許菊秀，肖衛(wèi)，周全，李芬，馬家蘭，陳振平 （長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北 荊州434000）

結(jié)核性胸膜炎是常見的胸膜疾病，在各種胸膜炎中占首位。根據(jù)謝曉霞等［1］的研究結(jié)果將結(jié)核性胸膜炎分為Ⅳ型：Ⅰ型單純性滲出性胸膜病變，Ⅱ型單純性局限性胸膜病變，Ⅲ型滲出性及局限性胸膜病變共存，Ⅳ型慢性胸膜病變。選擇上述表現(xiàn)中Ⅰ型，即通過CT及B超檢查未發(fā)現(xiàn)粘連的早發(fā)初治的結(jié)核性胸腔積液患者，分別采用內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合胸腔閉式引流胸腔積液和胸腔穿刺活檢后一次性胸腔內(nèi)置入深靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液，進(jìn)行療效比較?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇我院2010年1月至2012年2月新發(fā)確診的結(jié)核性胸膜炎伴中量或者大量胸腔積液患者，且經(jīng)CT影像學(xué)分型為單純性滲出性胸膜炎35例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組18例，平均年齡（39±13）歲；對(duì)照組17例，平均年齡（37±15）歲。兩組病人病情、所用藥物、療程基本相同，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

治療組：在診斷性胸腔穿刺提示為滲出液后，經(jīng)患者和家屬同意，直接采用內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)。術(shù)中在可疑部位取壁層胸膜活檢，并留置一次性18F帶胸腔閉式引流管，行胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)前予杜冷丁50～70mg肌肉注射，部分患者同時(shí)靜脈注射咪唑安定2～3mg鎮(zhèn)靜，健側(cè)臥位監(jiān)測(cè)心電、血壓、脈氧飽和度。選腋中線5～6肋間隙，常規(guī)消毒，戴手套，鋪巾，用2%利多卡因10～20ml，浸潤(rùn)麻醉至壁層胸膜，沿肋間隙中間切開皮膚約0.8～1.0cm，鈍性分離至壁層胸膜，插入穿刺套管針，拔出針芯，從套管針中插入內(nèi)科胸腔鏡，盡量抽盡胸水，同時(shí)注入等量的過濾空氣。然后按肺及臟層胸膜、前肋胸膜、前縱膈、胸膜頂、后肋胸膜、后縱隔、膈肋、肋膈竇的順序觀察胸腔［2］，在可疑部位鉗取胸膜組織塊4～6塊，有的甚至10塊左右，送病理檢查。術(shù)后予放置一次性閉式引流管，選擇18F引流管，連接水封瓶引流，在胸片檢查證實(shí)引流徹底后予拔出閉式引流管；對(duì)照組：在B超定位后予鈍頭鉤針行一次胸膜活檢術(shù)，取胸膜組織4～6塊送病理檢查?；顧z后留置一次性深靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液，第1天引流600ml，以后每天不超過1000ml，當(dāng)引流液停止流出時(shí)，經(jīng)B超證實(shí)已無液體或者液體量極少，無法定位穿刺后拔出深靜脈導(dǎo)管，兩組病人均予2HRZE／4HR抗癆。

1.3 觀察項(xiàng)目

兩組病例均觀察胸膜活檢陽(yáng)性率、積液分隔包裹發(fā)生率、胸水控制時(shí)間、住院天數(shù)，以及6月療程結(jié)束后胸膜肥厚情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，數(shù)值型變量以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，兩組間率比較，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

內(nèi)科胸腔鏡下取胸膜組織18例病例中，病理學(xué)檢查均獲得陽(yáng)性結(jié)果，陽(yáng)性率100%；對(duì)照組17例中9例胸膜活檢獲得陽(yáng)性結(jié)果，陽(yáng)性率52.94%。另8例通過排他性診斷確立。治療組18例胸水控制時(shí)間（3.9±1.1）d，其中有1例發(fā)生積液粘連包裹，發(fā)生率5.56%。平均住院時(shí)間（6.7±0.6）d；對(duì)照組17例胸水控制時(shí)間（14.8±3.1）d，其中有9例發(fā)生粘連包裹，發(fā)生率52.94%。平均住院時(shí)間（19.7±5.9）d。療程結(jié)束后通過CT檢查胸膜肥厚情況，治療組2例，表現(xiàn)為切口局部；對(duì)照組9例，以肺底部居多。詳見表1。

表1 兩組后期診斷及治療效果比較

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是肺外結(jié)核的一種表現(xiàn)形式，在我國(guó)更是一種常見病、多發(fā)病。好發(fā)于年輕人，在老年人單側(cè)胸腔積液的病例中也要考慮此診斷。常見癥狀是胸膜性胸痛和干咳，表現(xiàn)為胸腔積液的體征。

