趙思媛　馬晉平/編譯

篩查：早期預(yù)警

趙思媛馬晉平/編譯

結(jié)腸鏡檢查通常是用于識(shí)別早期大腸癌的最佳方法，但屬于一種創(chuàng)傷性檢查

●為吸引更多的人參與到大腸癌篩查計(jì)劃中，科學(xué)家們正在研發(fā)一系列簡(jiǎn)便的篩查方法。然而，患者有時(shí)并不一定樂(lè)于接受。

去年6月，美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)了一種叫做Cologuard的測(cè)試方法，即結(jié)合糞便免疫化學(xué)測(cè)試和分析來(lái)檢測(cè)特殊的遺傳標(biāo)記物，旨在吸引更多的人參與大腸癌的篩查。

在美國(guó)，只有三分之二應(yīng)該進(jìn)行大腸癌篩查的人群接受了檢查。去年3月,致力于減少大腸癌死亡的聯(lián)盟組織希望，到2018年接受篩查的人數(shù)能達(dá)到80%。而Cologuard測(cè)試方法則為不愿意做結(jié)腸鏡檢查（侵入性,需要鎮(zhèn)靜和清潔腸道）的人提供了一種替代選擇。

“我們的目標(biāo)是能夠讓更多的人進(jìn)行有效的篩選測(cè)試。”來(lái)自加利福尼亞奧克蘭的凱薩醫(yī)療機(jī)構(gòu)的胃腸病學(xué)家道格拉斯·科里(Douglas Corley)如是說(shuō)。這可能意味著結(jié)合現(xiàn)有的測(cè)試來(lái)創(chuàng)建更有效的篩查項(xiàng)目,或?qū)ふ矣行У那易銐蛭藗內(nèi)z查的新策略。

無(wú)可替代的結(jié)腸鏡檢查

在1980年代,結(jié)腸鏡檢查是罕見(jiàn)的。相反,美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)(ACS)建議進(jìn)行乙狀結(jié)腸鏡檢查,一種侵入性較小、用較短的內(nèi)鏡去觀察結(jié)腸的底部,或糞便隱血試驗(yàn)(FOBT)，以識(shí)別糞便里的血——一個(gè)潛在的癌癥的跡象。

傳統(tǒng)的FOBT使用一種叫做愈創(chuàng)木酯的化學(xué)物質(zhì)檢測(cè)血紅蛋白。早期，F(xiàn)OBTs檢測(cè)惡性腫瘤的敏感性不高；最近，更多的檢測(cè)版本明顯提高了其檢測(cè)的敏感性——在結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的大腸癌中，50%和79%的患者糞便隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性。而被稱為糞便免疫化學(xué)測(cè)試(FIT)手段,即使用抗體檢測(cè)糞便中的球蛋白,可以將大腸癌檢測(cè)的陽(yáng)性率提高至55%～100%。但FIT的缺點(diǎn)是無(wú)法直接觀察到大腸,因此它對(duì)于癌前息肉的檢測(cè)效果較差。

1988年，紐約哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的腫瘤學(xué)家艾爾弗雷德·紐古特（Alfred Neugut）建議，使用結(jié)腸鏡替代乙狀結(jié)腸鏡檢查。因?yàn)榍罢呖梢栽诖竽c中發(fā)現(xiàn)更多的病變。

2000年,美國(guó)電視新聞人格凱蒂·庫(kù)里克（Katie Couric）因丈夫死于結(jié)腸癌,在電視節(jié)目中她鼓勵(lì)觀眾接受結(jié)腸鏡檢查。同年,《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表的兩項(xiàng)研究顯示,結(jié)腸鏡檢查可以檢測(cè)到被乙狀結(jié)腸鏡檢查遺漏的癌癥。第二年,美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃項(xiàng)目和許多私營(yíng)保險(xiǎn)公司開(kāi)始為大腸癌篩查提供支付。

為此，美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作小組（PSTF，一個(gè)獨(dú)立的循證醫(yī)學(xué)篩選小組）列出了三個(gè)檢查方法:FOBT、FOBT-乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)腸鏡檢查。根據(jù)2012年美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心（CDCP）的數(shù)據(jù),在50至75歲的成年人中，約65%的人接受了篩查，其中接受結(jié)腸鏡檢查的人數(shù)在過(guò)去10年內(nèi)是以往一年中接受FOBT檢查的6倍，是FOBT-乙狀結(jié)腸鏡組合檢查的60倍。

在科里看來(lái)，如果人們一生中只選擇一次篩查，結(jié)腸鏡檢查便是當(dāng)仁不讓的首選。然而，在人的一生中并不應(yīng)該只進(jìn)行一次大腸癌篩查。ACS建議，就罹患該病的平均風(fēng)險(xiǎn)而言，年齡在50-75歲之間的人，要么每10年進(jìn)行一次結(jié)腸鏡檢查,或每5年一次乙狀結(jié)腸鏡檢查,或每年進(jìn)行糞便測(cè)試。

在檢獲癌癥方面，結(jié)腸鏡檢查帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)有出血和腸穿孔,并在升結(jié)腸部分捕獲腫瘤的有效度比降結(jié)腸低。在FOBT、FOBT-乙狀結(jié)腸鏡和結(jié)腸鏡檢查的同時(shí)，科研人員也開(kāi)始研究結(jié)腸鏡檢查的價(jià)值（短期內(nèi)不太可能產(chǎn)生結(jié)果）。相比之下,FOBT和乙狀結(jié)腸鏡檢查的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，前者減少了15-33%的大腸癌死亡率，后者降低了22-31%。

