柳輝高　黃堅強　范　震

1．寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院耳鼻咽喉科，浙江寧波315200；2．杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江杭州310006

內(nèi)鏡下3種手術(shù)治療成人腺樣體肥大93例療效比較

柳輝高1黃堅強1范震2

1．寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院耳鼻咽喉科，浙江寧波315200；2．杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江杭州310006

目的觀察比較3種微創(chuàng)手術(shù)下腺樣體肥大患者的臨床效果。方法隨機篩選93例腺樣體肥大確診患者，分為低溫等離子消融術(shù)組（A組，n=32）、微波熱凝術(shù)組（B組，n=32）和激光術(shù)組（C組，n=29）。記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間和黏膜損傷等情況，術(shù)后評價并發(fā)癥（出血例數(shù)、殘留數(shù)、鼻腔粘連、軟腭水腫、感染、疼痛感VAS評分等）、恢復(fù)情況及總療效和住院時間等。結(jié)果治愈率方面，A組顯著高于其他兩組（P＜0．05），而總有效率方面，各組間無顯著性差異（P＞0．05）。A組在黏膜損傷、住院時間、鼻腔粘連及殘留等方面也略優(yōu)于B、C組，但在術(shù)中出血、手術(shù)時間和術(shù)后各種并發(fā)癥上并無優(yōu)勢。結(jié)論應(yīng)用經(jīng)口鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術(shù)對腺樣體肥大患者進行手術(shù)治療的臨床效果顯著，相對安全且再手術(shù)概率較低，值得推廣。

微創(chuàng)手術(shù)；低溫等離子消融術(shù)；微波熱凝手術(shù)；激光術(shù)；腺樣體肥大

腺樣體作為口鼻上氣道重要的淋巴組織，往往只在幼年時期起重要作用。之后逐漸萎縮直至失去免疫功能，如腺樣體因后期感染或其他原因變大，將致口鼻通氣阻力增大，影響相關(guān)器官功能，使人體免疫力進一步下降，進而引發(fā)一些相關(guān)疾病如分泌性中耳炎、咽炎、鼻竇炎、支氣管炎、OSAHS等[1-3]。對于此類炎癥，保守治療往往效果不佳，必要時需手術(shù)治療。我院耳鼻喉科分別采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術(shù)、微波治療儀熱凝手術(shù)和激光術(shù)三種不同手段對93例成人腺樣體肥大進行治療，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

2012年3月～2013年4月間從我院隨機篩選腺樣體肥大患者93例，男69例，女24例，年齡23～71歲，平均（46．41±18．53）歲，病程0．5～17年，平均（2．59± 1．84）年。阻塞性呼吸睡眠暫停（OSAHS）46例，占49．5%；鼻塞并耳部脹滿感15例，占16．1%；鼻塞流膿涕12例，占12．9%；耳閉塞感聽力下降14例，占15．0%；中耳積液14例，占15．1%，鼻出血6例，占6．5%。以上患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查均顯示鼻咽部大面積不規(guī)則凹凸，氣道阻力較大，鼻咽部CT均表現(xiàn)為腺樣體肥大。所有患者均經(jīng)保守治療但效果不佳，術(shù)前經(jīng)活檢排除鼻咽癌可能。將93例患者隨機分為三組：低溫等離子消融術(shù)組（A組，n=32）、微波治療儀熱凝手術(shù)組（B組，n=32）和激光術(shù)組（C組，n=29），三組患者在性別、年齡、腺樣體分型及大小、病程和共同癥狀等方面均無顯著性差異（P＞0．05）。見表1。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前做好患者的思想工作，消除其恐懼心理。低溫等離子消融術(shù)組均取仰位，經(jīng)口插管靜脈麻醉，置全麻開口器，經(jīng)口鼻內(nèi)鏡下EVac70等離子刀頭調(diào)整合適角度（能量選擇：7檔消融，5檔止血），每次采點10 s，同方向逐步逐層消融并及時清除和止血；微波熱凝術(shù)組取坐直位，頭略微后仰使鼻內(nèi)鏡直達鼻咽部。術(shù)前用1%呋麻溶液收縮雙側(cè)鼻腔，行局麻（1%丁卡因溶液），通過鼻內(nèi)鏡和微波探針配合可視下凝固腺樣體。每次治療以腺樣體組織顏色變白為止，熱凝時間約15～20 s/次，如術(shù)中患者疼痛難忍，可重復(fù)以1%丁卡因行局麻。激光術(shù)組均取仰位，Nd：YAG激光光纖插入纖維鼻咽鏡活檢孔，纖維鼻咽鏡經(jīng)鼻腔進入腺樣體位置。從腺樣體底端開始連續(xù)輸出（10～12 W），從下至上燒灼氣化產(chǎn)生溝槽，吸引器及時清除煙霧。所有患者術(shù)中出血不超過10 mL，術(shù)中不傷及咽鼓管圓枕及咽后壁組織，術(shù)后簡單預(yù)防感染即可，無需鼻腔或后鼻孔填塞等特殊處理。依據(jù)患者病情酌情進行第2、3次手術(shù)治療，至無殘留或少許殘留。

