朱福良劉金洋 王鶴云

廣西壯族自治區(qū)南寧廣濟高峰醫(yī)院骨科，廣西南寧 530000

雙Endobutton技術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效分析

朱福良△劉金洋 王鶴云

廣西壯族自治區(qū)南寧廣濟高峰醫(yī)院骨科，廣西南寧 530000

目的 復(fù)發(fā)性肩鎖關(guān)節(jié)脫位應(yīng)用雙Endobutton治療的臨床療效探討。 方法 對11 例復(fù)發(fā)性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者采用雙Endobutton 技術(shù)重建喙鎖韌帶治療，全部病例獲得10～15個月隨訪，平均12個月，觀察平均手術(shù)時間、出血量及術(shù)后并發(fā)癥，并按Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評定術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能。 結(jié)果 平均手術(shù)時間為85min；術(shù)中平均出血220mL。按Karlsson 標(biāo)準(zhǔn)療效評價標(biāo)準(zhǔn)進行評價，優(yōu)9例，良2例，無再脫位及其他并發(fā)癥。 結(jié)論 應(yīng)用雙Endobutton技術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩鎖關(guān)節(jié)脫位方法簡便，近期療效滿意，遠期療效有待長期隨訪。

復(fù)發(fā)性肩鎖關(guān)節(jié)脫位；喙鎖韌帶；帶袢鋼板；關(guān)節(jié)功能重建

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見肩部損傷，臨床上常見于重物直接壓傷或跌倒時肩部著地受傷，在肩關(guān)節(jié)損傷的大約為12%[1]，為全身骨折脫位發(fā)生率的4.40%～5.98%[2]，對于肩鎖關(guān)節(jié)脫位Rockwood分型中的Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位需要行手術(shù)治療[3]。手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位方法較多，近年來切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)運用較多，但內(nèi)固定物取出后，由于韌帶未做修復(fù)而肩鎖關(guān)節(jié)處瘢痕愈合不夠堅強，在輕微外力情況下再發(fā)生脫位[4]，需要進行再次手術(shù)治療。本組病例均是肩鎖關(guān)節(jié)脫位鎖骨鉤內(nèi)固定術(shù)后取出內(nèi)固定后3～6個月復(fù)發(fā)，出現(xiàn)了再度脫位。2011年3月～2013年3月我們通過應(yīng)用雙Endobutton技術(shù)治療11例復(fù)發(fā)性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，取得一定的臨床療效，現(xiàn)將效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共11例，其中男7例，女4例；年齡25～50歲，平均37.6歲，均為復(fù)發(fā)性肩鎖關(guān)節(jié)脫位。入院體檢發(fā)現(xiàn)患側(cè)肩峰外側(cè)端隆起，琴鍵征陽性，肩鎖關(guān)節(jié)彈性固定、壓痛。肩關(guān)節(jié)前后位水平投照X線片示：肩鎖關(guān)節(jié)完全分離，符合RockwoodⅢ型脫位表現(xiàn)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)喙鎖韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)囊完全斷裂，喙鎖間隙明顯增寬。所有病例均采用雙Endobutton鋼板（見圖1）治療。

1.2 治療方法

一般采用全身麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，患者肩部墊高約30°左右，通過前側(cè)弧形切口，始于肩鎖關(guān)節(jié)終于喙突處，切口長約6.0～8.0cm，可采用部分原手術(shù)切口，切除原疤痕，切開皮膚及深筋膜，顯露出三角肌。沿著鎖骨軸線方向銳性剝離三角肌和斜方肌的移行筋膜，充分顯露肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨遠側(cè)端及喙突，清理喙鎖間的瘢痕組織及肩鎖關(guān)節(jié)間的瘢痕組織。顯露喙突，在喙突表面于基底部前5mm處中點鉆孔（鉆孔前在喙突下表面放置骨膜剝離器以保護喙突下方組織），喙突正上方鎖骨橫徑中點鉆孔，建立喙突與鎖骨間骨隧道。復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，用克氏針臨時固定肩鎖關(guān)節(jié)。通過骨隧道測量喙突基底和鎖骨之間的距離，選擇適宜的Endobutton袢（一般3.0～4.0 cm）。準(zhǔn)備鋼板：將2根5號愛惜邦不可吸收縫線穿過帶袢鋼板的外側(cè)兩孔。用1根普通不可吸收縫線穿過Endobutton袢環(huán)以用于牽拉。經(jīng)牽引鋼絲將2根愛惜邦線和普通不可吸收縫線從喙突下的骨隧道口引出后，將牽引線和1根穿過外側(cè)兩孔的愛惜邦線經(jīng)鎖骨隧道牽引出（另外1根愛惜邦線暫留置，另作它用），將Endobutton袢環(huán)拉出鎖骨上表面隧道口，將第2個已去除袢環(huán)Endobutton鋼板放入袢環(huán)中，同時將之前留置的愛惜邦縫線穿過第2個Endobutton鋼板的中間兩孔，將袢綁在第2個Endobutton鋼板的中間兩孔之間。拔除用于固定的克氏針，活動肩關(guān)節(jié)，觀察肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況，用線穿過第2個Endobutton鋼板的外側(cè)兩孔，將鋼板環(huán)扎固定在鎖骨上以防旋轉(zhuǎn)。完成喙鎖韌帶中錐狀韌帶的重建。在鎖骨骨隧道外側(cè)約1.5cm處鉆孔，將另一愛惜邦線經(jīng)鉆孔處重建斜方韌帶。沖洗創(chuàng)面，修補鎖骨上的筋膜組織，縫合切口。術(shù)后患側(cè)上肢用前臂固定帶懸吊2 ～ 3周，術(shù)區(qū)疼痛緩解后即指導(dǎo)患者做肩關(guān)節(jié)主被動功能鍛煉。