結(jié)核性胸膜炎的治療手段主要是抗癆和胸腔抽液，抗癆治療需建立在確診的基礎(chǔ)之上。在臨床上，常根據(jù)臨床表現(xiàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、胸片、胸腔積液的常規(guī)化驗(yàn)、胸膜活檢以及經(jīng)驗(yàn)性抗癆治療的效果進(jìn)行診斷。然而，許多病例臨床表現(xiàn)并不典型，且1／3病例結(jié)核菌素試驗(yàn)為陰性。而胸片、胸腔積液的常規(guī)化驗(yàn)主要應(yīng)用于其他相關(guān)性疾病的排查。只有胸膜活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫、干酪性壞死或有抗酸桿菌存在才是結(jié)核性胸膜炎的確診依據(jù)。本研究通過胸膜穿刺活檢陽(yáng)性率52.35%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的62.2%～69.7%陽(yáng)性率低，分析原因后者為重復(fù)多次、多部位穿刺的結(jié)果，本研究報(bào)道陽(yáng)性率低的原因僅是一次性穿刺的結(jié)果。胸腔鏡活檢陽(yáng)性率可達(dá)100%，明顯高于胸膜穿刺活檢結(jié)果，這與胸腔鏡能觀測(cè)到整個(gè)胸膜的全貌，并可直接在病變部位活檢有關(guān)。而胸膜穿刺活檢帶有機(jī)遇性，有時(shí)穿刺的部位非病變部位，從而獲得的是假陰性結(jié)果。因此對(duì)那些胸膜針穿刺活檢未能確診的病例也有意義行胸腔鏡檢查，取活檢以進(jìn)一步明確病因。不過，這一檢查方法有創(chuàng)傷性，并且要求操作者有一定的經(jīng)驗(yàn)［3］。

結(jié)核性胸腔積液的治療目標(biāo)［4］除了盡快控制結(jié)核感染，包括胸水吸收、解除發(fā)熱等中毒癥狀外，還應(yīng)盡可能減輕胸水吸收后殘留的胸膜增厚、粘連，防止對(duì)肺功能的減損，減少因胸膜增厚所致的后遺癥。結(jié)核性胸腔積液治療不及時(shí)易形成膿胸、胸膜肥厚、支氣管擴(kuò)張，使肺功能減退，并可出現(xiàn)反復(fù)感染、咯血等并發(fā)癥，對(duì)病人危害較大［5］。目前臨床上也主張?jiān)缙诖罅砍橐夯蛐厍婚]式引流以減輕胸膜肥厚粘連和包裹性積液等并發(fā)癥［6］。胸穿抽液是治療結(jié)核性胸膜炎最重要的措施之一。由于反復(fù)多次胸腔穿刺的缺點(diǎn)，近年來留置一次性深靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液在臨床上廣泛應(yīng)用，但每次引流的液體量亦有限制，過量可出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫，不能一次性引流完成。而胸腔鏡在一次性引流積液的過程中注入了等量的空氣，避免了復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。因此胸腔鏡排液更快、更徹底，在胸水控制時(shí)間、住院天數(shù)均較留置一次性深靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液縮短，與文獻(xiàn)報(bào)道相同［7］，且積液分隔包裹、6月后胸膜增厚方面均優(yōu)于留置一次性深靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液的效果。在本報(bào)道的病例中，均僅見穿刺和閉式引流導(dǎo)管口局部輕微疼痛，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，因此未作并發(fā)癥方面的統(tǒng)計(jì)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道嚴(yán)重并發(fā)癥少見，死亡率為0.01%～0.06%［8］。另本研究選擇單純性結(jié)核性胸膜炎是為了避免治療前胸膜粘連包裹及增厚的影響，因?yàn)樾啬ぱ自诎l(fā)病超過3～4周后，胸腔鏡檢查時(shí)會(huì)有阻礙觀察的條索帶，阻礙活檢取材［9］，使得病檢陽(yáng)性率下降，也不利于本實(shí)驗(yàn)的觀察。

內(nèi)科胸腔鏡是一項(xiàng)可由內(nèi)科醫(yī)師操作完成的侵入性微創(chuàng)操作技術(shù)［10］，治療單純性滲出性結(jié)核性胸膜炎療效更確切，后遺癥更少。雖然價(jià)格稍昂貴，但為病人長(zhǎng)遠(yuǎn)健康計(jì)，在有條件的醫(yī)療單位、有經(jīng)濟(jì)實(shí)力的個(gè)體值得推廣。

［1］謝曉霞，張晨瑤，蘇保民 .結(jié)核性胸膜炎的CT表現(xiàn)及診斷價(jià)值 ［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2005，29（2）：100～101.

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