1.3觀察指標

圖1　疼痛感VAS評分

記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間和黏膜損傷等情況，術(shù)后評價并發(fā)癥[出血例數(shù)、殘留數(shù)、鼻腔粘連、軟腭水腫、感染、疼痛感VAS評分（如圖1）等]、恢復(fù)情況及總療效和住院時間等。疼痛感VAS評分主要針對術(shù)后鼻部各種不適所致疼痛或傷口本身疼痛感，依據(jù)患者主觀感受分成三個明顯疼痛界限：輕度疼痛：1～39分，中度疼痛：40～69分，重度疼痛：70～100分。

1.4療效評價標準

參照療效標準[4]：治愈：各項指標均完全改善（如鼻腔通氣，耳悶、聽力下降情況），打鼾頭疼等癥狀消失，鼻咽黏膜上皮光滑無腺樣體殘留；好轉(zhuǎn)：癥狀一定程度改善，鼻咽黏膜仍有粗糙面，但無腺樣體殘留；無效：癥狀無改善，腺樣體有殘留。術(shù)后隨訪6個月并作出療效評價。

1.5統(tǒng)計學方法

所有相關(guān)數(shù)據(jù)均采用SPSS18．0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料兩組或多組間比較行χ2檢驗，計量資料兩組間比較行t檢驗，多組間比較行ANOVA方差分析，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)中術(shù)后情況

三組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血和住院時間方面均有差異，B組手術(shù)時間最短，B組術(shù)中出血量最少，而A組住院時間較短，見表2。治愈率方面：A組為93．8%（30/32），B組為78．1%（25/32），C組為75．9%（22/29）。A組顯著高于其他兩組（P＜0．05），而總有效率方面各組間無顯著性差異（P＞0．05），總有效率均為100%。

表1　三組患者的一般資料比較

表2　三組患者術(shù)中術(shù)后情況比較（x±s）

表3　三組患者并發(fā)癥的比較分析[n（%）]

2.2并發(fā)癥情況

術(shù)后1周鼻內(nèi)鏡復(fù)查，記錄1周內(nèi)所有并發(fā)癥。所有患者均無明顯發(fā)熱、鼻出血和感染等不適，大多數(shù)患者鼻咽部不規(guī)則基本消失，達到清除腺樣體的治療目的。A組2例行2次手術(shù)；B組4例行2次手術(shù)，1例行3次手術(shù)；C組3例行2次手術(shù)，1例行3次手術(shù)。見表3。B組、C組1 d、3 d、5 d疼痛感VAS評分與A組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。各組共患病均得到極大改善：46例OSAHS患者術(shù)后1周鼻咽癥狀均得到不同程度改善，鼾聲消失30例，明顯減輕16例；鼻塞并耳部脹滿感半個月后癥狀完全消失15例。術(shù)后3個月后12例鼻竇炎患者進行CT復(fù)查，痊愈9例，副鼻竇陰影明顯縮小3例；中耳炎術(shù)后1個月痊愈14例，無復(fù)發(fā)病例；6例鼻少量出血患者1周后痊愈。

3　討論

目前醫(yī)學界普遍認為，腺樣體在人類幼年時期起到非常重要的免疫調(diào)節(jié)作用，多種免疫細胞如T細胞、NK細胞和樹突狀細胞等均在該組織器官中分化成熟，為兒童自身免疫和獲得性免疫提供強有力保障。但成年后，腺樣體的免疫調(diào)節(jié)功能逐漸喪失，腺體組織自然萎縮。某些特定情況下，如在過敏性反應(yīng)、感染及其他慢性炎癥反應(yīng)作用下，腺樣體會暫時性或持久性肥大，影響上呼吸道通氣，還可能誘發(fā)其他耳鼻喉氣道炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)更為嚴重的上氣道反應(yīng)，如支氣管哮喘等。

成人腺樣體切除術(shù)以全麻下手術(shù)切除為主，但是缺點是術(shù)中及術(shù)后出血多，不易止血導(dǎo)致手術(shù)無法順利進行[5]。本文術(shù)者采用內(nèi)鏡下3種光電學高科技微創(chuàng)技術(shù)手段，完全避免了全麻下腺樣體切除術(shù)的缺點，較傳統(tǒng)切除手術(shù)最大的優(yōu)點在于并發(fā)癥發(fā)生率低，且能較好較方便地診治需要再手術(shù)的患者[6]。本研究結(jié)果也表明，A組患者在治愈率上優(yōu)于其他兩組（P＜0．05），而總有效率與其他兩組無顯著差異（P＞0．05）。A組在黏膜損傷、住院時間、鼻腔粘連及殘留等方面也略優(yōu)于B、C組。盡管經(jīng)口手術(shù)可引發(fā)軟腭水腫，但發(fā)生率低于因經(jīng)鼻手術(shù)導(dǎo)致的鼻腔粘連發(fā)生率（A組軟腭水腫12．5%vs B、C組鼻腔粘連31．2%和31．0%），A組在術(shù)中出血和手術(shù)時間上并無優(yōu)勢，但因術(shù)中、術(shù)后各種并發(fā)癥等情況與醫(yī)師手術(shù)操作熟練程度及患者其他方面的個體差異有關(guān)，因此總體而言，A組較其他兩組在整體療效方面略有優(yōu)勢。