圖1 Endobutton鋼板

2 結(jié)果

2.1 療效判定方法

記錄患者的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量及手術(shù)并發(fā)癥(感染、再脫位、內(nèi)固定失效等)。術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況按Karlsson[5]標(biāo)準(zhǔn)評定分級，分為A、B、C三級。A 為不痛，肩關(guān)節(jié)可自由活動，肌力正常，X線片顯示關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或半脫位間隙＜5mm；B為滿意，微痛，關(guān)節(jié)活動輕微受限，范圍在90°～180°，肌力中度，X線片顯示關(guān)節(jié)間隙在5～10mm；C 級差：疼痛，夜間加劇，關(guān)節(jié)活動受限，任何方向活動度均＜90°，肌力不佳，X線檢查顯示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。

2.2 治療結(jié)果

本組手術(shù)時間75～105min，平均85min；術(shù)中出血量200～300mL，平均220mL。術(shù)后住院時間5～8d，平均5.6d，未出現(xiàn)切口不愈合、內(nèi)固定失效、感染、關(guān)節(jié)再脫位等并發(fā)癥。術(shù)后6個月復(fù)查，按照Karlsson療效判定標(biāo)準(zhǔn)評價這11例患者，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能均為A級。術(shù)后隨訪一年，11例肩部外形均正常，無突出隆起，肩關(guān)節(jié)活動自由，肌力正常，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)完全正常（圖2），無再脫位發(fā)生，均恢復(fù)正常生活和工作。

圖2 雙Endobutton治療復(fù)發(fā)性肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)前后X線片

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)主要依賴關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、三角肌及斜方肌等維持穩(wěn)定，其中喙鎖韌帶粗大、強韌，是維持肩胛骨與鎖骨的恒定關(guān)系，保持肩鎖關(guān)節(jié)垂直方向穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)[6]，因而治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位中修復(fù)喙鎖韌帶對于恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)正常的解剖學(xué)位置及生物力學(xué)的穩(wěn)定性具有重要意義。治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)方法多種多樣，理想的治療方式要求既能恢復(fù)肩部正常解剖關(guān)系，又符合肩鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點，鎖骨鉤鋼板是近年來出現(xiàn)的一種內(nèi)固定方法，由于其手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，為多數(shù)骨科醫(yī)師掌握，因而應(yīng)用比較普及，其主要利用杠桿原理復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，復(fù)位固定強度大，支持早期功能鍛煉，以軟組織瘢痕愈合方式治愈；但其并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如持續(xù)肩痛、肩峰下撞擊、肩關(guān)節(jié)活動受限、應(yīng)力性骨折等，且需二次手術(shù)取內(nèi)固定，有脫位復(fù)發(fā)的風(fēng)險[7]。本研究中的病例均為鎖骨鉤鋼板固定后二次手術(shù)取出內(nèi)固定后3～6個月發(fā)生的復(fù)發(fā)性脫位。肩鎖關(guān)節(jié)是非剛性關(guān)節(jié)，堅強內(nèi)固定只是非生物學(xué)的治療手段[8]，任何堅強固定均限制肩鎖關(guān)節(jié)活動，會影響并限制上肢的上舉，喙鎖韌帶由斜方韌帶和錐狀韌帶構(gòu)成，解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，韌帶較短，術(shù)中修復(fù)困難。自體或異體肌腱重建喙鎖韌帶也發(fā)現(xiàn)了不少問題，初始的肌腱固定或鎖骨上肌腱固定均較困難，且手術(shù)損傷較大，術(shù)后效果不理想[9]。因此，使用生物相容性好的合成移植物重建修復(fù)喙鎖韌帶成為目前研究的熱點。

