劉宏偉

河南省漯河市中醫(yī)院ICU，河南漯河462000

慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期合并左心衰竭診治體會

劉宏偉

河南省漯河市中醫(yī)院ICU，河南漯河462000

目的總結慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期（AECOPD）合并左心衰竭診治體會。方法選取我院2009年10月～2013年12月住院AECOPD患者100例，其中單純AECOPD組60例，合并左心衰竭組40例，完善血常規(guī)、電解質、血氣分析、N-末端B型腦鈉肽（Nt-proBNP）及超聲心動圖等檢查，給予吸氧、抗感染、化痰平喘、抗心衰和無創(chuàng)正壓通氣治療等治療，對比分析兩組患者的臨床資料。結果合并左心衰竭組患有高血壓、冠心病等基礎疾病35例（87.5%），均有不同程度的呼吸困難和肺部濕啰音，Nt-proBNP平均（4525.3±565.7）ng/L，超聲檢查左室擴大30例（75%），合并呼吸衰竭20例（50%），平均住院時間（22.1±6.5）d，死亡7例（17.5%），上述指標與單純AECOPD組比較，差異有統(tǒng)計學意義。結論慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期合并左心衰竭發(fā)生率高，多發(fā)于基礎疾病較多的患者，易合并呼吸衰竭，預后較差。Nt-proBNP和超聲心動圖檢查是診斷左心衰竭的重要指標，有效控制感染，合理應用利尿劑和應用無創(chuàng)正壓通氣有助于提高治療效果。

慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期；左心衰竭；診斷

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一類氣流受限性疾病，常因感染而急性發(fā)作，急性發(fā)作期合并左心衰竭有較高的發(fā)生率，容易漏診誤診，正確識別和評估左心衰竭有助于提高臨床治療效果[1]。本文現(xiàn)將我科收治慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期合并左心衰竭患者的臨床資料進行分析，并總結其臨床特點。

1　資料與方法

1.1一般資料

我院2009年10月～2013年12月收住院治療的慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期患者100例，慢阻肺病程15～35年，平均（20.6±4.5）年。診斷符合《內(nèi)科學》AECOPD診斷標準[3]，其中男60例，女40例，年齡65～84歲，平均（74.6±3.2）歲。左心衰竭的診斷依據(jù)：①患者的臨床癥狀、體征和客觀檢查。②超聲心動圖檢查。心臟收縮功能不全的定義為左室射血分數(shù)（LVEF）<50%，左心舒張功能不全包括左心松弛延緩、限制性充盈和假性正常。根據(jù)AECOPD患者是否合并左心衰竭，將患者分為單純AECOPD組和合并左心衰竭組，合并左心衰竭組40例，其中男24例，女例16例，年齡66～84歲，平均（73.0±4.5）歲；基礎疾病為高血壓18例，冠心病14例，糖尿病4例，高血壓性心臟病3例，慢性房顫1例，部分患有兩種以上基礎病。單純組AECOPD組60例，其中男36例，女24例，年齡65～83歲，平均（75．2±5．6）歲。基礎疾病為高血壓11例，冠心病4例，高血壓性心臟病2例，糖尿病2例，慢性房顫1例。

1.2治療方法

入院后完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血氣分析、Nt-proBNP、心電圖、胸部CT、超聲心動圖檢查等。Nt-proBNP為入院后空腹抽血送檢，合并感染者送檢痰標本，確定病原菌。兩組患者均給予吸氧、抗感染、解痙平喘、化痰、霧化吸入、糾正電解質紊亂等治療，呼吸衰竭者應用無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。合并左心衰竭的治療：①限水利尿。嚴格限制靜脈及消化道水入量，出入量保持適度的負平衡，水腫嚴重者靜脈應用利尿劑，水腫減輕后改口服利尿劑，注意補鉀補鈉，避免水電解質紊亂。②根據(jù)病情應用強心和血管擴張劑，如西地蘭、硝酸甘油等。

1.3研究方法

對比分析兩組患者臨床資料，包括基礎疾病發(fā)病情況、癥狀體征、輔助檢查、呼吸衰竭發(fā)生率、住院時間和病死率等，總結慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期合并左心衰竭的診治規(guī)律。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1基礎疾病發(fā)病率

