卓水清，周健，莫運仙，張友明，江冬平，劉立志

（中山大學(xué)腫瘤防治中心，華南腫瘤學(xué)國家重點實驗室，腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心，廣州 510060）

鼻咽癌是我國南方常見的惡性腫瘤之一，部 分患者首發(fā)癥狀為耳鳴及聽力下降。分泌性中耳積液是鼻咽癌放療前后常見并發(fā)癥［1，2］，其發(fā)生機制尚未完全明確。關(guān)于鼻咽癌患者咽鼓管開放功能情況的報道多集中于放療后的聲導(dǎo)抗測試。目前多借助CT、MR等影像學(xué)檢查對咽鼓管形態(tài)進行評價，但對咽鼓管功能評價報道較少。Valsalva實驗是將口鼻閉住，做深呼氣動作，增加鼻咽腔氣壓，使得咽鼓管充氣擴張。研究［3～5］表明，Valsalva實驗聯(lián)合 MR 檢查可用于咽鼓管形態(tài)及功能評價。我們借助MR檢查，觀察了鼻咽癌患者中耳積液情況，評價咽鼓管開放功能，并分析放療前中耳積液、咽鼓管開放功能障礙發(fā)生情況與腫瘤侵犯范圍的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 中山大學(xué)腫瘤防治中心2013年10～12月經(jīng)病理證實的鼻咽癌患者53例，男37例、女16例，年齡11～78歲。根據(jù)鼻咽癌第7版美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）臨床分期標(biāo)準(zhǔn)［6］，T122例、T27例、T318 例、T46 例，N026 例、N1～327 例，Ⅰ期12 例、Ⅱ期14例、Ⅲ期18例、Ⅳ期9例。所有患者均行顱神經(jīng)檢查及耳鼻喉?？茩z查。本組26例出現(xiàn)聽力下降或耳鳴等癥狀，22例出現(xiàn)分泌性中耳炎。

1.2 中耳積液情況觀察及咽鼓管開放功能評價 采用西門子公司Siemens Magnetom Espree 1.5T MR系統(tǒng)進行掃描。先常規(guī)掃描橫斷面、矢狀面及冠狀面T2WI、T1WI的平掃序列和橫斷面、矢狀面、冠狀面T1WI的增強序列。掃描范圍從鞍上池到鎖骨胸骨端下緣水平。完成常規(guī)MR檢查，行鼻咽部Valsalva實驗前后分別進行MR掃描:以增強序列的橫斷面、矢狀面及冠狀面為定位圖，在咽鼓管位置設(shè)置5層橫斷位，定位線從前下方向后上方與硬腭呈18°～35°夾角，在同一位置分別掃描T2WI和T1WI序列;囑咐受檢者保持體位不動，深吸氣，捏緊鼻子，閉口，做大力呼氣動作，將氣流沖向耳部，待耳部有撐開感后開始重復(fù)以上掃描，分別獲得兩組同一位置的T2WI和T1WI圖像。收集MR圖像。分泌性中耳積液診斷標(biāo)準(zhǔn):鼓室后乳突小房氣體消失，見分泌物，T2WI明顯高信號，T1WI等或稍低信號。咽鼓管開放功能評價:對比病灶對側(cè)正常咽鼓管及Valsalva實驗前后咽鼓管開放情況（圖1），如見氣體經(jīng)咽鼓管咽口進入咽鼓管軟骨部為咽鼓管開放功能正常，反之為功能受損。觀察腫瘤侵犯咽鼓管周圍解剖結(jié)構(gòu)情況，包括咽鼓管（骨部、軟骨部及咽鼓管咽口）、咽隱窩、咽鼓管內(nèi)側(cè)軟骨、腭帆張肌、腭帆提肌。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 Valsalva實驗前后雙側(cè)咽鼓管開放情況

2 結(jié)果

2.1 中耳積液、咽鼓管開放功能障礙發(fā)生情況 本組22例MR圖像顯示存在中耳積液，單側(cè)18例、雙側(cè)4例（左側(cè)、右側(cè)各13耳），25個患側(cè)伴同側(cè)聽力下降、9個患側(cè)伴同側(cè)耳鳴。出現(xiàn)中耳積液的患者均有同側(cè)咽鼓管咽口開放功能障礙，并發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯咽鼓管周圍結(jié)構(gòu)（圖2）。對比Valsalva試驗前后的MR圖像，53例中有37個咽鼓管咽口開放功能障礙，其中25例為單側(cè)（14例為左側(cè)、11例為右側(cè)），12例為雙側(cè)。在37個發(fā)生開放功能受損的咽鼓管中，21個伴同側(cè)聽力下降，12個伴同側(cè)耳鳴，5個伴同側(cè)三叉神經(jīng)麻痹，均觀察到腫瘤侵犯周圍組織。開放功能正常的69個咽鼓管中，出現(xiàn)同側(cè)聽力下降0個，耳鳴2個。

