晏 妮 羅 庚 王國(guó)勝

廣東省東莞東華醫(yī)院手外科，廣東東莞 523110

40例拇指創(chuàng)面患者經(jīng)逆行第1掌背筋膜蒂皮瓣修復(fù)的治療效果分析

晏 妮 羅 庚 王國(guó)勝

廣東省東莞東華醫(yī)院手外科，廣東東莞 523110

目的 研究采用逆行第1掌背筋膜蒂皮瓣對(duì)手大拇指創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)的手術(shù)方法及效果。 方法 選取2010年10月～2014年2月住院部收治的40例拇指創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象，以治療方式的不同為依據(jù)將其分為兩組；其中以逆行第1掌背筋膜蒂皮瓣的方法進(jìn)行治療作為研究組（20例）；以拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的方法進(jìn)行治療作為對(duì)照組（20例）；觀(guān)察其臨床效果并分析比較。 結(jié)果 術(shù)后兩組患者創(chuàng)面恢復(fù)佳，組間兩點(diǎn)分辨覺(jué)、綜合評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.92、6.56），術(shù)后并發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=10.23，P＜0.05）。 結(jié)論 逆行第1掌背筋膜蒂皮瓣對(duì)治療拇指創(chuàng)傷較實(shí)用且修復(fù)效果滿(mǎn)意，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)簡(jiǎn)單、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，可作為臨床首選治療方式進(jìn)行推廣應(yīng)用。

拇指；筋膜蒂；皮瓣；創(chuàng)面修復(fù)

拇指在整個(gè)手部功能中具有重要作用。隨著社會(huì)的發(fā)展，在生活及工作中因手部控制機(jī)器、擠壓、電摩轉(zhuǎn)、電鋸切割或者是重物砸傷等因素導(dǎo)致手指指端及指腹軟組織缺損及肌腱、骨外露的手外傷患者越來(lái)越多[1]。而以往此創(chuàng)面的修復(fù)方法較多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，選擇、處理起來(lái)也較為困難。若術(shù)后處理不當(dāng)，極可能導(dǎo)致感染或創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間不能愈合促使截指，而嚴(yán)重影響手的功能和外形，最終導(dǎo)致全手缺少部分功能[2-3]。筆者根據(jù)解剖學(xué)設(shè)計(jì)以逆行第1掌背筋膜蒂皮瓣的方法和以拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的方法行拇指創(chuàng)面修復(fù)，兩者手術(shù)方法進(jìn)行對(duì)比，以逆行第1掌背筋膜蒂皮瓣進(jìn)行拇指創(chuàng)面修復(fù)的方法近期臨床療效較實(shí)用、顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月～2014年2月住院部收治的40例拇指創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象，將其按照治療方式的不同分為研究組和對(duì)照組，每組20例；其中研究組患者，男12例，女8例，年齡15～45歲，平均（31.5±5.1）歲；損傷部位：右拇指7例、左拇指13例；指腹皮膚缺損11例、指尖皮膚缺損9例。對(duì)照組患者，男11例，女9例，年齡16～46歲，平均（30.8±4.6）歲；損傷部位：右拇指8例、左拇指12例；指腹皮膚缺損13例、指尖皮膚缺損7例。主要致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚蚬麑?dǎo)致的手指指端皮膚缺損，骨、肌腱等組織外露?；€(xiàn)資料比較：兩組患者上述臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 研究組手術(shù)方式 軸線(xiàn)為第一掌指關(guān)節(jié)至橈骨莖突連線(xiàn)，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)在受區(qū)遠(yuǎn)端至橈骨莖突中點(diǎn)；皮瓣要根據(jù)受區(qū)形狀和大小進(jìn)行設(shè)計(jì)，皮瓣比受區(qū)面積直徑大4mm左右，為使皮瓣回流更順利，在皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)盡可能留一條淺靜脈在皮下。根據(jù)設(shè)計(jì)線(xiàn)依次切開(kāi)皮膚和皮下組織，深度直達(dá)深筋膜層，對(duì)皮瓣近端血管進(jìn)行結(jié)扎，準(zhǔn)確定位皮瓣的各皮神經(jīng)分支，對(duì)其進(jìn)行皮瓣外的分離和剪切，以便聯(lián)合受區(qū)神經(jīng)進(jìn)行縫合。待皮瓣的邊緣及基底徹底分離，從深筋膜下的遠(yuǎn)端將皮瓣揭起，在軸線(xiàn)上皮瓣遠(yuǎn)端的位置開(kāi)始做“S”型切口，以受區(qū)為終點(diǎn)，皮下筋膜蒂的寬度要保持在0.9cm左右，筋膜蒂分離直到旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，對(duì)筋膜蒂進(jìn)行無(wú)張力旋轉(zhuǎn)對(duì)受區(qū)進(jìn)行覆蓋，對(duì)皮瓣與受區(qū)周邊皮膚采用不連續(xù)的縫合方式，也可按照實(shí)際需要在筋膜蒂近端和供區(qū)直接進(jìn)行縫合或植皮。

