文圖/《中國醫(yī)藥科學》蘇 暄
吳海山:快速康復關節(jié)外科的“獨家”血液管理策略
文圖/《中國醫(yī)藥科學》蘇 暄
“今天我們不旁引一級、二級臨床研究證據(jù),只談各家醫(yī)院在血液管理方面的專家切身經(jīng)驗?!鄙虾iL征醫(yī)院骨科醫(yī)院副院長、關節(jié)外科主任吳海山教授拋出的這句話,一下抓取了與會者的注意力。
這是在2015年3月27日,第一屆解放軍總醫(yī)院骨科學術大會關節(jié)論壇上,吳海山教授擔綱主持“關節(jié)置換圍手術期血液管理與止血藥物使用”的討論環(huán)節(jié)發(fā)生的一幕。
吳海山教授首先精要綜述了這一方面的“長征經(jīng)驗”。據(jù)他介紹,快速康復外科(fast track surgery,F(xiàn)TS)又被稱作“快通道外科”、“加速康復外科”,20世紀八九十年代即由歐美等國提出,最近幾年提得更是相當頻繁。其借助臨床醫(yī)生的豐富手術經(jīng)驗,可以促進患者術后康復,降低并發(fā)癥發(fā)生,縮短住院時間(LOS),提高患者滿意度。目前來說,患者滿意度比很多評分量表更重要。
快速康復外科在關節(jié)外科的應用稱作快速康復關節(jié)外科(fast track arthroplasty surgery,FTAS)。FTAS療效影響因素眾多,包括術前患者全身情況、麻醉技術、手術技術、鎮(zhèn)痛方案、早期活動、肌肉功能康復、術后住院日、出院后鎮(zhèn)痛措施、意識狀態(tài)、血液管理、靜脈血栓栓塞(VTE)預防、術后并發(fā)癥、管理因素、醫(yī)療經(jīng)濟學。
血液管理是其中一個重要因素。關節(jié)置換手術失血量大,全髖關節(jié)置換術(THA)總失血量為1520mL,隱形失血量為482mL,隱性失血占比為32%,全膝關節(jié)置換術(TKA)總失血量為1508mL,隱性失血量為776mL,隱性失血占比為52%,顯著延長住院時間,增加術后并發(fā)癥風險,影響預后。
關節(jié)置換手術輸血率較高,美國每年輸血患者為2400萬例,骨科占所有輸血量的10%,其中39%(超過90萬例)發(fā)生在全關節(jié)置換。
吳海山教授介紹,2014年11月,Ponnusmy KE等發(fā)表在《骨與關節(jié)雜志》(美國版)(J Bone Joint Surg Am)關于骨科手術圍手術期輸血的文章指出,減少輸血的策略貫穿術前到術后的全過程。
術前可采取鐵劑治療(iron therapy)、靜脈注射促紅細胞生成素(intravenous erythropoietin)、自體輸血(autologous blood transfusion)、停用抗凝藥物阿司匹林和非甾體類消炎藥(discontinuation of anticoagulation medicines aspirin and nonsteroidal anti inflammatory drugs)。
術中減少輸血的策略包括兩種,一是藥物治療(pharmacologic),包括纖維蛋白封閉劑(fibrin sealants)、去氨加壓素(desmopressin)、凝血酶(thrombin)、ε-氨基己酸(epsilon-aminocaproic acid)、氨甲環(huán)酸(tranexamic acid)、腎上腺素或去甲腎上腺素灌洗(lavage with epinephrine or norepinephrine)等;二是非藥物治療(nonpharmacologic),包括等容性血液稀釋(normovolemic hemodilution)、低血壓患者麻醉(hypotensive anesthesia)、止血帶止血(tourniquets)、雙極電凝(bipolar sealants)、自體血細胞回輸(cell saver)等。
