周曉峰　王建峰　丁振山　趙培玉　王一飛　方自林　馮照晗　譚一偉　劉乃波　張　冠

中日友好醫(yī)院泌尿外科，北京100029

980 nm紅激光治療6例高齡高危浸潤(rùn)性膀胱癌患者臨床療效觀察

周曉峰王建峰丁振山趙培玉▲王一飛方自林馮照晗譚一偉劉乃波張冠

中日友好醫(yī)院泌尿外科，北京100029

目的探討980 nm紅激光治療高齡高危浸潤(rùn)性膀胱癌患者的臨床療效。方法對(duì)2011年10月～2014年6月期間6例高齡高危不能耐受根治性全膀胱切除手術(shù)的浸潤(rùn)性膀胱癌患者，施行經(jīng)尿道紅激光膀胱腫瘤切除手術(shù)，現(xiàn)回顧性分析其臨床資料。結(jié)果6例患者術(shù)中生命體征均平穩(wěn)，無閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔、尿外滲，手術(shù)順利完成。術(shù)后留置尿管3～7 d，平均（3.0±0.6）d；術(shù)后住院5～8 d，平均（4.0±0.6）d。術(shù)后隨訪5～36個(gè)月，平均（16.0±0.8）月；其中2例復(fù)發(fā)者再次行紅激光膀胱腫瘤切除手術(shù)。結(jié)論980 nm紅激光治療高齡高危不能耐受根治性手術(shù)的浸潤(rùn)性膀胱癌患者是有效和安全的，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)，可以使患者生活質(zhì)量獲得最大限度的提高。

980 nm紅激光；高齡高危；膀胱癌

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)腫瘤中最常見的腫瘤之一，目前臨床上分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌和肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。治療上對(duì)于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)是主要的治療方法，術(shù)后輔以膀胱藥物灌注化療等方法。而肌層浸潤(rùn)性膀胱癌臨床治療首選根治性膀胱切除術(shù)，但是對(duì)于高齡高危的浸潤(rùn)膀胱癌患者，尤其是心肺功能差合并其他臟器嚴(yán)重疾病且不能耐受根治性全膀胱切除手術(shù)者，往往缺乏有效的治療措施。近年新出現(xiàn)的980 nm紅激光為這類患者提供了新的選擇，我們于2011年10月～2014年6月應(yīng)用980 nm紅激光對(duì)于6例高齡高危不能耐受根治性全膀胱切除手術(shù)的浸潤(rùn)性膀胱癌患者施行經(jīng)尿道紅激光膀胱腫瘤切除手術(shù)，手術(shù)療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本組高齡高危浸潤(rùn)性膀胱癌患者6例，男5例，女1例；年齡76～87歲，平均（80±1.2）歲?；颊甙Y狀均以無痛性肉眼血尿?yàn)橹髟V，5例男性患者均伴尿頻、排尿困難等前列腺增生癥狀。本組患者合并冠心病、高血壓5例，其中1例為心臟起搏器植入術(shù)后，合并糖尿病4例，慢性阻塞性肺氣腫3例，腎功能不全1例，腦卒中后2例。術(shù)前均行膀胱鏡檢查并活檢病理明確診斷為膀胱浸潤(rùn)性尿路上皮癌，腫瘤分級(jí)為Ⅱ級(jí)2例、Ⅲ級(jí)4例。行CT檢查證實(shí)侵及肌層（圖1）。6例患者腫瘤組織均基底廣、腫瘤多發(fā)（腫瘤病灶2處者4例，3處者2例），腫瘤直徑1.0～3.0 cm。本組患者臨床評(píng)價(jià)均不能耐受根治性膀胱全切術(shù)。

圖1　膀胱腫瘤CT圖像

1.2手術(shù)方法

患者取截石位，全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。采用德國(guó)Biolitec生產(chǎn)的980 nm紅激光手術(shù)治療系統(tǒng)，切割功率為100～260 W，通過360 μm光纖傳輸能量，激光光纖為70°側(cè)射。光纖采用龍卷風(fēng)光纖，龍卷風(fēng)光纖可用傳統(tǒng)TURBT手法在接觸模式下工作并且具有高能直接輸出，手術(shù)中光纖末端能量絕不衰減，杜絕潛在副作用，龍卷風(fēng)光纖的凝固層特別?。?1 mm），可以降低術(shù)后出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)中經(jīng)尿道置入操作手件后，將光纖探頭通過電切鏡的操作通道送到膀胱內(nèi)，行經(jīng)尿道紅激光汽化切除膀胱腫瘤，切除腫瘤基底部膀胱肌肉組織全層，同時(shí)汽化腫瘤基底部周圍2 cm的膀胱黏膜。切除過程中妥善止血。980 nm紅激光汽化切除膀胱腫瘤時(shí)先汽化切除小的腫瘤及切除光纖不容易到達(dá)部位的腫瘤，再切除大的膀胱腫瘤，然后汽化切除容易切除部位的膀胱腫瘤，最后切除膀胱兩側(cè)璧的腫瘤。所有患者術(shù)后每3個(gè)月進(jìn)行1次膀胱鏡檢查。圖2、3為紅激光汽化切除腫瘤；圖4、5紅激光汽化切除術(shù)后創(chuàng)面。

