史建國(guó) 高 軍 杜 斌 方 向

山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山東濟(jì)南 250013

額葉癲癇手術(shù)預(yù)后因素分析

史建國(guó) 高 軍 杜 斌 方 向

山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山東濟(jì)南 250013

目的 研究額葉癲癇臨床發(fā)作特點(diǎn)及與手術(shù)預(yù)后相關(guān)的各因素分析。 方法 以我院27例隨訪1～2年的額葉癲癇手術(shù)患者為研究對(duì)象，分析臨床發(fā)作特點(diǎn)、額葉發(fā)作起始部位，應(yīng)用Engel、ILAE 術(shù)后分級(jí)進(jìn)行預(yù)后分析。 結(jié)果 17例患者術(shù)后達(dá)到Engel 分級(jí)Ⅰ級(jí)，15例患者術(shù)后達(dá)ILAE 分級(jí)Ⅰ級(jí)；致癇灶切除手術(shù)患者預(yù)后較其他手術(shù)方式好；手術(shù)部位與磁共振表現(xiàn)不是手術(shù)預(yù)后的影響因素。 結(jié)論 長(zhǎng)期隨訪顯示額葉癲癇總體預(yù)后較好，術(shù)前個(gè)體化評(píng)估、病灶完整切除是手術(shù)預(yù)后關(guān)鍵。

額葉癲癇；癲癇手術(shù)；預(yù)后

額葉癲癇手術(shù)治療效果較好， 50%左右患者手術(shù)預(yù)后達(dá)Engel 分級(jí)Ⅰ級(jí)或ILAE 分級(jí)Ⅰ級(jí)[1-2]。上述研究術(shù)后隨訪時(shí)間短，一般認(rèn)為額葉癲癇較顳葉癲癇效果差[3]。文獻(xiàn)報(bào)道額葉癲癇患者中MR陰性[4]、全部性頭皮腦電圖型[5]、術(shù)前頻繁發(fā)作是影響手術(shù)預(yù)后的主要因素。

各個(gè)癲癇中心有不同的癲癇手術(shù)方法和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用單一的預(yù)后分級(jí)進(jìn)行分析往往不能體現(xiàn)個(gè)體化治療的價(jià)值。癲癇患者術(shù)后分析大多集中在發(fā)作程度的改善而忽略藥物治療、智力及社會(huì)生存能力的預(yù)后分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2010～2014年在我科行手術(shù)確診的27例額葉癲癇患者，其中男17例，女10例，發(fā)病起始年齡0～32歲，平均（9.4±8.2）歲、手術(shù)治療年齡3～53歲，平均（21.9±10.8）歲、 癲癇病程1～27年，平均（12.5±7.9）年；行顱內(nèi)監(jiān)測(cè)7例，術(shù)后隨訪12～24個(gè)月。

1.2 術(shù)前評(píng)估

入院后詳細(xì)詢問(wèn)病史、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，所有患者均行長(zhǎng)程視頻腦電監(jiān)測(cè)、顱腦MRI檢查、神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估，部分患者行PET和（或）顱內(nèi)腦電監(jiān)測(cè)。（1）視頻腦電圖監(jiān)測(cè)：應(yīng)用美國(guó)Nicolet公司128/64導(dǎo)長(zhǎng)程VEEG系統(tǒng)，按國(guó)際10-20系統(tǒng)將各個(gè)電極按位置安裝，進(jìn)行長(zhǎng)程VEEG監(jiān)測(cè)，盡可能多的捕捉發(fā)作期腦電圖變化（至少3次）。（2）顱腦MRI檢查：所有患者術(shù)前行顱腦MRI檢查（美國(guó)GE公司1.5T超導(dǎo)型磁共振），常規(guī)包括橫斷面、矢狀面和冠狀面的T1加權(quán)、T2加權(quán)和FLAIR序列成像。

1.3 手術(shù)方法

27例患者均行手術(shù)治療，其中致癇灶切除術(shù)20例，致癇灶離斷術(shù)5例，致癇灶切除術(shù)＋皮層熱灼術(shù)2例。

1.4 預(yù)后評(píng)估

采用Engel術(shù)后效果分級(jí)及國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟預(yù)后分級(jí)進(jìn)行評(píng)估。為便于分析，將Engel Ⅰ、Ⅱ級(jí)定義為預(yù)后良好，Ⅲ、Ⅳ級(jí)定義為預(yù)后不良。

