鄭鎮(zhèn)偉 陳俊南

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，廣東汕頭 515041

左旋布比卡因在嬰兒唇裂修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用研究

鄭鎮(zhèn)偉 陳俊南

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院麻醉科，廣東汕頭 515041

目的 研究左旋布比卡因局部浸潤(rùn)麻醉在嬰兒唇裂修復(fù)術(shù)中的鎮(zhèn)痛作用及安全性。 方法 將90例擬行先天性單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)的3個(gè)月～1歲齡的患兒隨機(jī)平均分為三組，分別為對(duì)照組L組，實(shí)驗(yàn)組LB1組和LB2組，分別使用0.5%利多卡因、0.15%和0.25%左旋布比卡因，局麻藥中均含有腎上腺素。患兒全麻后予相應(yīng)局麻藥術(shù)區(qū)局麻，術(shù)畢記錄下三組患兒術(shù)后1h、2h的疼痛評(píng)分。 結(jié)果 三組患兒圍術(shù)期均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，LB1組和LB2組患兒術(shù)后1h和2h的疼痛評(píng)分均明顯低于L組患兒的疼痛評(píng)分（P＜0.05），而LB1組和LB2組在術(shù)后1h和2h的疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 與0.5%利多卡因相比，0.15%左旋布比卡因局部浸潤(rùn)麻醉能安全有效地應(yīng)用于嬰兒先天性唇裂修復(fù)術(shù)，而且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳。

左旋布比卡因；嬰兒；局部浸潤(rùn)麻醉；唇裂修復(fù)術(shù)

目前，唇裂修復(fù)術(shù)的麻醉一般采用全身麻醉的基礎(chǔ)上加術(shù)區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉，局部浸潤(rùn)麻醉大多采用0.5%～1%利多卡因，局麻藥中加入腎上腺素[1]。我院是原衛(wèi)生部指定的首批唇腭裂治療定點(diǎn)醫(yī)院，平時(shí)唇腭裂手術(shù)的局部浸潤(rùn)麻醉使用的是0.5%利多卡因+0.0005%腎上腺素，但是0.5%利多卡因作用時(shí)間較短，術(shù)后患者疼痛發(fā)生較早。左旋布比卡因是一種新型的長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，麻醉作用強(qiáng)，心臟和神經(jīng)毒性明顯低于布比卡因[2]，但在嬰兒方面的應(yīng)用研究較少。為探討左旋布比卡因在嬰兒唇裂修復(fù)術(shù)中應(yīng)用的安全性和有效性，本研究以利多卡因?yàn)閷?duì)照，對(duì)低濃度左旋布比卡因局部浸潤(rùn)麻醉在唇裂修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用情況進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3～12月行先天性單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)的患兒90例，其中男58例，女32例，均為ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡3個(gè)月～1歲，體重5～10kg，近期無(wú)上呼吸道感染，并且無(wú)嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，患兒按隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為三組，每組30例，分別為對(duì)照組L組，LB1組和LB2組兩個(gè)實(shí)驗(yàn)組，分別使用0.5%利多卡因，0.15%左旋布比卡因和0.25%左旋布比卡因進(jìn)行術(shù)區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉；局麻藥中均加入腎上腺素，濃度為0.0005%，即20mL局麻藥中含腎上腺素0.1mg。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，開(kāi)放靜脈通道，術(shù)前30min靜脈注射阿托品0.01mg/kg，在術(shù)前等候區(qū)予靜脈注射丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥，J20110058）1mg/kg，待患兒入睡后抱入手術(shù)室；麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)，H10980025）0.1mg/kg，氯胺酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥，H32022820）2mg/kg、丙泊酚2mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨（浙江仙琚制藥，H20090202）0.2mg/kg，必要時(shí)輔用4%～6%七氟烷（日本丸石制藥，H20090714）吸入誘導(dǎo)，術(shù)中持續(xù)吸入1%～3%的七氟烷并間斷注射順式阿曲庫(kù)銨0.1mg/kg進(jìn)行麻醉維持。L組、LB1組和LB2組三組患兒按分組情況分別使用0.5%利多卡因（山東華魯制藥，H37022147，0.1/5mL）、0.15%左旋布比卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥，H20020570，37.5mg/5mL）和0.25%左旋布比卡因[均含有0.0005%腎上腺素（遠(yuǎn)大醫(yī)藥，H42021700）]進(jìn)行術(shù)區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉；以開(kāi)始局部浸潤(rùn)麻醉的時(shí)間點(diǎn)為手術(shù)開(kāi)始時(shí)間，并記錄下手術(shù)持續(xù)時(shí)間。為保證術(shù)區(qū)能夠達(dá)到充分的麻醉效果，由主刀醫(yī)生親自進(jìn)行局麻的操作。

