任偉明胡喬銘劉文琛譚映輝張 熙袁軼峰 謝明霞

湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙 410208

從胡希恕醫(yī)學(xué)思想淺析精癃的發(fā)病基礎(chǔ)與鑒別

任偉明△胡喬銘△劉文琛△譚映輝△張 熙▲袁軼峰 謝明霞

湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙 410208

精癃是老年男性常見(jiàn)疾病，本文從胡希恕的臨證思想結(jié)合《傷寒雜病論》原文及筆者的臨床體會(huì)，重點(diǎn)闡述了氣虛無(wú)力運(yùn)血和瘀血阻滯為其發(fā)病基礎(chǔ)，并分析了柴胡桂枝干姜湯證和桂枝去芍加茯苓白術(shù)湯證的臨床表現(xiàn)，臨床中極易與精癃相混淆和忽視。

胡希??；精窿；傷寒論

前列腺增生常見(jiàn)于老年男性，以尿頻數(shù)、排尿困難、尿潴留等為主要臨床表現(xiàn)，根據(jù)前列腺增生的臨床、病理、生理特點(diǎn)結(jié)合中醫(yī)獨(dú)特的整體論治思維，《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將其命名為“精癃”，并將病位定在精室和膀胱。筆者常攜精癃病之疑難求解于胡老對(duì)仲景學(xué)說(shuō)的理解和運(yùn)用，多獲正解，且常有不同體會(huì)。

胡希恕是近代傷寒大家，極善運(yùn)用方證來(lái)把握仲景學(xué)說(shuō)的辨治規(guī)律，并提出了“方證是辨證論治尖端”的理論。且臨癥遣方用藥每收奇效，傷寒名家劉渡舟對(duì)其評(píng)曰“每當(dāng)在病房會(huì)診，群賢集聚，高手如云，惟先生能獨(dú)排眾議，不但辨證準(zhǔn)確無(wú)誤，而且立方遣藥，雖寥寥幾味，看之無(wú)奇，但效果非凡，常出人意外，此得力于仲景之學(xué)也。”[1]本文試從胡希恕的臨證思想結(jié)合《傷寒雜病論》原文及筆者的臨床體會(huì)對(duì)精癃的發(fā)病基礎(chǔ)和鑒別作簡(jiǎn)單分析。

1 氣虛血瘀是精癃的發(fā)病基礎(chǔ)

前列腺增生的病理改變主要發(fā)生于前列腺尿道周圍移行帶，增生組織呈多發(fā)結(jié)節(jié)，并逐漸增大，使前列腺尿道受壓變窄。古今醫(yī)家認(rèn)為精癃應(yīng)與有形之瘀凝聚有關(guān)?，F(xiàn)在臨床醫(yī)家在精癃病辨治中，對(duì)活血化瘀都較為重視，如國(guó)醫(yī)大師朱良春對(duì)此類病常在辨證論治的基礎(chǔ)上加入蜈蚣和蛇床子[2]；已故老中醫(yī)李可對(duì)此也有自制秘方通淋散（由乳香，沒(méi)藥，川牛膝等藥物組成）[3]；現(xiàn)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院賀菊喬的經(jīng)驗(yàn)方前癃通膠囊（由穿山甲，丹參等藥物組成）[4]，臨床療效亦頗為顯著。

受胡老觀點(diǎn)的啟發(fā)，現(xiàn)將《傷寒雜病論》中以瘀血為主癥的條文歸納見(jiàn)表1。

由表1亦可知，以瘀血作為主癥論述的條文中多伴有“少腹急”“少腹?jié)M”“少腹硬”“膀胱急”等特點(diǎn)，由此可推知人體的瘀血易蓄積下焦，從解剖位置判斷，精室處于下焦，確為瘀血易聚結(jié)的部位。胡希恕老先生認(rèn)為人體常站立，液體易于下行，因少腹部靜脈網(wǎng)豐富，且瘀血之質(zhì)多重于新血，故體內(nèi)所生之瘀血常停聚于少腹部位[5]。如先生在治療瘀痰熱所致腦中風(fēng)時(shí)常用大柴胡湯合桃核承氣湯或桂枝茯苓丸加味蕩內(nèi)結(jié)之瘀熱，而不用安宮、紫雪之法，臨癥卻極少失手[6]。先生在解說(shuō)此類疾病時(shí)，常下如是按語(yǔ)“此類疾病究其根，本是瘀熱濁結(jié)余內(nèi)而上犯于腦，然開(kāi)竅之法多為辛散，主治表證，此為里結(jié)之證何故輕用開(kāi)竅之法。”