1.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后常規(guī)服用抗癲癇藥，每3～6個(gè)月隨訪一次，常規(guī)復(fù)查腦電圖。

2 結(jié)果

27例患者共記錄到67次癲癇臨床發(fā)作，有先兆發(fā)作2例，雙側(cè)非對(duì)稱性強(qiáng)直4例，一側(cè)肢體強(qiáng)直9例，過(guò)度運(yùn)動(dòng)3例，出現(xiàn)GTCS發(fā)作5例，植物神經(jīng)癥狀4例，偏轉(zhuǎn)發(fā)作4例，小便失禁2例。27例患者均行手術(shù)治療，術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，預(yù)后良好19例，預(yù)后不良8例；術(shù)后1年隨訪預(yù)后良好15例，詳見(jiàn)表1～2。手術(shù)結(jié)果：術(shù)后無(wú)死亡患者，術(shù)后顱內(nèi)感染1例，皮下積液2例，術(shù)后ILAE及Engel分級(jí)詳見(jiàn)表2～3。致癇灶是否完全切除與手術(shù)預(yù)后的關(guān)系：致癇灶全切患者20例，Engel分級(jí)Ⅰ級(jí)14例；致癇灶離斷術(shù)5例，Engel分級(jí)Ⅰ級(jí)2例；致癇灶切除術(shù)＋皮層熱灼術(shù)2例，Engel分級(jí)Ⅰ級(jí)1例，詳見(jiàn)表4。致癇灶部位與預(yù)后關(guān)系：額葉內(nèi)側(cè)面（包含SMA區(qū)）9例，Engel分級(jí)Ⅰ級(jí)5例；額葉外側(cè)面11例，Engel分級(jí)Ⅰ級(jí)7例；額極3例，Engel分級(jí)Ⅰ級(jí)2例；額葉底面（包含額眶回）4例，Engel分級(jí)Ⅰ級(jí)3例，詳見(jiàn)表5。臨床癥狀學(xué)與預(yù)后關(guān)系：本研究共記錄到67次發(fā)作，所有先兆及發(fā)作均應(yīng)用視頻腦電檢測(cè)系統(tǒng)記錄用于術(shù)前分析，對(duì)一側(cè)肢體強(qiáng)直或陣攣、頭眼偏轉(zhuǎn)發(fā)作等有定測(cè)定位價(jià)值癥狀進(jìn)行分析，癥狀學(xué)具有定位定測(cè)價(jià)值的病例19例，預(yù)后良好13例，預(yù)后不良6例，詳見(jiàn)表6。術(shù)后病理：術(shù)后病理證實(shí)局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良16例，壞死及膠質(zhì)增生合并瘢痕4例，腦炎3例，胚胎發(fā)育障礙性神經(jīng)上皮瘤2例，血管畸形1例，囊蟲1例，詳見(jiàn)表7。

表1 患者一般資料

表2 27例患者Engel預(yù)后分級(jí)

表3 27例患者 ILAE預(yù)后分級(jí)