圖2 鼻咽癌患者中耳積液、咽鼓管開放功能障礙發(fā)生情況

2.2 中耳積液、咽鼓管開放功能障礙與咽鼓管周圍結(jié)構(gòu)受侵范圍及鼻咽癌T分期的關(guān)系 本組鼻咽病灶跨中線累及雙側(cè)鼻咽者39例。37個開放功能障礙的咽鼓管及26側(cè)中耳積液均存在同側(cè)鼻咽腫瘤侵犯。詳見表1。T2分期以上咽鼓管開放功能障礙發(fā)生情況增多，T分期越晚，中耳積液發(fā)生越多。咽鼓管開放功能障礙（r2=0.731，P＜ 0.001）、中耳積液發(fā)生情況（r2=0.661，P＜0.001）與鼻咽癌 T 分期均呈正相關(guān)關(guān)系。詳見表2。

表1 中耳積液、咽鼓管開放功能障礙與咽鼓管周圍結(jié)構(gòu)受侵范圍的關(guān)系

表2 中耳積液、咽鼓管開放功能障礙與鼻咽癌T分期的關(guān)系

3 討論

對于鼻咽癌患者放療前中耳積液的形成原因，目前尚無定論。Su等［7］認(rèn)為腭帆張肌神經(jīng)性損傷是發(fā)生中耳積液的主要原因，并與T分期較晚及咽鼓管功能障礙有關(guān);早期腫瘤患者也可出現(xiàn)中耳積液，但與腭帆張肌麻痹無關(guān)。也有學(xué)者［8］認(rèn)為咽鼓管軟骨受侵是中耳積液的主要原因。而后King等［9］研究表明鼻咽癌治療前患者發(fā)生中耳積液可能是多因素的，多數(shù)伴中耳積液的鼻咽癌患者有腭帆張肌受侵情況，其引起的咽鼓管開放功能障礙是重要原因。

臨床評價咽鼓管功能的方法較多，聲導(dǎo)抗測試較為常用［10，11］，但該法不能提供引起咽鼓管功能變化的病因證據(jù)。影像學(xué)檢查可觀察不同狀態(tài)下咽鼓管的閉合及開放情況，為臨床治療提供幫助。MR軟組織分辨率更高，能顯示更多解剖細(xì)節(jié)，如咽鼓管軟骨、黏膜及肌肉等組織，更適合進行咽鼓管功能成像［4，5］。我們考慮到鼻咽癌的MR信號特征，同時行咽鼓管T2WI、T1WI掃描，T2WI圖像有利于顯示咽鼓管及鼻咽黏膜，而在增強后行T1WI掃描有利于顯示腫瘤本身及周圍結(jié)構(gòu)侵犯情況。本研究53例患者中，22例MR圖像顯示有中耳積液，伴同側(cè)咽鼓管開放功能障礙及腫瘤侵犯同側(cè)咽鼓管周圍結(jié)構(gòu);37個咽鼓管咽口開放功能受損，且均發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯同側(cè)咽鼓管周圍結(jié)構(gòu)。進一步分析結(jié)果顯示，咽鼓管開放功能障礙、中耳積液發(fā)生情況與鼻咽癌T分期均呈正相關(guān)關(guān)系，提示鼻咽癌患者咽鼓管開放功能障礙及中耳積液的發(fā)生與腫瘤侵犯程度有關(guān)。

我們發(fā)現(xiàn)，存在咽鼓管開放功能障礙者并非都發(fā)生中耳積液，有些雖觀察到咽鼓管開放功能障礙，但在MR圖像上未顯示中耳積液，由此推測咽鼓管開放功能障礙是鼻咽癌患者中耳積液的主要原因，且發(fā)生早于中耳積液。本組咽鼓管開放功能障礙的主要原因為同側(cè)咽隱窩、腭帆張肌、腭帆提肌、咽鼓管軟骨等被腫瘤侵犯，造成咽鼓管咽口阻塞或咽鼓管軟骨段受壓移位。一般情況下，神經(jīng)組織對鼻咽癌浸潤耐受度較高，只有當(dāng)腫瘤明顯侵犯咽旁間隙或卵圓孔時才可能出現(xiàn)神經(jīng)功能明顯受損［12］，因此推測神經(jīng)受損可能是晚期鼻咽癌患者咽鼓管開放功能障礙的原因之一，但并非主因。

總之，借助MR技術(shù)可較好地觀察鼻咽癌患者中耳積液發(fā)生情況，并對咽鼓管開放功能進行評價。咽鼓管開放功能障礙是鼻咽癌患者發(fā)生中耳積液的主要原因，而咽鼓管開放功能障礙多因腫瘤侵犯咽鼓管周圍結(jié)構(gòu)引起。

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