表1 《傷寒雜病論》中以瘀血為主癥的條文歸納

精癃一病由瘀血而聚，此論自古有之。年過(guò)半百的老年男性常患精癃，其人體精氣已衰，又喜久坐臥憋尿，而致敗精瘀濁停于下焦，凝滯膀胱，更因正氣虧虛無(wú)力行血而化瘀。對(duì)于此病瘀滯主要由正虛而生這一說(shuō)法，各家觀點(diǎn)亦不謀而合。

2 精癃辨治易忽視的臨癥要點(diǎn)

胡老對(duì)六經(jīng)辨證的理解和方證思維相當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn)，在治療慢性前列腺疾患時(shí)多用豬苓湯加薏苡仁、生大黃，療效顯著。受此啟發(fā)，筆者結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，將精癃的治療常法簡(jiǎn)單歸納為：根據(jù)瘀阻程度的由淺入深配以桂枝茯苓丸、桃核承氣湯、抵擋丸、抵擋湯及虛損部位和程度的不同配以甘草干姜湯、腎氣丸、八味腎氣湯，以此二者為基礎(chǔ)治療法配合膀胱濕熱（方用豬苓湯）、陽(yáng)明熱結(jié)（方用大柴胡湯合增液湯加生石膏、薏苡仁、豬苓）、肝氣郁結(jié)（方用四逆散）、陽(yáng)虛水泛（方用真武湯）四種不同的臨床證型治療精癃[7]。每按此法，多獲良效，此皆啟示于胡老之醫(yī)學(xué)思想。此外，筆者在臨床中觀察發(fā)現(xiàn)下述兩種情況與精癃的臨床表現(xiàn)非常相似，且常與精癃病糅雜在一起，較易失治誤治，應(yīng)予以注意。

2.1 大便微結(jié)

精癃患者常有大便偏干的癥狀，此因老年人氣血津液虧虛所致。臨床上此種細(xì)微癥狀常易被忽視，但胡老認(rèn)為此處極有可能存在“陽(yáng)明微結(jié)”，常用柴胡桂枝干姜湯加減運(yùn)用（組成：柴胡、桂枝、干姜、天花粉、黃芩、牡蠣、甘草）。原文第147條“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！毕壬J(rèn)為此處的“‘微結(jié)’，是里頭微有所結(jié)，但結(jié)的不厲害，不像陽(yáng)明病及結(jié)胸病那樣結(jié)的兇。”筆者在此基礎(chǔ)上對(duì)“結(jié)”作簡(jiǎn)單分析，《傷寒論》關(guān)于“結(jié)”的論述中常指有形實(shí)邪上的相結(jié)，如“陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之”的水熱互結(jié)于胸的“結(jié)胸”“少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！钡酿?、熱、大便結(jié)于下的少腹結(jié)。再由“渴”的描述不難得出此處應(yīng)該是指大便結(jié)于腸胃，因此可以確定存在“胃家實(shí)是也”的“陽(yáng)明病”。然文中以“微結(jié)”出現(xiàn)，說(shuō)明此處的陽(yáng)明不嚴(yán)重，大便偏干而已。柴胡桂枝干姜湯里面的牡蠣、花粉可解渴通便，先生認(rèn)為此方可輕微瀉下之力[8]。胡老還認(rèn)為，陽(yáng)明原以通降為主，然“但頭汗出”說(shuō)明因大便偏干陽(yáng)明氣機(jī)不降而反攜津液上逆，且發(fā)汗攻下過(guò)度是津液虧虛而引起小便不利。仔細(xì)觀察，我們可發(fā)現(xiàn)精癃患者多有飲茶的習(xí)慣，他并不是渴欲飲水的“渴”，而只表現(xiàn)為微渴，這也驗(yàn)證了陽(yáng)明“微結(jié)”[9-11]。至于條文中出現(xiàn)的柴胡證（胸脅滿、往來(lái)寒熱、心煩等），胡老認(rèn)為，陽(yáng)明氣機(jī)日久不降，作為“樞機(jī)”的少陽(yáng)部位，其氣機(jī)定會(huì)收到影響致少陽(yáng)樞機(jī)不利，故用柴胡、黃芩解少陽(yáng)病。故胡老有言凡大便偏干、精神欠佳伴有慢性炎癥等[1]都可用柴胡桂枝湯加減治療，運(yùn)用廣泛，卻又精而不爛。

結(jié)合精癃臨床表現(xiàn)，筆者認(rèn)為此類癥狀極易被忽視，若精癃患者同時(shí)出現(xiàn)大便偏干，口渴飲茶的情況則可在基礎(chǔ)方上合柴胡桂枝干姜湯加減運(yùn)用，此為體會(huì)之一。

2.2 頸項(xiàng)不利

精癃患者在臨床上還常有頸項(xiàng)不利的特點(diǎn)，原文第28條“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝湯去桂加茯苓白術(shù)湯主之。”