本文所用3種光電學高科技微創(chuàng)技術(shù)已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，其療效已得到醫(yī)務(wù)界的肯定[7-9]。目前這些技術(shù)已被廣泛用于耳鼻咽喉科的各項手術(shù)治療，如會厭膿腫[10]、鼻息肉切除[11]及腺樣體肥大[12]等。其中微波熱凝術(shù)以其組織創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)勢被認為可替代現(xiàn)有電灼、冷凍和激光的一種新型手術(shù)技術(shù)手段。整個手術(shù)過程均在鼻內(nèi)鏡的可視范圍內(nèi)完成，將微波探針直接插入腺樣體組織內(nèi)，利用微波致熱效應(yīng)使組織蛋白質(zhì)逐漸變性，原理與“煎雞蛋”類似，不損傷咽壁及更為深層的組織，且有止血功能，避免日后出現(xiàn)咽干、出血等情況及其他不必要的損傷[11，13]。該技術(shù)還可依據(jù)腺樣體清除情況進行第二次甚至第三次手術(shù)，重復(fù)性和可操作性較好，為患者帶來極大方便和安全保障[14]。激光術(shù)以光導(dǎo)纖維傳送的激光作為治療手段，因其光纖細、能量高度集中、穿透力強等優(yōu)點，使組織瞬間升溫，達到凝固、炭化及部分氣化的目的，同樣具有出血少、術(shù)后反應(yīng)輕、創(chuàng)面愈合好及無并發(fā)癥等優(yōu)勢。而低溫等離子消融術(shù)的原理是利用雙極射頻產(chǎn)生的能量，將電極和組織間的電解液轉(zhuǎn)化為等離子體蒸氣層，所帶電粒子可使目標組織細胞解體、蛋白凝固變性及腺體萎縮等，肥大細胞脫顆粒過程減少，分泌物減少，從而起到減少釋放組胺的作用。相對于其他兩種手術(shù)，低溫等離子消融術(shù)在鼻咽喉科手術(shù)治療中應(yīng)用更為廣泛，適用于過敏性鼻炎、腺樣體肥大、咽炎等。

總之，應(yīng)用經(jīng)口鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術(shù)對腺樣體肥大患者進行手術(shù)治療的臨床效果顯著，在黏膜損傷、住院時間、鼻腔粘連及殘留等方面較微波熱凝術(shù)和激光術(shù)略有優(yōu)勢，相對安全且再手術(shù)概率較低，值得推廣。

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Efficacy comparison of three kinds of endoscopic surgical treatments for 93 cases of adult adenoidal hypertrophy

LIU Huigao1HUANG Jianqiang1FAN Zhen2
1．Department of ENT，Ningbo Zhenhai Longsai Hospital，Zhejiang，Ningbo315200，China；2．Department of Digestion Internal Medicine，the First People's Hospital of Hangzhou，Zhejiang，Hangzhou310006，China

Objective To observe and compare the clinical outcomes of three kinds of minimally invasive surgery on patients under adenoid hypertrophy．Methods All 93 cases of patients diagnosedas adenoidal hypertrophy were randomly selected and divided into three groups，low-temperature plasma ablation group（A，n=32），microwave coagulation group（B，n=32）and laser surgery group（C，n=29）．Plenty of indicators were recorded，such as blood loss，operative time，mucosal injury，postoperative evaluation of complications（bleeding number of cases，the residual number of nasal adhesions，soft palate edema，infection，pain VAS score，etc．），recovery，overall efficacy and hospitalization time．Results On the recovery rate，A group was significantly higher than others（P＜0．05）．On the total efficiency，each group was not significantly different（P＞0．05）．A group was also slightly better than B and C group on mucosal injury，hospitalization time，nasal adhesions and residues，but with no advantage on blood loss，operative time and postoperative complications．Conclusion Using transoral and nasal endoscopic low-temperature plasma ablation surgery to remedy patients with adenoid hypertrophy resulted into significant effect，relatively better safety，low probability of reoperation，and worthy of promotion．

Minimally invasive surgery；Low-temperature plasma ablation；Microwave coagulation surgery；Laser surgery；Adenoidal hypertrophy

R765.9

B

1673-9701（2015）07-0044-04

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2011RCB028）

（2014-09-17）