2　結(jié)果

圖2　、3980 nm紅激光汽化切除膀胱腫瘤

圖4　、5980 nm紅激光汽化切除腫瘤后創(chuàng)面

6例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間35～92 min，平均（48.0±3.6）min。術(shù)中生命體征均平穩(wěn)，無閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔、尿外滲。術(shù)中止血效果佳，無一例輸血。術(shù)后留置尿管3～7 d，平均（3.0±0.6）d；術(shù)后住院5～8 d，平均（4.0±0.6）d。6例患者術(shù)畢立即用羥喜樹堿（國(guó)藥準(zhǔn)字H20051558，生產(chǎn)企業(yè)：深圳萬樂藥業(yè)有限公司，規(guī)格：10 mg）40 mg或吡柔比星（國(guó)藥準(zhǔn)字H10930105，生產(chǎn)企業(yè)：深圳萬樂藥業(yè)有限公司，規(guī)格：10 mg）40 mg加生理鹽水50 mL行膀胱灌注化療。術(shù)后繼續(xù)膀胱灌注化療，羥喜樹堿40mg或吡柔比星40mg，每周1次，共8周，隨后進(jìn)行膀胱維持灌注化療，羥喜樹堿40 mg或吡柔比星40 mg，每月1次，共6～12個(gè)月。術(shù)后隨訪5～36個(gè)月，平均（16.0±0.8）月，第1年每3個(gè)月復(fù)查1次膀胱鏡，如無復(fù)發(fā)，以后改為每半年復(fù)查1次，持續(xù)3年，以后則每年復(fù)查1次。期間2例復(fù)發(fā)者再次行紅激光手術(shù)，其中1例2次復(fù)發(fā)，行第3次紅激光手術(shù)，術(shù)后膀胱灌注化療方案同前。其余4例隨訪至今未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3　討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤，近年我國(guó)膀胱癌發(fā)生率呈逐漸上升趨勢(shì)。國(guó)際抗癌聯(lián)盟將膀胱癌分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（Non-Muscle-Invasive Bladder Cancer，NMIBC）和肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（Muscle-Invasive Bladder Cancer，MIBC）兩大類。

膀胱癌治療方法的選擇主要根據(jù)腫瘤分期和分級(jí)。對(duì)于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBT）是目前臨床上主要的治療手段，術(shù)后予以膀胱灌注化療等治療方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，許多患者一年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)[1]。對(duì)于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，根治性全膀胱切除術(shù)是其主要的治療手段，但對(duì)于高齡伴有心、腦、肺等器官合并癥的浸潤(rùn)性膀胱癌患者，由于該手術(shù)創(chuàng)傷大，患者對(duì)手術(shù)麻醉的耐受力差，無法耐受根治性手術(shù)。因此，對(duì)此類高齡高危膀胱癌患者選擇保留膀胱又具有正常排尿功能的TURBT等術(shù)式，一方面微創(chuàng)手術(shù)達(dá)到根治性切除的目的，另外一方面還可明顯提高生活質(zhì)量，使更多的高齡人群接受膀胱癌手術(shù)治療，但這類高齡高危人群的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。如經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切手術(shù)對(duì)膀胱側(cè)壁腫瘤手術(shù)時(shí)容易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致膀胱穿孔，另外膀胱腫瘤電切手術(shù)容易發(fā)生水中毒和低鈉綜合征等并發(fā)癥[2-5]。此外，高齡患者盆腔或股骨等部位骨折植入內(nèi)固定鋼板，也是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切手術(shù)的一大禁忌。而對(duì)于植入心臟起搏器的患者，由于電刀切割所發(fā)射的高頻電流可能影響心臟起搏器工作，故不能選用膀胱腫瘤電切手術(shù)[6]。針對(duì)這類患者，為了尋找更加安全有效的微創(chuàng)治療方法，許多學(xué)者嘗試應(yīng)用一些新的技術(shù)治療膀胱腫瘤，激光成為一種有前途的選擇。激光在醫(yī)療行業(yè)應(yīng)用已有數(shù)十年歷史，自從1966年激光應(yīng)用于泌尿外科領(lǐng)域以來，最早從釹釔鋁石榴石激光開始，逐步經(jīng)過了鈥激光（1995年）、綠激光（2000年）、銩激光（2003年）到紅激光（2007年）的不斷演進(jìn)，激光功率也從15 W到30 W、50 W、80 W、100 W，直至今天紅激光的120～150 W。由于激光的熱效應(yīng)、光化學(xué)效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)和生物效應(yīng)，激光技術(shù)以其安全、簡(jiǎn)單、無出血、操作精細(xì)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在前列腺增生癥、泌尿系統(tǒng)腫瘤、泌尿系結(jié)石及尿路狹窄等泌尿外科疾病的治療方面都獲得廣泛的應(yīng)用[7]。在膀胱癌的治療方面，20世紀(jì)70年代釹激光成功運(yùn)用于膀胱癌的治療，開辟了激光治療膀胱癌的先河，并體現(xiàn)出激光在治療膀胱癌方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。此后90年代鈥激光開始運(yùn)用于膀胱癌的治療，鈥激光克服釹激光散射問題，減少相關(guān)并發(fā)癥，取得良好療效。