1.2.2 監(jiān)測(cè) 連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄患兒術(shù)中的MAP、HR、SPO2和RR的變化。手術(shù)結(jié)束后送到麻醉恢復(fù)室進(jìn)行復(fù)蘇，待患兒意識(shí)、呼吸、肌力達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)后拔除氣管導(dǎo)管，患兒清醒后，如果哭鬧可進(jìn)食少量溫開(kāi)水，亦可由醫(yī)護(hù)人員短時(shí)間抱于手上安撫等方式，減少其他因素對(duì)疼痛評(píng)分的影響；在恢復(fù)室的觀察時(shí)間約2h，以便于對(duì)患兒進(jìn)行疼痛評(píng)分。

1.2.3 疼痛評(píng)分 術(shù)后1h和2h使用FLACC疼痛評(píng)分法[3-4]對(duì)患兒進(jìn)行疼痛評(píng)分。FLACC評(píng)分包含5項(xiàng)內(nèi)容，分別為臉部表情（Face）、腳（Legs）、活動(dòng)力（Activity）、哭泣狀態(tài)（Cry）以及安撫情形（Consolation），每項(xiàng)內(nèi)容根據(jù)患兒的表現(xiàn)給予評(píng)為0、1或2分，總分為0～10分。為保證評(píng)分結(jié)果的客觀性，采用單盲法，即由不知道分組情況的另一研究者對(duì)患兒進(jìn)行疼痛評(píng)分。術(shù)后1h如果患兒評(píng)分＞3分，則給予靜脈注射丙泊酚1 ～ 2mg/kg鎮(zhèn)靜，術(shù)后2h如果評(píng)分患兒評(píng)分仍＞3分，則可靜脈注射曲馬多1～2mg/kg，同時(shí)記錄下評(píng)分＞3分的患兒例數(shù)。

1.2.4 不良事件 觀察患兒局麻藥中毒、驚厥、嚴(yán)重低氧血癥等嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

三組患兒在年齡（t值分別為0.724，-0.056和-0.808），性別（x2值分別為0.300，0.071和0.659），體重（t值分別為0.451，0.201和-0.279），ASA分級(jí)（x2值0.089，0.082和0.341），手術(shù)時(shí)間（t值分別為0.350，0.271和-0.088）和清醒時(shí)間（t值分別為-0.461，-0.187和0.257）等方面組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患兒麻醉及手術(shù)過(guò)程平穩(wěn)，術(shù)中MAP、HR、SpO2和RR的波動(dòng)均在正常范圍內(nèi)。見(jiàn)表1。

表1 三組患兒的一般情況比較

表1 三組患兒的一般情況比較

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2.2 FLACC疼痛評(píng)分

術(shù)后1h和2h，LB1組和LB2組患兒的疼痛評(píng)分均明顯低于同期L組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（術(shù)后1h，t值分別為6.297和7.784，術(shù)后2h，t值分別為5.359和6.469，P＜0.05）；LB1組和LB2組間術(shù)后同一時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（術(shù)后1h，t值為1.810；術(shù)后2h，t值為1.022，P＞0.05）；三組患兒術(shù)后2h的疼痛評(píng)分均明顯高于其術(shù)后1h的評(píng)分（t值分別為-3.758，-6.224和-7.235，P＜0.05）；LB1組和LB2組術(shù)后1h疼痛評(píng)分＞3分的例數(shù)均為0，術(shù)后2h時(shí)則分別有8例和6例，而L組術(shù)后1h和2h則分別有了12例和22例。見(jiàn)表2。