Endobutton鋼板最早開始主要是用于膝關(guān)節(jié)韌帶的重建，2007年Steven等[10]研究發(fā)現(xiàn)Endobutton鋼板能重建喙鎖韌帶，效果良好，之后在治療鎖骨骨折，肩鎖關(guān)節(jié)脫位等方面得到了廣泛應(yīng)用[11-14]。臨床資料顯示雙Endobutton鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位符合解剖學(xué)方面的要求，具有以下特點：手術(shù)切口小，對三角肌損傷少，恢復(fù)好；Endobutton鋼板為鈦合金材料，對術(shù)后影像學(xué)復(fù)查無影響，且無毒，難降解，組織相容性好，可長期在體內(nèi)存留，避免二次手術(shù)取出；強度大但比鋼絲及螺釘柔軟，固定后應(yīng)力能平均分布在Endobutton鋼板上，不易造成應(yīng)力性斷裂；可承受的拉伸強度大于正常喙鎖韌帶所需要的，足以充當(dāng)錐狀韌帶和斜方韌帶的作用；因Endobutton袢具有彈性，收緊后可形成較大張力，作用與喙鎖韌帶類似，確保了肩鎖關(guān)節(jié)的軟組織在正常穩(wěn)定的環(huán)境下愈合，同時又保證了肩鎖關(guān)節(jié)的微動及鎖骨的正?；顒?，符合肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特點；手術(shù)對肩峰下間隙無影響，術(shù)后不會出現(xiàn)肩峰下撞擊樣疼痛，有利于促進患者早期進行功能鍛煉[15-17]。因此，對于肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)的患者，為了避免其再次手術(shù)取出內(nèi)固定，本研究中均使用雙Endobutton鋼板重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，近期療效滿意，隨訪一年，未發(fā)生再脫位的現(xiàn)象及其他并發(fā)癥，但是其遠期臨床療效及雙Endobutton鋼板袢在體內(nèi)能否永久留置體內(nèi)而不發(fā)生理化性質(zhì)變化、鋼板是否會從骨隧道內(nèi)自行脫出等還需依據(jù)長期隨訪判定。

通過臨床病例，我們體會到Endobutton 技術(shù)有以下技術(shù)要點：（1）消毒時患側(cè)上肢務(wù)必消毒包扎，肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位時可做牽引用；（2）清除肩鎖關(guān)節(jié)處陳舊性瘢痕組織，存在復(fù)位困難時可適當(dāng)咬除部分鎖骨遠端骨組織；（3）喙突要顯露清楚，為避免損傷其下方的血管神經(jīng)，鉆孔時務(wù)必以骨膜剝離器阻擋；（4）喙突及鎖骨上鉆孔應(yīng)在橫徑中間，否則可能導(dǎo)致固定失效；（5）若發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)仍然存在半脫位，考慮選擇的袢長度偏長，可旋轉(zhuǎn)鎖骨上放置的Endobutton鋼板，調(diào)節(jié)袢的長度，確保關(guān)節(jié)復(fù)位完全；復(fù)位后必要時用C臂X光機透視確認；（6）建立骨隧道時，可鎖骨及喙突分別鉆孔，可保證鎖骨及喙突鉆孔在正中位置。（7）術(shù)中止血徹底，避免因血腫感染導(dǎo)致固定失敗。術(shù)后患者可早期行肩鎖關(guān)節(jié)的主被動功能鍛煉，有利于促進關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并具有手術(shù)切口小、費用低、術(shù)后并發(fā)癥少、無需再次手術(shù)取出內(nèi)固定、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好等優(yōu)點，是一種治療復(fù)發(fā)性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的不錯選擇。

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Double endobutton technique on treating recurrent complete acromioclavicular joint dislocation

ZHU Fuliang LIU Jinyang WANG Heyun
Nanning Guangji Gaofeng Hospital,Nanning 530000,China

Objective To study preliminary effects of double endobutton used in recurrent complete acromioclavicular joint dislocation treatment. Methods 11 patients with recurrent complete acromioclavicular joint dislocation were treated with double Endobutton technique.All of them were followed up for 10 to 15 months（average,12months）,and monitoring their mean operation time,blood loss and complication rate,the joint function was assessed by the Karlsson standard. Results The mean operation time was about 85 min,and the respective average blood loss was about 220mL.According to Karlsson，9 cases were graded as excellent，2 cases were graded as good. No new dislocation and other complications occurred after operation. Conclusion Double Endobutton technique is effective in treating recurrent acromioclavicular joint dislocation in a short term.But its long-term effects still need further follow-up.

Recurrent acromioclavicular joint dislocation；Coracoclavicular ligament；Double Endobutton；Joint function reconstruction

R687.3

B

2095-0616（2015）08-173-04

2015-01-05）

△桂林醫(yī)學(xué)院2013級碩士研究生