紀(jì)利梅 李仁武 任 可 張勝榮

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院腎病科，北京 101300)

1 北京中醫(yī)院大學(xué)東方醫(yī)院腎病科，北京 100078

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科，北京 100010

慢性腎衰竭是指各種腎臟病導(dǎo)致腎功能漸進(jìn)性不可逆性減退，甚至功能喪失所出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征。繼血液透析技術(shù)開(kāi)展以來(lái)，終末期腎臟病患者的生活質(zhì)量明顯改善，生存期限明顯延長(zhǎng)。血液透析可以清除血液中氮源性及其他源性代謝廢物，糾正與腎衰竭相關(guān)的水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，但是不能糾正腎衰竭引起的內(nèi)分泌紊亂，不能防止腎衰竭相關(guān)的心血管并發(fā)癥［1］。維持性血液透析患者仍面臨各種并發(fā)癥威脅，其中心腦血管意外是最主要的死亡原因。發(fā)生心力衰竭相關(guān)因素中以嚴(yán)重貧血(低紅細(xì)胞比容)及透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)快為主要原因，提示在維持性血液透析防治心力衰竭，對(duì)降低病死率同樣具有重要臨床意義，且重點(diǎn)是積極糾正貧血、控制透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)速度［2］。近80% ～100%尿毒癥患者開(kāi)始血液透析前已有不同程度的高血壓，持續(xù)血壓控制不良常導(dǎo)致心力衰竭和死亡，加重心腦血管意外的發(fā)生［3］，提示應(yīng)積極控制透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)，防止容量依賴性高血壓發(fā)生。在許多維持性血液透析患者中，他們均把體質(zhì)量增加歸因于過(guò)度的口渴［4］。目前，人們對(duì)如何減輕血液透析患者口渴癥狀及透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)快的研究甚少，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為控制透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)在1 kg/d以下，或不超過(guò)干體質(zhì)量的4% ～5%，可以減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，中醫(yī)藥干預(yù)相關(guān)研究則更少。盡可能減輕患者口渴癥狀，防止過(guò)度飲水，防止透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)多，保證透析充分，是提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間、提高社會(huì)回歸率的關(guān)鍵。中醫(yī)藥聯(lián)合血液透析治療，可以提高血液透析效果，減少血液透析次數(shù)，減少透析合并癥，降低醫(yī)療費(fèi)用，改善血液透析患者免疫功能。2012-10—2013-09，我們?cè)诔Ｒ?guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥枸杞子治療維持性血液透析患者30例，并與常規(guī)治療30例對(duì)照，觀察對(duì)患者口渴癥狀及透析間期體質(zhì)量變化的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 全部60例均為我院血液透析中心住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組30例，男19例，女11例;年齡22～80歲，平均(51．43±13．47)歲;透析時(shí)間6個(gè)月 ～10年，平均(35．57±22．26)個(gè)月;原發(fā)病:糖尿病腎病10例，慢性腎小球腎炎10例，慢性腎小球腎炎合并糖尿病腎病1例，高血壓腎損害2例，藥物性腎損害2例，多囊腎1例，高尿酸血癥腎病1例，病因不明3例。對(duì)照組30例，男16例，女14例;年齡17～76歲，平均(50．32±12．78)歲;透析時(shí)間6個(gè)月 ～10年，平均(33．25 ±28．45)個(gè)月;原發(fā)病:糖尿病腎病 9例，慢性腎小球腎炎12例，高血壓腎損害3例，藥物性腎損害1例，多囊腎1例，高尿酸血癥腎病2例，病因不明2例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 參照《腎臟病學(xué)》［5］中慢性腎衰竭尿毒癥期診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):接受維持性血液透析治療時(shí)間＞3個(gè)月，每周規(guī)律血液透析3次，每次透析時(shí)間4 h，觀察前后透析液鈉濃度無(wú)改動(dòng);伴有口渴癥狀，每日飲水量較多，導(dǎo)致一次透析間期(間隔1 d)與上次透析后體質(zhì)量比較＞3 kg或＞干體質(zhì)量的5%，連續(xù)觀察4周12次透析，取隔日透析間期體質(zhì)量8次中有≥4次符合標(biāo)準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并心、腦、肝等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，或精神障礙(如精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥等)及其他原因?qū)е虏荒芘浜险{(diào)查者。