術后則采取自體輸血引流和不使用引流(autologous blood transfusion drains and not using drains)的策略。
長征醫(yī)院快速康復關節(jié)外科在國內(nèi)最早提出了無痛、微創(chuàng)、無血人工全膝置換術的理念,顯著減輕了患者術中失血和術后的疼痛,大大降低了圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生比例。以患者為中心的決策是快速康復關節(jié)外科的核心,血液管理占據(jù)了非常重要的地位,力求減少異體輸血和總輸血量。
□吳海山:患者滿意度比很多評分量表更重要
快速康復關節(jié)外科的血液管理也分為術前、術中和術后3大環(huán)節(jié)。術前評估及準備包括了解患者病史,評估患者身體狀況,是否應用抗凝藥物,了解術前的營養(yǎng)狀況和輸血的風險評估。促紅細胞生成素(EPO)聯(lián)合口服鐵劑治療的適應證:血紅蛋白(Hb)<9.5g/dL(世界衛(wèi)生組織認定的中度貧血上限);Hb 10~13g/dl且預計術中失血量>300mL。
重組人促紅素注射液(益比奧)的用法建議:住院患者使用益比奧10 000U/次/天,皮下注射,自入院開始連用8天。門診患者的擇期手術者,使用益比奧40 000U/次/周(左右臂各2mL),術前3周起至手術當日,共用藥4次。合并用藥建議:用藥期間注意按需補充造血原料,如鐵、葉酸等;對血栓高危因素患者,注意術后抗凝治療。
術中控制性低血壓,減少手術出血與輸血,使手術野清晰,降低血管張力,有利于血管手術操作,縮短手術時間,減少結扎灼燒組織,有利于傷口愈合,降低心臟前后負荷而改善心肌做功。采用抗纖維蛋白溶解藥物——抑肽酶是血漿纖維蛋白溶酶的直接抑制物;賴氨酸類似物:氨基己酸和氨甲環(huán)酸;凝血酶:主要用于手術和外傷小血管或毛細血管滲出的局部止血;吸收明膠海綿、蛋白膠:注重成本效益分析。
快速康復關節(jié)外科的血液管理術中處理環(huán)節(jié),主要采用急性高容量血液稀釋(AHH)。在麻醉誘導后,手術前即刻進行急性高容量血液稀釋;頸內(nèi)靜脈輸入晶體液或膠體液20%~30%,使血管內(nèi)容量高于基礎血容量;提高患者對失血耐受,減少或避免異體輸血。自體輸血:預儲血自體輸血,術中術后血液回收。
總體來看,快速康復關節(jié)外科的血液管理策略如下:術前要進行抗凝藥物管理以及貧血的評估與治療,減少術前檢查和不必要的抽血。如果預估術中出血情況,并預測患者術后4天的血色素會降至7g以下,我們會進行預處理,給患者用上促紅細胞生成藥物和鐵劑,進行術前自體血儲存(需要滿足一定的條件),并安排好術中術后血液管理。
術中從麻醉技術方面的控制性低血壓,自體血回收,急性等容血液稀釋,維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)。嚴格掌握輸血指征,血液保護藥物(賴氨酸類似物、重組活化Ⅶ);手術技術,其他止血技術如動脈內(nèi)球囊、止血帶。術后注意引流血液回收,嚴格掌握輸血指征,尤其對重癥患者更要注意;合理使用促紅細胞生成藥物和鐵劑。
吳海山教授以有力的數(shù)字介紹了長征醫(yī)院快速康復關節(jié)外科血液管理的情況。據(jù)上海申康醫(yī)院發(fā)展中心統(tǒng)計,2014年1月至6月,長征醫(yī)院髖膝關節(jié)手術總量為456例,全膝關節(jié)置換術(TKA)為226例;全髖關節(jié)置換術(THA)為230例;輸血病例共54例(9.7%),其中TKA患者占4.8%(11/226),THA患者占18.6%(43/230)。
他指出:“2015年我們輸血的數(shù)字在下降,TKA患者的輸血量在3%~4%以內(nèi)。THA患者的輸血量控制在10%以內(nèi)?!?/p>