表2 三組患兒術(shù)后1h和2h的FLACC疼痛評(píng)分及其中＞3分的患兒例數(shù)（n）

表2 三組患兒術(shù)后1h和2h的FLACC疼痛評(píng)分及其中＞3分的患兒例數(shù)（n）

注：與術(shù)后同期L組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，*P＜0.05

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2.3 不良事件

觀察期內(nèi)均未發(fā)生局麻藥中毒、嚴(yán)重低氧血癥等嚴(yán)重不良事件。

3 討論

目前唇裂修復(fù)術(shù)大多使用0.5%～1%利多卡因+0.0005%腎上腺素進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，局麻藥中加低濃度腎上腺素可以明顯減少出血，延緩局麻藥吸收并延長(zhǎng)局麻藥作用時(shí)間[5-6]；因?yàn)榇搅鸦颊呓^大多數(shù)是嬰幼兒，基于防止局麻藥中毒等考慮，多數(shù)醫(yī)生習(xí)慣使用的是0.5%利多卡因+0.0005%腎上腺素，但低濃度的利多卡因麻醉作用時(shí)間90min左右[7]，只能滿足手術(shù)需要，無(wú)法提供術(shù)后止痛作用。

左旋布比卡因是一種新型的長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，它是布比卡因的對(duì)映體，藥效與布比卡因相似，麻醉和鎮(zhèn)痛效果確切，而心臟和神經(jīng)毒性低[8-9]；左旋布比卡因用于小兒麻醉的常用濃度為0.15%～0.25%[10-11]，這也是本研究中使用0.15%和0.25%這兩個(gè)濃度的依據(jù)。與利多卡因相比，左旋布比卡因的鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，作用時(shí)間更長(zhǎng)；從局部浸潤(rùn)麻醉的中毒/最大劑量上比較，利多卡因?yàn)?mg/kg，加入腎上腺素則可達(dá)8mg/kg，而左旋布比卡因?yàn)?.5mg/kg[7]，嬰幼兒需相應(yīng)減量，但左旋布比卡因在嬰兒局麻的用量和使用濃度方面，目前文獻(xiàn)并無(wú)涉及。我院嬰兒唇裂修復(fù)術(shù)所需的局麻藥一般不超過(guò)4mL，這對(duì)于0.5%的利多卡因、0.15%或0.25%的左旋布比卡因來(lái)說(shuō)，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到任何一種局麻藥的中毒/最大劑量，因而都是安全的。

嬰幼兒的疼痛評(píng)分跟成人差別比較大，只能通過(guò)各種觀察手段來(lái)評(píng)估，間接得出疼痛評(píng)分，本研究采用的是FLACC疼痛評(píng)分法，分別觀察嬰幼兒臉部表情、腳、活動(dòng)力、哭泣狀態(tài)以及安撫情形[4]，這幾項(xiàng)觀察除了受疼痛因素影響之外，還可能受饑餓因素影響，患兒術(shù)前已禁食禁飲長(zhǎng)達(dá)4～6h，若術(shù)后繼續(xù)禁食禁飲，會(huì)導(dǎo)致患兒饑餓性哭鬧等，為減少饑餓因素的影響，在患兒麻醉完全清醒后即允許進(jìn)食少量溫開(kāi)水[12-14]。