1．3 治療方法

1．3．1 對(duì)照組 予常規(guī)治療，飲食以低鹽、低脂、低磷、優(yōu)質(zhì)蛋白為主，配合高熱量為佳，保證足夠營(yíng)養(yǎng)。按照平素標(biāo)準(zhǔn)限制入水量，治療前后飲食治療相同。保持情緒穩(wěn)定，良好心態(tài)，適宜活動(dòng)，生活起居規(guī)律。規(guī)律行維持性血液透析，每周3次，每次 4h，碳酸鹽透析，透析液流量500 mL/min，透析血流量為 200～300 mL/min。伴有原發(fā)性高血壓、貧血、鈣磷平衡失調(diào)、糖尿病、高脂血癥等予以對(duì)癥治療。每周健康宣教1次。

1．3．2 治療組 在對(duì)照組治療及健康宣教基礎(chǔ)上予枸杞子干品10 g，每日2次分別于晨起及睡前嚼服。

1．3．3 療程 2組均治療4周。

1．4 觀察指標(biāo) 通過(guò)中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切法，得到患者的病史、目前癥狀及中醫(yī)的舌象、脈象，觀察患者虛實(shí)證型分布、具體證型分布及辨證分型情況;比較2組治療前后透析前體質(zhì)量、透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)情況(透析前體質(zhì)量-干體質(zhì)量)、2次透析間隔體質(zhì)量增長(zhǎng)情況(透析前體質(zhì)量-上次透析后體質(zhì)量)，比較2組透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)療效、2次透析間隔體質(zhì)量增長(zhǎng)療效及治療組各型臨床療效。

1．5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1．5．1 口渴程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 見(jiàn)表1。

表1 口渴程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1．5．2 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:根據(jù)口渴程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，治療后等級(jí)下降≥2級(jí);有效:根據(jù)口渴程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，治療后等級(jí)下降≥1級(jí);無(wú)效:根據(jù)口渴程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，治療前后等級(jí)變化不明顯，或治療后體質(zhì)量高于治療前［5］。

1．5．3 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 慢性腎衰竭辨證分型分為虛證5型和實(shí)證5型，虛證5型包括脾腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛，實(shí)證5型包括濕濁證、濕熱證、水氣證、血瘀證、風(fēng)動(dòng)證［6］。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 60例患者虛證、實(shí)證分布 單純虛證4例(6．7%)，單純實(shí)證 6 例(10．0%)，虛實(shí)夾雜證50例(83．3%)。反映了慢性腎衰竭本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的疾病本質(zhì)，單純虛證與單純實(shí)證所占比例較少。

2．2 60例患者具體證型分布 虛證54例，脾腎氣虛4 例(7．4%)，脾腎陽(yáng)虛6 例(11．1%)，肝腎陰虛 10例(18．5%)，氣陰兩虛12例(22．2%)，陰陽(yáng)兩虛22例(40．7%);實(shí)證56例，濕濁10例(17．9%)，濕熱 44 例(78．6%)，血瘀 32 例(57．1%)，水氣 18 例(32．1%)，風(fēng)動(dòng) 34 例(60．7%)。虛證中陰陽(yáng)兩虛出現(xiàn)率最高，其次為氣陰兩虛、肝腎陰虛。實(shí)證中最常見(jiàn)的證候依次為濕熱、風(fēng)動(dòng)、血瘀。綜合考慮，陰虛及濕濁之邪的證候所占比例較大。陰虛為本、濕熱(濕濁)并存可能為體質(zhì)量增加過(guò)多患者的基本證候特點(diǎn)，陰虛兼內(nèi)熱可能是此類患者產(chǎn)生咽干口渴而致體質(zhì)量增加過(guò)多的證候基礎(chǔ)。