1.2.2 對(duì)照組手術(shù)方式 皮瓣設(shè)計(jì)以第1掌背血管為蒂，連線(xiàn)為第2掌骨基底與橈側(cè)食指掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)緣連線(xiàn)，軸點(diǎn)為第1掌骨與第2掌骨夾角處。設(shè)計(jì)皮瓣定位在食指背側(cè)與近側(cè)指尖關(guān)節(jié)的最遠(yuǎn)點(diǎn)相鄰，兩側(cè)不超過(guò)食指?jìng)?cè)中線(xiàn)，皮瓣按拇指受區(qū)面積設(shè)計(jì)切取。因?yàn)榈?掌背動(dòng)脈有不同種類(lèi)，根據(jù)血管蒂軸線(xiàn)使筋膜蒂寬度保留在0.5 ～ 1.0cm，以利于皮瓣血供。若血供良好將皮瓣揭起并松開(kāi)止血帶。將皮瓣與食指背側(cè)橈神經(jīng)淺分支同時(shí)轉(zhuǎn)位，或者將其切取后與拇指尺側(cè)指神經(jīng)聯(lián)合。將橡皮引流條置于傷口，供區(qū)分離植皮。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的皮瓣腫脹程度、皮瓣血運(yùn)及毛細(xì)血管回流時(shí)間、創(chuàng)面愈合及感覺(jué)恢復(fù)情況等指標(biāo)進(jìn)行觀(guān)察統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行組間對(duì)比[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次醫(yī)學(xué)研究通過(guò)SPSS14.0軟件對(duì)臨床治療過(guò)程中收集的相關(guān)數(shù)據(jù)資料加以分析處理。計(jì)量資料以表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法為t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法為x2檢驗(yàn)法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者恢復(fù)情況分析

手術(shù)后所有患者創(chuàng)面均為Ⅰ期愈合，未見(jiàn)感染或裂開(kāi)。以皮瓣、功能恢復(fù)情況等評(píng)價(jià)手術(shù)療效。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者組間兩點(diǎn)分辨覺(jué)及術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組患者術(shù)后皮瓣恢復(fù)質(zhì)地、彈性及血運(yùn)等情況均良好，活動(dòng)度滿(mǎn)意。組間兩點(diǎn)分辨覺(jué)及術(shù)后并發(fā)率比較，組間數(shù)據(jù)具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 患者恢復(fù)情況分析

表2 兩組患者組間兩點(diǎn)分辨覺(jué)及術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.3 兩組兩點(diǎn)分辨覺(jué)及綜合評(píng)分比較

兩組兩點(diǎn)分辨覺(jué)及綜合恢復(fù)評(píng)分（總分為100分）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組兩點(diǎn)分辨覺(jué)及綜合評(píng)分比較

表3 兩組兩點(diǎn)分辨覺(jué)及綜合評(píng)分比較

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2.4 典型病例

患者手術(shù)設(shè)計(jì)及術(shù)后恢復(fù)，李某，男，21歲，左拇指末節(jié)部分骨質(zhì)及軟組織缺損，采用逆行第1掌背筋膜蒂皮瓣修復(fù)治療后，創(chuàng)面恢復(fù)良好。見(jiàn)圖1～2。

圖1 術(shù)前及術(shù)中皮瓣的設(shè)計(jì)

圖2 術(shù)后恢復(fù)情況

3 討論

橈骨莖突上方約5cm處橈神經(jīng)淺支自肱橈肌和橈側(cè)腕伸肌間隙穿出，在腕背伸肌的支持帶淺面進(jìn)行內(nèi)側(cè)神經(jīng)與外側(cè)神經(jīng)的分支：其中外側(cè)神經(jīng)支稱(chēng)為拇指橈側(cè)指背皮神經(jīng)，主要分布在大魚(yú)際的外側(cè)和拇指的橈側(cè)指背兩處；內(nèi)側(cè)神經(jīng)支發(fā)出第1掌背皮神經(jīng)和第2掌背皮神經(jīng)。橈神經(jīng)淺支（每1條指背分支）均圍繞豐富的血管，并與皮膚血管具有多交通吻合[5-6]。上述內(nèi)容成為皮瓣移植存活的生理解剖學(xué)基礎(chǔ)。