合并左心衰竭組中35例患有高血壓、冠心病、糖尿病等基礎疾病，發(fā)病率87.5%（35/40），單純AE COPD組中20例患有高血壓、冠心病等基礎疾病，發(fā)病率33.3%（20/60），合并左心衰竭組基礎疾病發(fā)病率高于單純AECOPD組，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.56，P<0.05）。

2.2臨床表現(xiàn)、體征和輔助檢查

合并左心衰竭組患者均有不同程度的呼吸困難，肺部可聞及干濕性啰音，呼吸衰竭發(fā)生率高，超聲心電圖檢查以左室擴大多見，Nt-proBNP顯著升高，上述指標與單純AECOPD組比較，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1　兩組臨床表現(xiàn)、體征和輔助檢查比較

2.3兩組患者住院時間、病死率比較

合并左心衰竭組平均住院時間長，病死率高，預后較差，與單純AECOPD組比較，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2　兩組患者住院時間、病死率比較

3　討論

慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期合并左心衰竭有較高的發(fā)生率，本研究中左心衰竭發(fā)生率40%，且多為老年重癥患者，其發(fā)生機制與以下因素有關：①同時患有影響心臟功能疾病，如冠心病、高血壓、糖尿病、高血壓性心臟病、慢性房顫等，導致左心結構和功能的改變，引起心力衰竭。②在急性發(fā)作期間出現(xiàn)嚴重缺氧導致乳酸堆積，導致心肌收縮力下降。合并肺心病時右心室擴大，室間隔運動受阻，左心室的舒張功能下降[4]。③膿毒癥引起心功能障礙。膿毒癥可導致全身器官功能障礙和膿毒性休克，心功能不全是最嚴重的并發(fā)癥之一，目前膿毒癥導致心功能障礙的機制尚無確切定論，涉及細菌毒素、細胞因子、氧自由基、補體系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、線粒體損傷導致能量代謝障礙等多方面，其中，心肌能量代謝的障礙在心功能障礙過程中發(fā)揮著重要作用[5]。

慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期主要表現(xiàn)為喘促和呼吸困難，與左心衰竭癥狀相似，并不具有特異性，左心衰竭容易被忽視[6]。如果給予抗感染、解痙平喘等治療，病情不能有效緩解，應考慮合并左心衰竭可能性。Nt-proBNP和腦鈉肽（BNP）是診斷心衰、評估心臟功能狀態(tài)的重要標志物，且濃度與心衰程度正相關[7-8]。與BNP相比，Nt-proBNP有更長的半衰期，更好的體外穩(wěn)定性，且不受標本采集條件（坐、臥、運動后）限制，臨床應用較為廣泛[9]。有作者觀察到，在AECOPD治療中，Nt-proBNP≥1643.5 ng/L作為閾值診斷AECOPD合并左心衰竭的敏感性為84.4%，特異性為85.3%，準確性為85.1%，提示檢測血漿Nt-proBNP可以幫助診斷AECOPD患者是否合并左心衰竭[10]。在本研究中，合并左心衰竭組Nt-proBNP顯著升高，個別患者檢測結果大于10000 ng/L。同時觀察到，對于NtproBNP顯著升高的患者，按照左心衰治療后，患者喘促減輕，水腫消退，癥狀緩解較快。另外，超聲心動圖檢查也是評估左心功能的重要方法。通過測定射血分數(shù)（EF）、短軸縮短率（FS）、E峰與A峰比值（E/A），評估是否存在收縮或舒張功能不全，也能觀察到心臟的形態(tài)、結構、是否合并心包積液等情況，對心衰鑒別診斷十分重要。超聲心動圖檢查和Nt-proBNP檢測均能快速可靠評估心臟功能，是診斷左心衰竭的重要依據(jù)。

慢阻肺急性發(fā)作期左心衰竭發(fā)生與肺部感染關系密切，積極控制感染是治療前提。由于患者多有長期使用抗生素、糖皮質激素史，機體免疫力下降，耐藥菌增多，且混合感染常見。病原菌中革蘭陰性桿菌為主，銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌為主要致病菌[11]。因此，在病原菌未確定之前應選擇側重于抗革蘭陰性桿菌的抗生素聯(lián)合應用，及時送檢痰培養(yǎng)，對于體溫高，全身癥狀嚴重者同時送血培養(yǎng)，盡快明確致病原，之后根據(jù)藥敏結果選擇抗生素。