術(shù)后1h和2h，利多卡因?qū)φ战M的疼痛評(píng)分都超過(guò)3分，30例患兒中，術(shù)后1h有12例，術(shù)后2h則有22例，較為煩躁，不合作，需要丙泊酚和曲馬多進(jìn)行鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛處理，說(shuō)明傳統(tǒng)的0.5%利多卡因+0.0005%腎上腺素?zé)o法提供術(shù)后的止痛效果。而術(shù)后同一時(shí)間點(diǎn)，左旋布比卡因兩個(gè)實(shí)驗(yàn)組的疼痛評(píng)分明顯低于利多卡因組；術(shù)后1h，左旋布比卡因?qū)嶒?yàn)組的患兒的疼痛評(píng)分均在3分以內(nèi)，患兒較為平靜、合作，無(wú)明顯的疼痛和煩躁等反應(yīng)，且無(wú)＞3分的病例，說(shuō)明術(shù)后1h內(nèi)0.15%～0.25%左旋布比卡因+0.0005%腎上腺素都可以提供良好的鎮(zhèn)痛作用；術(shù)后2h，0.15%和0.25%的左旋布比卡因組的疼痛評(píng)分分別為（3.1±0.8）分和（2.9±0.7）分，疼痛評(píng)分較之前有所升高，兩組中＞3分的患兒例數(shù)分別為8例和6例，患兒大多數(shù)較為合作，評(píng)分＞3分的患兒只需少量的鎮(zhèn)痛藥處理即可；而0.15%和0.25%的左旋布比卡因兩個(gè)實(shí)驗(yàn)組，雖然隨著藥物濃度的升高，術(shù)后同個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分有所降低，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也就是說(shuō)0.15%和0.25%的左旋布比卡因在本研究中是等效的，基于臨床安全考慮，在等效的情況下應(yīng)優(yōu)先選擇最低有效濃度，也就是0.15%的左旋布比卡因。

綜上所述，0.15%的左旋布比卡因+0.0005%腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉能夠安全、有效地應(yīng)用于嬰兒的單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)，并提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，使患兒較為舒適地度過(guò)蘇醒期，減少了術(shù)后鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥的使用；與傳統(tǒng)的0.5%利多卡因相比，0.15%的左旋布比卡因能夠?yàn)榛純禾峁└L(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后止痛，減少術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率，而且所需劑量更小，安全性更高。因此，0.15%的左旋布比卡因可替代0.5%～1%的利多卡因應(yīng)用于嬰幼兒的唇裂修復(fù)術(shù)，該法簡(jiǎn)單實(shí)用，適合在各個(gè)層次的醫(yī)院推廣使用。

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The applied research of levobupivacaine on the repair of cleft lip in infant

ZHENG Zhenwei CHEN Junnan
Department of Anesthesiology,Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Shantou 515041,China

Objective To study the analgesic effect and safety of levobupivacaine which used to local infiltration anesthesia in cleft lip repair in infant. Methods 90 infants patients,which of 3 months to 1 year old,equally devided into 3 groups at random,they are L group,LB1 group and LB2 group,the three groups respectively used 0.5% lidocaine,0.15% levobupivacaine,and 0.25% levobupivacaine to local infiltration anesthesia.and all the local anesthetics contained 0.0005% epinephrine.Then,first of all,we performed general anesthesia for the infants patients,after that,the surgeons injected the appointed local anesthetics into the operative site and began the operation. Then,we recorded the pain scores of 1 hour and 2 hours after operation. Results All the patients of the three groups didn't happen any serious adverse reaction in the perioperative period.The pain scores of 1 hour and 2 hours postoperative of LB1 group,as well as those of LB2 group,had been both obviously lower than those of L group(P＜0.05). However,the difference of the pain scores of LB1 group and LB2 group had no statistical significance(P＞0.05). Conclusion The 0.15% levobupivacaine,which used to local infiltration anesthesia,could safely and effectively used in the congenital cleft lip repair in infant, moreover,the effect of postoperative analgesia of levobupivacaine were better than 0.5% lidocaine.

Levobupivacaine;Infant;Local infiltration anesthesia;Cleft lip repair

R782.054

B

2095-0616（2015）08-85-04

2015-01-03）