2008年,PSTF對(duì)比了多種篩查方式的效果，結(jié)論是結(jié)腸鏡檢查效果最佳，緊隨其后的是高靈敏度FOBT和FIT。

在其他國(guó)家，比如澳大利亞的國(guó)家大腸癌篩查計(jì)劃建議，年齡在50至74歲的人可居家進(jìn)行FOBTs自查。該計(jì)劃自2006年開(kāi)始以來(lái),已經(jīng)有超過(guò)460萬(wàn)名澳大利亞人接受了這項(xiàng)測(cè)試,收集到約180萬(wàn)人的數(shù)據(jù)資料。該篩查計(jì)劃的目標(biāo)是到2020年，所有年齡在50-74歲的澳大利亞人每?jī)赡甓家邮茉摵Y查檢測(cè)。

在英國(guó)，其國(guó)民醫(yī)療保健服務(wù)體制(NHS)的腸癌篩查計(jì)劃也支持在國(guó)民中進(jìn)行FOBT檢測(cè)?！敖Y(jié)腸鏡檢查是公認(rèn)的黃金標(biāo)準(zhǔn)?！庇?guó)NHS腸癌篩查中心副主任莎莉·本頓（Sally Benton）如是說(shuō)。但是國(guó)家缺乏足夠的資源來(lái)普及實(shí)施。

2010年,英國(guó)研究人員曾展示了一次性乙狀結(jié)腸鏡篩查大腸癌的優(yōu)勢(shì)。目前,該國(guó)正在運(yùn)行一個(gè)前期計(jì)劃，即參與者在55歲時(shí)接受乙狀結(jié)腸鏡檢查,從60至69歲每?jī)赡陮⑹盏紽OBT自查包。

后來(lái)居上的DNA檢測(cè)

如今，Cologuard提供了另一種篩查選項(xiàng)，即大便測(cè)試結(jié)合FIT分析以檢測(cè)特定的遺傳標(biāo)記——KRAS突變。KRAS是一個(gè)通常在大腸癌變異時(shí)參與細(xì)胞分裂的基因。位于羅切斯特的梅奧醫(yī)學(xué)中心、曾參與開(kāi)發(fā)Cologuard的胃腸病學(xué)家戴維·阿爾奎斯特（David Ahlquist）說(shuō)：“雖然許多大腸癌和息肉不一定出血，但都會(huì)有細(xì)胞脫落?！?/p>

盡管Cologuard仍無(wú)法取代結(jié)腸鏡檢查——大便化驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性后仍需結(jié)腸鏡檢查最終確認(rèn)——但比FIT略占優(yōu)勢(shì)。在2014年發(fā)表的一項(xiàng)有近萬(wàn)人參與的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)報(bào)告稱（結(jié)腸鏡檢查除外），Cologuard檢測(cè)出92%的大腸癌（FIT為74%）,并發(fā)現(xiàn)了更多的癌前病變。但同時(shí)也提供更多的假陽(yáng)性——13%接受Cologuard檢測(cè)呈陽(yáng)性結(jié)果的人在結(jié)腸鏡檢查時(shí)沒(méi)有癌癥的跡象或癌前病變。

對(duì)此，印第安納大學(xué)醫(yī)學(xué)院的胃腸病學(xué)家道格拉斯·雷克斯（Douglas Rex）認(rèn)為，Cologuard檢測(cè)效果的70%可以由FIT完成。重要的是，糞便DNA測(cè)試每三年進(jìn)行一次,而FIT每年一次。如果Cologuard持續(xù)三年結(jié)合FIT檢測(cè),結(jié)果可能會(huì)有些不同。包括費(fèi)用問(wèn)題。2014年,聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)同意為Cologuard測(cè)試支付500美元——遠(yuǎn)高于其為FOBT、FIT返還的費(fèi)用。即使每年進(jìn)行一次FIT測(cè)試,三年的費(fèi)用仍遠(yuǎn)低于Cologuard。

簡(jiǎn)便易行的血液檢查

當(dāng)然，有些人很反感通過(guò)糞便樣本檢測(cè)大腸癌，為此，一些公司正在開(kāi)發(fā)只需檢測(cè)者提供一滴血即可完成的測(cè)試項(xiàng)目。德國(guó)一家名為Epigenomics的公司就此開(kāi)展了一項(xiàng)名為Epi proColon的血液測(cè)試,旨在尋找一個(gè)特定的SEPT9化學(xué)標(biāo)記基因。在2014年夏天發(fā)布的一項(xiàng)有8 000人參與的報(bào)告稱, Epi proColon可以發(fā)現(xiàn)68%的大腸癌病例,但有高達(dá)近20%的假陽(yáng)性。Epigenomics進(jìn)行這項(xiàng)測(cè)試的目標(biāo)是針對(duì)那些沒(méi)有接受過(guò)篩查的人?！拔覀兿虢档瓦M(jìn)入篩選項(xiàng)目的門(mén)檻?！盓pigenomics首席執(zhí)行官托馬斯·塔普肯（Taapken Taapken）說(shuō)?！拔覀兊募僭O(shè)是,血液測(cè)試也可以作為篩查的一種選擇。”

去年6月,FDA拒絕批準(zhǔn)該項(xiàng)目。6個(gè)月后, Epigenomics在美國(guó)進(jìn)行了這項(xiàng)研究，邀請(qǐng)那些未能如約到診所進(jìn)行篩選的人,他們將隨機(jī)選擇在家里接收FIT或Epi proColon血液測(cè)試。

在現(xiàn)實(shí)生活中，人們對(duì)接受大腸癌篩查的依從性未必很好。理想的情況是,人們?cè)敢獠⑶夷軌蚪邮芎?jiǎn)便有效的大腸癌篩查。

[資料來(lái)源：Nature][責(zé)任編輯：則鳴]