表4 手術(shù)方式與預(yù)后

表5 病變部位與手術(shù)預(yù)后

表6 臨床癥狀學(xué)與預(yù)后

表7 術(shù)后病理與手術(shù)預(yù)后

3 討論

癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)發(fā)作性疾病，其中額葉癲癇占25%左右，是一種比較常見(jiàn)的類型，其發(fā)病率僅次于顳葉癲癇居第2位[6]，難治性癲癇往往藥物難以控制，需要手術(shù)干預(yù)，但手術(shù)預(yù)后較顳葉內(nèi)側(cè)面癲癇差，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后Engel class I17例 占總病例63%， Engel class Ⅰ和Ⅱ級(jí)總共達(dá)19例，占總病例70%，與以往研究相似[2，7]。發(fā)病年齡、病程、手術(shù)時(shí)機(jī)與預(yù)后無(wú)關(guān)。詳盡的術(shù)前評(píng)估是提高手術(shù)治愈率的前提，手術(shù)治療的目的是術(shù)后癲癇發(fā)作停止和盡可能少的神經(jīng)功能缺失。額葉包含軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)（M1）、運(yùn)動(dòng)前區(qū)、語(yǔ)言區(qū)（Broca’s Language area）、額眼區(qū)、SSMA區(qū)、眶額回及負(fù)性運(yùn)動(dòng)區(qū)等表達(dá)皮層，癲癇發(fā)作臨床表現(xiàn)復(fù)雜，一般認(rèn)為非對(duì)稱強(qiáng)直、單側(cè)肢體強(qiáng)直/陣攣、過(guò)度運(yùn)動(dòng)是額葉發(fā)作的特點(diǎn)[8-9]，具有定位定測(cè)價(jià)值的癲癇發(fā)作手術(shù)預(yù)后較好[10]，研究認(rèn)為電-臨床癥狀學(xué)與影像學(xué)符合時(shí)癲癇手術(shù)預(yù)后好[4]，本研究結(jié)果示偏轉(zhuǎn)發(fā)作與強(qiáng)直/陣攣發(fā)作的病例有較好的手術(shù)預(yù)后（13∶6）。致癇區(qū)的完整切除是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，本研究病灶全切病例20例，術(shù)后預(yù)后良好15例（15∶5）。由于額葉功能區(qū)復(fù)雜，病變臨近或位于功能區(qū)時(shí)手術(shù)后出現(xiàn)功能缺失的風(fēng)險(xiǎn)較大，需要詳實(shí)的術(shù)前評(píng)估及腦功能精確定位，必要時(shí)應(yīng)用顱內(nèi)電極監(jiān)測(cè)并行腦功能Mapping，本研究有7例患者應(yīng)用顱內(nèi)硬膜下電極，其中1例致癇灶位于M1區(qū)僅行熱灼治療，術(shù)后隨訪Engel分級(jí)Ⅲ級(jí)；致癇灶全切組術(shù)后治愈率高于致癇灶離斷術(shù)組。

腦皮層發(fā)育不良（FCD）、腫瘤、腦外傷后瘢痕、腦炎等引起的額葉損傷均可引起癲癇發(fā)作；額葉癲癇中FCD較常見(jiàn)[11]，F(xiàn)CDⅠ型MRI不易發(fā)現(xiàn)，是隱匿性額葉癲癇的原因之一， FCDⅡ型在MRI檢查中有明確的影像學(xué)改變，但實(shí)際邊界往往比MRI表現(xiàn)更廣泛，手術(shù)需更大的切除以達(dá)到癲癇治愈的目的，結(jié)合術(shù)中腦電監(jiān)測(cè)或顱內(nèi)硬膜下埋藏電極監(jiān)測(cè)可達(dá)到理想預(yù)后，如病變位于功能區(qū)，需要顱內(nèi)電極行腦皮層電刺激進(jìn)行功能定位[12]，兩種類型手術(shù)預(yù)后無(wú)顯著差異[13]。我們研究發(fā)現(xiàn)FCD術(shù)后總體預(yù)后較好（12∶4），術(shù)中應(yīng)用腦電檢測(cè)能夠做到FCD的完整切除。

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Analysis of the influencing factors to surgical prognosis of frontal lobe epilepsy

SHI Jianguo GAO Jun DU Bin FANG Xiang
Department of Neurosurgery, Shangdong University Affiliated Ji'nan City Central Hospital, Ji'nan 250013, China

Objective To study the clinical features of frontal lobe epilepsy (FLE) and analysis the influencing factors to surgical prognosis of it. Methods 27 patients in our hospital operated FLE surgery and followed up for 1-2 years were taken as study objects. The clinical features and seizure-onset zone within the frontal lobes were analyzed. And prognosis analysis was carried out using Engel class and International League Against Epilepsy (ILAE) class. Results 17 patients had an EngelⅠoutcome and 15 patients had an ILAE I outcome. Patients operated complete resection of epileptogenic zone have favorable prognosis than patients operated other surgeries. The operative site and the MRI (magnetic resonance imaging) appearance were not influencing factors to surgical prognosis. Conclusion Long-time follow-up indicated that frontal lobe epilepsy has favorable prognosis, and the presurgical customized estimate and complete resection of nidus are the key factors to surgical prognosis.

Frontal lobe epilepsy; Epilepsy surgery; Prognosis

R651

B

2095-0616（2015）08-135-03

2014-12-15）