手外傷在日常生活中是常見(jiàn)現(xiàn)象，極易導(dǎo)致手指的肌腱、骨等的外露和軟組織的缺失，而拇指在手部功能中具有重要作用，但其受傷的幾率在手指中最高[7-8]。常因多種因素臨床治療時(shí)通過(guò)植皮手術(shù)不能實(shí)現(xiàn)修復(fù)損傷的目的，需行損傷皮瓣的修復(fù)手術(shù)進(jìn)行治療。然而傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)任意相鄰皮瓣的切取面積小，且創(chuàng)面較大時(shí)覆蓋效果差，極易發(fā)生壞死；而帶指動(dòng)脈中鄰指的皮瓣轉(zhuǎn)移到拇指的背側(cè)具有很高難度，同時(shí)會(huì)對(duì)供區(qū)手指固有的動(dòng)脈產(chǎn)生破壞，對(duì)供區(qū)手指的外觀(guān)和功能等產(chǎn)生影響。

通過(guò)對(duì)本文研究數(shù)據(jù)的分析可得：兩組患者治療后傷口恢復(fù)情況佳，皮瓣恢復(fù)血供好，且活動(dòng)佳。但研究組患者的兩點(diǎn)分辨覺(jué)為6.5mm，術(shù)后并發(fā)癥率為5.0%，明顯低于對(duì)照組的8.3mm和20.0%，組間比較具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明第1掌背筋膜蒂皮瓣修復(fù)拇指損傷的效果佳，可有效恢復(fù)患者的拇指功能。筆者認(rèn)為第1掌背筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，主要是因?yàn)槠渚哂邢鄬?duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)操作，易于掌握，即使在基層醫(yī)院也可進(jìn)行推廣。9成以上的手外傷患者是急診，此處皮瓣損傷的解剖變異率低，大部分患者可行急診手術(shù)治療，無(wú)需分次。第1掌背筋膜蒂的皮瓣厚度適宜，和損傷部位的皮膚質(zhì)地具有一致性，對(duì)術(shù)后皮瓣的恢復(fù)效果好，如外觀(guān)、感覺(jué)等。筋膜蒂皮瓣的手術(shù)切取對(duì)血管不進(jìn)行解剖分離，因此對(duì)手部的主要?jiǎng)屿o脈不會(huì)造成損傷，對(duì)手指的血運(yùn)無(wú)影響[9-11]。本文研究組患者綜合評(píng)分為92.1分明顯高于對(duì)照組的81.5分，組間比較差異顯著（P＜0.05）。提示第1掌背筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)對(duì)患者的治療，患者手指恢復(fù)中皮瓣及功能評(píng)分高，有利于恢復(fù)患者手指的活動(dòng)，與郭松華等[12]學(xué)者研究結(jié)果相近。但本研究未對(duì)其遠(yuǎn)期療效進(jìn)行跟蹤隨訪(fǎng)研究，需改進(jìn)后作進(jìn)一步報(bào)道。

綜上所述，第1掌背筋膜蒂皮瓣對(duì)拇指損傷進(jìn)行修復(fù)臨床效果佳，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、皮瓣切取面積可調(diào)節(jié)、損傷小、愈后美觀(guān)、肢體功能恢復(fù)好等優(yōu)勢(shì)，具有較高的臨床使用價(jià)值。

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Analysis on treatment efficacy of first palm back Fascia pedicle skin flap repair reversely applied on thumb trauma surfaces of 40 patients

YAN Ni LUO Geng WANG Guosheng
Department of Hand Surgery, Dongguan Tung Wah Hospital, Dongguan 523110, China

Objective This paper is to investigate operation method and efficacy of first palm back fascia pedicle skin flap repair on reversely applied on thumb trauma surfaces. Methods Forty patients suffering from thumb trauma admitted by the inpatient department from October, 2010 to February, 2014 were selected as research subjects, and who were divided into two groups based on the different methods of treatment. Twenty patients reversely undergoing first palm back fascia pedicle skin flap repair were divided into the research group, and 20 patients undergoing pars dorsalis nerve nutrition blood vessel flap treatment of dorsal thumb were divided into the control group. Corresponding clinical efficacies were analyzed and observed. Results The recovery of postoperative trauma of patients in two groups was great, the two-point resolution and comprehensive score of patients in two groups satisfied t=3.92 and 6.56 respectively, and postoperative concurrent rate satisfied x2=10.23. The differences were statistically significant. Conclusion Reverse application of first palm back fascia pedicle skin flap repair becomes practical and delivers satisfactory effects, and it is featured with advantages including minor trauma, high safety and other strengths, being worthy of preferred treatment method to conduct promotion and application.

Thumb; Fascia pedicle; Skin flap; Trauma repair

R658.2

B

2095-0616（2015）08-117-04

2015-01-08）