EPO聯(lián)合鐵劑vs.單用鐵劑(歐洲EEST研究)骨科手術圍術期貧血國際多中心RCT研究,695名骨科手術患者,術前Hb 10~13g/dl,手術預約在至少在21天后,術前d21,d14,d17及手術日給予EPO 40 000U,伴隨??诜蜢o脈鐵劑治療。輸血指征為Hb<8g/dL,患者源自荷蘭、法國、德國、瑞典、比利時和澳大利亞6國的骨科手術患者(初次或翻修的髖、膝關節(jié),或脊柱手術患者)。
2005年歐洲一項研究指出,EPO聯(lián)合鐵劑治療,可顯著減少異體輸血,優(yōu)于單用鐵劑,至少一次輸血人群(自體+異體輸血),P<0.05;異體輸血人群,P<0.05;自體輸血人群(ABD),P<0.05。經(jīng)過臨床研究發(fā)現(xiàn),EPO聯(lián)合鐵劑治療能有效升高hb,療效顯著優(yōu)于單用鐵劑?;€Hb 12.3g/dL,EPO聯(lián)合鐵劑治療21天,Hb升高2g/dl,達到14.3g/dL。
《麻醉學》(Anesthesiology)雜志2014年刊登荷蘭一項多中心RCT研究文章指出,EPO治療VS.術中、術后引流血回輸血臨床研究,擇期初次手術TKA/THA患者10g/dL<Hb<13g/dL(n=613),EPO組(n=302);非EPO組(n=311),所有患者嚴格按照荷蘭輸血指南輸血:年齡<60歲,Hb≤6.4g/dL;年齡>60歲,Hb≤8.1g/dl;任何年齡高?;颊撸琀b≤9.7d/dL。EPO用法:術前d21,d14,d7及手術日給予EPO,40 000U,治療期間若Hb>15g/dl,則最后一次用藥取消。
研究結果顯示,EPO顯著減少全膝或全髖關節(jié)置換術(TKA/THA)異體輸血。相比于非EPO組,EPO組減少異體輸血率55%(P<0.001),減少平均輸血量55%(P<0.01),結果有顯著性差異。
Journal of Critical Care雜志2010年有文獻指出,EPO減少高齡股骨粗隆間骨折患者異體輸血。79例股骨粗隆間骨折手術患者;術前平均Hb 10.2g/dL(9.6~12.7g/dL);平均年齡為78歲;用藥至手術日平均為3.1天。EPO組(n=38),創(chuàng)傷日起EPO,20000U,Qd(每天1次)連用10天,伴隨100mg/d靜脈注射鐵劑;對照組(n=41),100mg/d 靜脈注射鐵劑。兩組輸血指征為Hb<9g/dL或出現(xiàn)靶器官癥狀或不適。
EPO治療急性損傷性貧血能有效減少異體輸血,從平均異體輸血來看,EPO組1.5U(0~3),對照組2.5(1~4),(P=0.034)。多學科、多模式血液保護措施,貧血的評估與治療,最佳血液管理,患者為中心的決策,最終改善了臨床轉歸。
2004年Kourtzis等一項回顧對照研究顯示,TKR,術前Hb: EPO組為13.6g/dL,對照組為13.8g/dL,EPO組(n=61),對照組(n=58),EPO 10 000U/d,Qd 8天(術前5天~術后3天),顯著減少異體輸血(EPO組5人輸血共7U,對照組50人輸血共111U),同時EPO組Hb水平更高。從安全性看,EPO組未增加并發(fā)癥發(fā)生。2組均無血栓性腦血管事件發(fā)生,各發(fā)生1例癥狀性心血管事件。
1999年Stowell等一項RCT研究顯示,TKA/ THA,術前Hb 11~13g/dL, EPO組(n=241),對照組(n=249),術前d21,d14,d7及手術日給予EPO 6001U/(kg·次)。EPO在21天里升高Hb 1.5g/dL,減少異體輸血,2組均安全且耐受良好,總不良事件(AE)發(fā)生率相似,EPO為62%,對照組為53%,最常見AE為惡心、便秘和發(fā)熱。