近年來，980 nm紅激光治療系統(tǒng)的臨床應(yīng)用無疑使泌尿外科醫(yī)師在治療膀胱腫瘤疾病的過程中又多了一種選擇。980 nm紅激光系統(tǒng)于2007年取得FDA認(rèn)證，其采用了全新的納米級(jí)多元素半導(dǎo)體晶體激光發(fā)生系統(tǒng)、單一透鏡光路系統(tǒng)、納米級(jí)光纖耦合系統(tǒng)和計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)。不僅如此，Biolitec紅激光使這四個(gè)部分完美結(jié)合成一個(gè)有機(jī)的整體，得到了前所未有的對(duì)組織切割汽化速度、臨床安全性和有效性的提高。與其他激光技術(shù)相比，紅激光具有輸出功率大（功率可達(dá)120～150 W）、切割及汽化速度快（汽化、切割速度最高可達(dá)到2～3 g/min，是其他類激光的5～10倍）、出血少（僅是其他類激光最小出血量的1/2）等優(yōu)點(diǎn)[8，9]。這些優(yōu)勢(shì)與紅激光工作物理特性相關(guān)，使其術(shù)野更清晰，有利于術(shù)中操作，能更好地掌握切割深度，防止并發(fā)癥的發(fā)生。此外，因其出血少，術(shù)后更有利于患者恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，尤其對(duì)于高齡、高?；颊呤且环N比較理想的微創(chuàng)手術(shù)方法[10]。

