袁慧鋒，韓新巍，任建莊，焦德超，周朋利

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州450052)

復(fù)雜主動(dòng)脈夾層(AD)涉及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈，該部位手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均較高［1］。隨著降主動(dòng)脈夾層(即破口位于左鎖骨下開口1.5 cm以外的Ⅲ型AD)腔內(nèi)治療技術(shù)不斷成熟，血管腔內(nèi)治療已在各型AD中得到廣泛嘗試。然而，對(duì)于破口位于主動(dòng)脈弓的AD患者，單純外科治療及單純主動(dòng)脈腔內(nèi)治療效果均不理想，而頭臂動(dòng)脈旁路手術(shù)聯(lián)合主動(dòng)脈腔內(nèi)手術(shù)可在減少手術(shù)時(shí)間的同時(shí)降低病死率，成為臨床研究的熱點(diǎn)［2］。2013年7月～2014年12月，我們對(duì)10例主動(dòng)脈弓夾層患者施行頭臂動(dòng)脈旁路手術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)隔絕術(shù)，療效較好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 主動(dòng)脈弓夾層患者10例，男7例、女3例，年齡44～65歲?；颊呔懈哐獕翰∈?10～20年)，收縮壓150～220 mmHg，均經(jīng)心臟超聲檢查、64層螺旋CT檢查證實(shí)診斷，明確破口位置及夾層撕裂范圍。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行。血管內(nèi)支架采用北京裕恒佳及美敦力管狀覆膜內(nèi)支架，直徑26～38 mm，長度160 mm。4例取胸部正中切口，分離主動(dòng)脈弓及弓部三根頭臂動(dòng)脈，在無名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈分別游離后使用阻斷帶套帶備用，之后用夾壁鉗鉗夾升主動(dòng)脈，結(jié)扎無名動(dòng)脈近端后離斷，將人工血管與升主動(dòng)脈吻合，在無體外循環(huán)(CPB)下行左鎖骨下動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈-無名動(dòng)脈人工血管旁路手術(shù)。再經(jīng)股動(dòng)脈插管至升主動(dòng)脈內(nèi)，CT血管造影(CTA)證實(shí)破口位置，待收縮壓降至90 mmHg以下釋放支架，再次行CTA確認(rèn)無支架移位、內(nèi)漏或支架扭曲等情況。2例因右椎動(dòng)脈為優(yōu)勢型供血，先行左頸總動(dòng)脈-右頸總動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)，后行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)。4例由于右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈未見優(yōu)勢供血，先行左鎖骨下動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈-右頸總動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)。分別于術(shù)后1周、3個(gè)月行主動(dòng)脈CTA檢查，觀察有無支架移位、內(nèi)漏、塌陷及假腔內(nèi)血栓形成或瘤樣擴(kuò)張情況。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)時(shí)間為150～350 min，住院時(shí)間15～31 d?；颊叱鲈呵皬?fù)查主動(dòng)脈CTA示破口完全封堵，人工血管內(nèi)血流通暢，無支架移位、擴(kuò)張、內(nèi)漏形成。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CTA示8例假腔內(nèi)完全血栓形成，1例假腔內(nèi)部分血栓形成。本組1例死于肝腎功能衰竭。

3 討論

對(duì)于主動(dòng)脈弓夾層，如單純行弓部置換而不處理遠(yuǎn)端，有75%以上的患者遠(yuǎn)端夾層持續(xù)開放，約30% 的患者需二次手術(shù)［3］。Kawaharada 等［4］于1996年首次采用正中開胸順行性置入降主動(dòng)脈內(nèi)支架治療，自此復(fù)雜型AD的治療進(jìn)入了新的時(shí)代。而隨著降主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的日益成熟，如何用微創(chuàng)方法治療AD一直是臨床研究的熱點(diǎn)。

頭臂動(dòng)脈旁路手術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)隔絕術(shù)較單純外科手術(shù)有如下優(yōu)勢:①大大縮短了手術(shù)時(shí)間，為基礎(chǔ)條件較差的患者提供手術(shù)機(jī)會(huì);②創(chuàng)傷小，旁路手術(shù)一般不需要CPB，甚至可以不開胸，減小了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);③術(shù)后并發(fā)癥少，腔內(nèi)治療為微創(chuàng)手術(shù)，減少了感染機(jī)會(huì)，降低了手術(shù)病死率。腔內(nèi)治療最關(guān)鍵的是需要穩(wěn)定的近心端支架錨定區(qū)(即相對(duì)正常的主動(dòng)脈)，通過頭臂動(dòng)脈旁路手術(shù)可適當(dāng)延長錨定區(qū)，給微創(chuàng)治療帶來了機(jī)會(huì)。我們采用頭臂動(dòng)脈旁路手術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動(dòng)脈弓夾層，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短(150～350 min)，主動(dòng)脈弓破口完全封堵，人工血管內(nèi)血流通暢，無支架移位、擴(kuò)張、內(nèi)漏形成，術(shù)后3個(gè)月8例假腔內(nèi)完全血栓形成，1例假腔內(nèi)部分血栓形成，僅1例死于肝腎功能衰竭，療效較好。

我們體會(huì)，以下情況可考慮施行頭臂動(dòng)脈旁路手術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)隔絕術(shù):①破口位于左鎖骨下開口外1.5 cm以內(nèi)，左椎動(dòng)脈為優(yōu)勢供血者;②破口位于無名動(dòng)脈開口與左鎖骨下動(dòng)脈開口之間，且頭臂動(dòng)脈未受累者;③破口在頭臂動(dòng)脈開口近端1.5 cm以內(nèi)，頭臂動(dòng)脈無明顯受累者;④破口在主動(dòng)脈弓，左椎動(dòng)脈非優(yōu)勢供血，在不累及頭臂動(dòng)脈的同時(shí)可直接行左頸總動(dòng)脈及右頸總動(dòng)脈旁路手術(shù)，可有效縮短手術(shù)時(shí)間。

腔內(nèi)隔絕術(shù)的術(shù)中并發(fā)癥主要為內(nèi)漏和截癱。內(nèi)漏為腔內(nèi)技術(shù)的最常見并發(fā)癥，小內(nèi)漏可自愈，大內(nèi)漏可隨假腔內(nèi)壓力增高有繼發(fā)破裂風(fēng)險(xiǎn)，需采取相應(yīng)措施治療［5］。我們選用大于未受累的臨近血管直徑10%～15%的支架進(jìn)行腔內(nèi)治療，并在放置支架時(shí)嚴(yán)格控制血壓、準(zhǔn)確定位，未見明顯內(nèi)漏發(fā)生。截癱為脊髓動(dòng)脈起自某一肋間動(dòng)脈而覆膜支架封堵肋間動(dòng)脈開口所致，術(shù)中進(jìn)行全面主動(dòng)脈造影檢查有助于降低發(fā)生率。本組無截癱發(fā)生。

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