利尿劑是心衰治療的基石，合理使用利尿劑是治療心衰藥物取得成功的關鍵因素之一[12]。慢阻肺急性發(fā)作期患者由于受胃腸道淤血、飲食減少、利尿和體內(nèi)抗利尿激素、心房利鈉肽分泌異常多重因素影響，水潴留超過鈉潴留，血容量增高，發(fā)生稀釋性低鈉血癥，促進或加重心衰，限水利尿、補充濃鈉是重要治療措施[13-14]。利尿劑能夠快速減輕水潴留，糾正電解質紊亂，減輕心臟負荷，降低心肌耗氧量。水腫嚴重者宜靜脈給予利尿劑，水腫減輕后及時減量或停用，避免過量長期應用，引起血液濃縮，痰液干燥。

AECOPD合并左心衰竭患者缺氧明顯，呼吸衰竭的發(fā)生率高于單純AECOPD組，本研究中合并左心衰竭組呼吸衰竭發(fā)生率50%。合并呼吸衰竭患者常規(guī)氧療通常不能有效改善缺氧和呼吸困難，呼吸機輔助呼吸是較好的治療手段。無創(chuàng)正壓通氣能夠增加胸內(nèi)壓，使靜脈回心血量減少，降低心臟前負荷，減輕肺淤血，改善氧和，減少呼吸肌做功，迅速糾正低氧血癥，提高搶救危重患者的成功率[15]。無創(chuàng)正壓通氣通過管道、口鼻面罩與患者連接，創(chuàng)傷小，基本不影響患者進食、語言及排痰，患者容易接受，適合于常規(guī)藥物治療效果不佳的重癥左心衰竭患者。

綜上所述，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期合并左心衰竭發(fā)生率較高，預后較差。如果患者喘促和呼吸困難加重，常規(guī)抗感染、平喘治療效果不佳，需考慮合并左心衰竭的可能性，Nt-proBNP和超聲心動圖檢查是診斷左心衰竭的重要指標，積極控制感染，合理應用利尿劑和應用無創(chuàng)正壓通氣有助于提高治療效果。

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Diagnosis and treatment experience for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease complicated by left heart failure

LIU Hongwei
ICU,Luohe Hospital of Traditional Chinese Medicine,Luohe462000，China

Objective To summarize the diagnosis and treatment rules for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD)complicated by left heart failure.Methods One hundred patients with AECOPD hospitalized in our hospital from October 2009 to December 2013 were selected and divided into two groups,of which the simple AECOPD group consisted of 60 patients and the associated left heart failure group consisted of 40 patients.Examinations including blood routine examination,electrolyte,blood gas analysis,N-terminal B-type natnuretic peptide(NtproBNP)and ultrasonic cardiogram were completed and treatment including oxygen uptake,antibiotics,phlegm reduction and asthma relieving,anti-heart failure and noninvasive positive pressure ventilation therapy were given.Clinical data of the two groups of patients were analyzed and compared.Results In the associated left heart failure group,35 patients(87.5%)suffered from underlying diseases such as hypertension and coronary heart disease and all suffered from varying degrees of dyspnea and lung moist rale;The average value of Nt-proBNP was(4525.3±565.7)ng/L;30 patients (75%)had left ventricular enlargement under ultrasonic examination;20 patients(50%)were complicated by respiratory failure;The average hospital stay was(22.1±6.5)days and 7 patients died(17.5%).The above indicators were statistically different from those of the simple AECOPD group.Conclusion The acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD)complicated by left heart failure has a high incidence,is prone to happen in patients with underlying diseases,is prone to be complicated by respiratory failure,and has poor prognosis.Nt-proBNP and ultrasound cardiogram examinations are important diagnosis indicators of left heart failure.Effective control of infection and rational application of diuretic and non-invasive positive pressure ventilation are conducive to improving the treatment effects.

Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease with;Left heart failure;Diagnosis

R563.9；R541.6

B

1673-9701（2015）07-0017-03

（2014-10-31）