本研究應(yīng)用980 nm紅激光對(duì)于6例高齡高危不能耐受根治性全膀胱切除手術(shù)的浸潤(rùn)性膀胱癌患者，施行經(jīng)尿道紅激光膀胱腫瘤切除手術(shù)，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，出血少，手術(shù)時(shí)間短，操作方便、精細(xì)，切除徹底，手術(shù)易于掌握。術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于980 nm紅激光治療高齡高危不能耐受根治性全膀胱切除手術(shù)的浸潤(rùn)膀胱癌患者我們總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)：①高齡高危浸潤(rùn)性膀胱癌患者大多全身情況差，合并重要臟器病變，手術(shù)耐受性差，因此術(shù)前對(duì)每位患者應(yīng)作充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中盡可能縮短手術(shù)時(shí)間。②紅激光操作時(shí)需強(qiáng)調(diào)精細(xì)操作，防止并發(fā)癥發(fā)生。尤其膀胱鏡盲區(qū)和靠近輸尿管口的腫瘤需防止誤傷膀胱或輸尿管口。本組手術(shù)過程中，未發(fā)生誤傷輸尿管口等并發(fā)癥。③980 nm紅激光獨(dú)特波長(zhǎng)對(duì)水和血紅蛋白有雙重作用，在切割、汽化的同時(shí)有良好的止血效果，手術(shù)視野清晰，可以縮短手術(shù)持續(xù)時(shí)間，提高腫瘤切除率，而且還能避免反復(fù)止血對(duì)膀胱組織造成的額外損傷。紅激光汽化時(shí)局部組織溫度僅40℃～75℃，周圍組織熱損傷也較小，創(chuàng)面愈合快、術(shù)后留置尿管時(shí)間短[11,12]。操作的方法可用傳統(tǒng)TURP手法，在止血時(shí)采用點(diǎn)止效果較好。另外980 nm紅激光凝固層特別薄（<1 mm），組織凝固效應(yīng)確切，可降低術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。④980 nm紅激光凝固層薄，能精準(zhǔn)切割腫瘤組織，術(shù)中不會(huì)引發(fā)閉孔神經(jīng)反射，從而有效避免膀胱穿孔。980 nm紅激光光纖具有可彎曲度，對(duì)于側(cè)壁和頂壁等部位直視難以觸及的腫瘤，可結(jié)合膀胱軟鏡治療，使腔內(nèi)治療膀胱腫瘤的盲區(qū)大大減少。⑤980 nm紅激光有多種光纖，應(yīng)用手法較為簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線短；紅激光應(yīng)用時(shí)應(yīng)輕柔轉(zhuǎn)動(dòng)光纖約30°，同時(shí)與組織保持近距離接觸，另外若激光光纖頭組織粘連時(shí)須及時(shí)清潔。⑥紅激光對(duì)腫瘤汽化時(shí)應(yīng)進(jìn)行精確切割，爭(zhēng)取切割無殘留，切除范圍包括瘤體、蒂、整個(gè)腫瘤、基底部和距腫瘤周圍約2 cm范圍正常黏膜，深度應(yīng)達(dá)到深肌層。多發(fā)膀胱腫瘤時(shí)，每切一個(gè)部位即徹底止血，然后再切另一個(gè)部位，防止多個(gè)創(chuàng)面同時(shí)出血而視野不清。⑦紅激光切割時(shí)可對(duì)瘤體產(chǎn)生汽化作用，無需接觸、壓迫腫瘤，有助于降低腫瘤播散的可能性。同時(shí)封閉肌層血管及淋巴管，碎裂腫瘤細(xì)胞，可以減少癌細(xì)胞的脫落從而減少癌細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移。⑧對(duì)于高齡高危浸潤(rùn)性膀胱癌患者紅激光治療后是否需要膀胱灌注問題，我們認(rèn)為膀胱癌具有多灶、多中心生長(zhǎng)的特點(diǎn)，因此任何保留膀胱的手術(shù)治療術(shù)后都有一定的復(fù)發(fā)率。因此對(duì)于高齡高危浸潤(rùn)性膀胱癌患者，必須向其闡述術(shù)后膀胱灌注對(duì)復(fù)發(fā)及維持療效的重要性，建議術(shù)后仍需常規(guī)行膀胱灌注化療。我們對(duì)6例患者均用羥喜樹堿40 mg或吡柔比星40 mg行膀胱灌注化療，效果滿意。

對(duì)于高齡高危浸潤(rùn)性膀胱癌患者，紅激光治療具有操作精細(xì)、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，最大限度地避免了根治性膀胱全切術(shù)帶來的高風(fēng)險(xiǎn)性，使患者在生存期可保留膀胱功能，生活質(zhì)量獲得最大限度的提高。另外紅激光手術(shù)安全性高，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少，對(duì)于改善膀胱癌所伴隨的一些癥狀是有效的。紅激光治療膀胱腫瘤逐漸顯現(xiàn)出其在腔內(nèi)治療中的獨(dú)特優(yōu)越性，有望成為膀胱腫瘤腔內(nèi)治療的一種新手段，對(duì)高齡高危浸潤(rùn)性膀胱癌患者是可選擇的一種治療方法。

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The clinical study of 980 nm laser for senior and high risk patients with invasive bladder cancer：A report of 6 cases

ZHOU XiaofengWANG JianfengDING ZhenshanZHAO PeiyuWANG YifeiFANG ZilinFENG Zhaohan TAN YiweiLIU NaiboZHANG Guan
Department of Endocrinology,China-Japan Friendship Hospital,Beijing100029,China

Objective To evaluate clinical efficacy of 980 nm laser for treatment of senior and high risk patients with invasive bladder cancer．Methods Six senior and high risk patients with invasive bladder cancer were treated with 980 nm laser system.These patients could not tolerate radical bladder surgery.The clinical data were retrospectively analyzed. Results The surgical procedure was smooth and safe in 6 patients.There was no case of vesical perforation,reflex of obturator nerve and urinary extravasation.The mean indwelling urethral catheter time was（3.0±0.6）days(ranged from 3 to 7 days).The average hospitalization time was(4.0±0.6)days(ranged from 5 to 8 days).The recurrence occurred in 2 cases after follow up for average(16.0±0.8)months(ranged from 5 to 36 months).The relapse cases

operation with 980 nm laser system again.Conclusion 980 nm laser is safe and effective in treatment of senior and high risk patients with invasive bladder cancer,with shorter time and less blood loss.It can improve the maximum level of the quality of life.

980 nm laser;Senior and high risk;Bladder cancer

R737

B

1673-9701（2015）07-0025-04

國(guó)家國(guó)際合作專項(xiàng)項(xiàng)目（2014DFE30010）；國(guó)家自然科學(xué)基金（81373637）

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（2014-12-18）