胡希恕主張此處主方應(yīng)改為“去桂當(dāng)是去芍藥”，原文第1條“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”和第12條“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱”、“翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！?可推斷“仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱”在文中強(qiáng)調(diào)的依然是屬太陽(yáng)表證。原文第15條“太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法；若不上沖者，不得與之”，據(jù)這一論述得知，當(dāng)人體感受外邪還停留機(jī)表時(shí)，人體的正氣必然奮起抵抗而向太陽(yáng)表部運(yùn)輸攻邪而形成“其氣上沖”，此時(shí)就必需要服桂枝湯來(lái)解表。《金匱要略》中“太陽(yáng)病，無(wú)汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語(yǔ)，欲作剛痙，葛根湯主之”的論述也能進(jìn)一步佐證了胡老的觀點(diǎn)?！夺t(yī)宗金鑒》亦主張此觀點(diǎn)。

胡老還論為此處“服桂枝湯，或下之”后病邪依然凝聚于頸項(xiàng)而在表，正氣奮起抗邪，故使氣不得布達(dá)下焦控制水道。其次，由津隨氣行得知正氣上行抗邪的過(guò)程中會(huì)攜帶津液，而使人體下焦處于相對(duì)缺少津液的狀態(tài)，而導(dǎo)致排尿無(wú)力困難。文中提到的“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”也證實(shí)了這一論述，生理上身體某個(gè)部位發(fā)生僵硬，則表現(xiàn)出這一部位所含組織液異常增多，由此而使下焦津液缺乏致小便量少[12-13]。

筆者認(rèn)為此類情況易與精癃相混淆的地方為，兩者都有小便不利，且氣血虧虛的老年人較易受外邪的影響，當(dāng)外邪束于頸項(xiàng)，機(jī)體也會(huì)做出向上抗邪的反應(yīng)，又由正氣虧虛正邪交爭(zhēng)常不激烈，即便有頸項(xiàng)強(qiáng)痛的臨床表現(xiàn)，診查時(shí)因較為隱匿而易被忽視[14-15]，如臨床上兩者并見(jiàn)，就更不會(huì)察覺(jué)了，若不查明臨床多為不效，此為體會(huì)之二。

隨著我國(guó)老齡化的加深，精癃患者日益見(jiàn)多，作為一種長(zhǎng)期慢性疾病，對(duì)氣虛血瘀的發(fā)病基礎(chǔ)和病理進(jìn)程中出現(xiàn)的很多復(fù)雜隱匿的病理特征需要我們留意觀察，但如本文所說(shuō)的“微結(jié)”“頸項(xiàng)強(qiáng)痛”等，這也需要我們?cè)谂R床中仔細(xì)辨別，一旦發(fā)現(xiàn)此種現(xiàn)象，則應(yīng)在常用方法的基礎(chǔ)上合用柴胡桂枝干姜湯或桂枝去芍加茯苓白術(shù)湯加減，這樣才能更為精準(zhǔn)的把握病情。最后，筆者認(rèn)為運(yùn)用胡老的《中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書 胡希恕》中所在醫(yī)案結(jié)合《胡希恕講傷寒論》中對(duì)原文原理的講解仔細(xì)實(shí)踐并體會(huì)，臨床必能擦出更多的火花。

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Analysis of the pathological basis and differentiation in hypertrophy of prostate from HU Xishu's medical thoughts

REN Weiming HU Qiaoming LIU Wenchen TAN Yinghui ZHANG Xi YUAN Yifeng
XIE Mingxia

Hunan University of Chinese Medicine, Changsha 410208, China

Thypertrophy of the prostate is a common disease in elderly men. Combining HU Xishu's medical thought and Shanghan Zabing Lun with the author's clinical experiment, this article mainly states two common causes: qi deficiency and congestion block, and analyses clinical manifestation of the syndrome of decoction Chaihu Guizhi Ganjiang and the syndrome of Guizhi subtract Shaoyao plus Fuling and Baizhu decoction. These two points are very easy to be confused and ignored with hypertrophy of prostate in clinic.

HU Xishu; Thypertrophy of the prostate; Shanghan Zabing Lun

R259

B

2095-0616（2015）08-193-03

2015-02-27）

湖南省科技廳資助項(xiàng)目 （2014SK3056）；湖南省大學(xué)生研究性學(xué)習(xí)和創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)計(jì)劃項(xiàng)目第178項(xiàng)資助項(xiàng)目；湖南省高?？萍紕?chuàng)新團(tuán)隊(duì)（NO.15）及中央財(cái)政支持地方高校發(fā)展專項(xiàng)建設(shè)資助項(xiàng)目；湖南省教育廳重點(diǎn)學(xué)科中西結(jié)合基礎(chǔ)學(xué)科資助項(xiàng)目；湖南中醫(yī)藥大學(xué)校級(jí)重點(diǎn)學(xué)科病理學(xué)及病理生理學(xué)科資助項(xiàng)目。

△湖南中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生

▲通訊作者