiàn)：以血漿D-二聚體＞0．3 mg/L為異常范圍值，30例AAD患者中，29例血漿D-二聚體升高，僅1例血漿D-二聚體正常（與形成局限性血栓性假腔，未能激活凝血及纖溶系統(tǒng)有關(guān)），血漿D-二聚體檢測陽性率達(dá)96．7%。綜上提示：血漿D-二聚體和AAD有明確相關(guān)性，即AAD急性期伴有血漿D-二聚體濃度升高，但血漿D-二聚體濃度升高又常見于肺動(dòng)脈栓塞、急性心肌梗死、深靜脈血栓形成、白血病和其他惡性腫瘤等相關(guān)疾病[12-14]，故其特異性較差，而其陰性預(yù)測值卻較高，利用血漿D-二聚體極高的陰性預(yù)測值有助于排除AAD的診斷。

本文中Stanford A型患者血漿D-二聚體水平明顯高于Stanford B型，且Stanford A型患者死亡率亦明顯高于Stanford B型患者，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異（P＜0．05），提示血漿D-二聚體水平和預(yù)后有明確相關(guān)性：血漿D-二聚體水平越高，提示病變范圍越廣泛，預(yù)后越差，這與國內(nèi)許多研究相符[15-18]。

血栓形成1 h即可檢測到D-二聚體增高[19]，而AAD發(fā)生后血漿D-二聚體可持續(xù)增高約（1.2±2.5）d[11]，這表明在基層醫(yī)院或在各大醫(yī)院急診科，血漿D-二聚體檢測將來可能成為簡便快速的AAD實(shí)驗(yàn)室篩查指標(biāo)[20]。對(duì)于急性胸痛患者給予常規(guī)血漿D-二聚體檢測，其陰性值有助于AAD排除，對(duì)檢測陽性患者，尤其血漿D-二聚體異常升高患者更要提高重視，盡快完善影像學(xué)檢查確診；而對(duì)于確診的AAD患者，血漿D-二聚體升高水平則有助于預(yù)后判斷。

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Clinical application value of D-dimer levels in acute aortic dissection

JIAO YunliCHEN LuWANG Wei
Department of Cardiology，Lvshunkou District People’s Hospital，Dalian116041，China

Objective To explore the application value of plasma D-dimer in diagnosis and prognosis judgment for acute aortic dissection（AAD）．Methods Analyze retrospectively 30 patients with AAD（AAD group）from January 2012 to May 2014，another 30 patients with acute myocardial infarction（AMI）in the same period were enrolled as the control group（AMI group）．Blood sample was taken in all patients to detect levels of D-dimer（D-dimer＞0．3 mg/L is positive）．Results The positive detection rate was 97%in AAD group，and in AMI group，the positive detection rate was 13．3%，the D-dimer levels of AAD group were higher than those of AMI group．The D-dimer levels of patients with Stanford A type were significantly higher than those with Stanford B type，the difference was statistically significant（P＜0．05）．The D-dimer levels of the patients with AAD who died within 7 days were significantly higher than those survived，the difference was statistically significant（P＜0．05）．Conclusion The negative effect of D-dimer helps to exclude the diagnosis of AAD，and D-dimer level is associated with tearing degree and range of AAD interlayer，and may be the reference index of poor prognosis of patients with AAD．

Acute aortic dissection；Plasma D-dimmer；Diagnosis；Prognosis judgment

R542.22

B

1673-9701（2015）07-0048-03

（2014-08-18）