2000年Feagan等一項RCT雙盲研究顯示,THA,術前Hb 98~137g/dL, EPO組(高劑量n=44,低劑量n=79),對照組(n=78),分為EPO高劑量組和低劑量組,術前4周起,每周1次,分別給予EPO 40 000U和20 000U。EPO高、低劑量組4周分別升高Hb19.5g/dL、17.2g/dL,同時顯著減少異體輸血(P=0.003),3組血栓事件發(fā)生率無差別;從總AE發(fā)生率來看,EPO高劑量組6.5%,EPO低劑量組3.5%,對照組6.5%。
2006年Deutsch等一項RCT研究顯示,TKA,術前Hb 11~13g/dl,EPO組n=26,對照PAD組n=26,EPO 40 000U/周,術前14d,7d共用藥2次,異體輸血兩組無顯著差異,但EPO組Hb(130 vs.114)、HCT、RET均顯著高于PAD組。EPO耐受良好,2組AE發(fā)生率相似,發(fā)生率≥5%的主要有疲勞(EPO組為8%,對照組為20%)、低血壓(EPO組為4%,對照組為8%)。
2010年Laffoss一項前瞻性研究顯示,THR,術前Hb<13g/dL,EPO組n=28,對照組n=42,術前d21,d14,d7,dL分別給予EPO 30 000U/次,至手術當日EPO組Hb顯著升高(2.9g/dl vs.0.2g/dL),顯著減少輸血(3.6% vs. 45.2%);本觀察到EPO組相關AE發(fā)生。
吳海山教授介紹,對骨科醫(yī)生而言,有時過度關注了抗凝而忽略了出血,有時如何使兩者達到平衡,是需要我們骨科醫(yī)生掌握的。除了物理方法之外,藥物抗凝是目前唯一且真正有效的手段。在抗凝過程中,我們通過抗凝藥物對凝血因子的干預,來達到抗凝目的。
目前骨科醫(yī)生認為有循證醫(yī)學證據(jù)的抗凝藥物,包括華法林、低分子肝素以及新型口服抗凝藥。這些抗凝藥物都有各自的特點,比如華法林需要根據(jù)凝血酶原時間監(jiān)測結果來調(diào)整劑量,而低分子肝素是注射性用藥,要求患者每次注射都要來醫(yī)院或患者能夠自行注射。低分子肝素由于使用不便,使得患者依從性比較差。從抗凝管理的角度而言,我更愿意給患者使用新型口服抗凝藥,因為監(jiān)測內(nèi)容簡單、患者依從性更好,相對也更安全。
對骨科大手術的患者,美國胸科醫(yī)師學會循證臨床實踐指南第9 版(ACCP9)指南中推薦使用阿哌沙班Ⅹa因子抑制劑為代表的新型口服抗凝藥物,在預防靜脈血栓方面有優(yōu)勢。所有指南或共識的推薦都源于高等級循證醫(yī)學證據(jù)。以阿哌沙班為代表的新型口服抗凝藥的高等級循證醫(yī)學研究提供了足夠多的證據(jù),因此它所提供的指引是安全和有效的。
吳海山教授說,根據(jù)目前已有的證據(jù),從全髖、全膝人工關節(jié)置換手術的抗凝作用而論,以阿哌沙班為代表的新型口服抗凝藥優(yōu)于低分子肝素,而它的出血風險和低分子肝素相當,臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)甚至顯示,新型口服抗凝藥的出血風險比低分子肝素更低一些。此外,作為一種口服藥物,一日兩次的服用方法可使患者血藥濃度的峰值相對較為均衡,從而降低出血風險。
吳海山,現(xiàn)任上海長征醫(yī)院骨科醫(yī)院副院長,關節(jié)外科主任,教授,主任醫(yī)師,博士生導師。
兼任中華醫(yī)學會骨科分會關節(jié)外科學組副組長,上海市醫(yī)學會創(chuàng)傷專業(yè)委員會副主任委員、骨科專業(yè)委員會委員、外科專業(yè)委員會委員;亞太人工關節(jié)學會(APSA)理事、中國分會副主席,國際關節(jié)鏡及骨科運動醫(yī)學協(xié)會(ISAKOS)委員,華裔骨科學會(CSOS)學會理事中國分會關節(jié)外科副主任委員,國際多中心人工關節(jié)研究小組成員。