2．3 60例患者辨證分型情況 脾腎單氣純虛2例(3．33%)，脾腎陽(yáng)虛 6 例(10．0%)，肝腎陰虛10 例(16．7%)，氣陰兩虛 6 例(10．0%)，陰陽(yáng)兩虛22 例(36．7%)，濕濁內(nèi)阻14 例(23．3%)。辨證分組以虛證為綱，邪實(shí)為目進(jìn)行分型，病程后期正虛邪實(shí)更為明顯，特別是濕濁之邪較為常見(jiàn)，將以濕濁、濕熱等濕邪表現(xiàn)為主的患者歸為濕濁內(nèi)阻，血瘀、風(fēng)動(dòng)例數(shù)較多，未單獨(dú)出現(xiàn)，以虛證為主要表現(xiàn)，根據(jù)不同虛證表現(xiàn)歸于正虛中。證候類型發(fā)生率:陰陽(yáng)兩虛﹥濕濁內(nèi)阻﹥肝腎陰虛﹥氣陰兩虛=脾腎陽(yáng)虛﹥脾腎氣虛。

2．4 2組治療前后透析前體質(zhì)量比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后透析前體質(zhì)量比較 kg，±s

表2 2組治療前后透析前體質(zhì)量比較 kg，±s

治療組(n=30)治療前 治療后對(duì)照組(n=30)治療前 治療后體質(zhì)量 69．10 ±12．94 68．94 ±12．87 68．82 ±13．83 68．72 ±12．56

由表2可見(jiàn)，2組治療前后透析前體質(zhì)量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，2組治療后透析前體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

2．5 2組治療前后透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)情況比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)情況比較 kg，±s

表3 2組治療前后透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)情況比較 kg，±s

治療組(n=30)治療前 治療后對(duì)照組(n=30)治療前 治療后體質(zhì)量增長(zhǎng)3．68 ±0．71 3．58 ±0．72 3．59 ±0．82 3．56 ±0．76

由表3可見(jiàn)，2組治療前后透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，2組治療后透析前體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

2．6 2組治療前后2次透析間隔體質(zhì)量增長(zhǎng)情況比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后2次透析間隔體質(zhì)量增長(zhǎng)情況比較 kg，±s

表4 2組治療前后2次透析間隔體質(zhì)量增長(zhǎng)情況比較 kg，±s

與本組治療前比較，*P＜0．05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0．05

治療組(n=30)治療前 治療后對(duì)照組(n=30)治療前 治療后增長(zhǎng)體質(zhì)量 3．19 ±0．55 3．04 ±0．51＊△3．23 ±0．46 3．18 ±0．38

由表4可見(jiàn)，治療組治療后2次透析間隔體質(zhì)量增長(zhǎng)低于本組治療前(P＜0．05)，治療組治療后2次透析間隔體質(zhì)量增長(zhǎng)低于對(duì)照組治療后(P ＜0．05)。

2．7 2組透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)療效比較 見(jiàn)表5。

表5 2組透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)療效比較 例

由表5可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，治療組透析間期體質(zhì)量增加療效優(yōu)于對(duì)照組。

2．8 2組2次透析間隔體質(zhì)量增長(zhǎng)療效比較見(jiàn)表6。

表6 2組2次透析間隔體質(zhì)量增長(zhǎng)療效比較 例

由表6可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，治療組2次透析間隔增長(zhǎng)體質(zhì)量療效優(yōu)于對(duì)照組。

2．9 治療組各型臨床療效 見(jiàn)表7。

表7 治療組各型臨床療效 例

由表7可見(jiàn)，治療組各型之間因樣本量小，不能說(shuō)明枸杞子在減少患者透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)上有差別。肝腎陰虛型總有效率較高，因枸杞子具有滋補(bǔ)肝腎之陰、生津作用，可以初步認(rèn)為對(duì)于肝腎陰虛型口渴及體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)多的患者，服用枸杞子有一定治療作用。

3 討論

口渴是尿毒癥期血液透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥，經(jīng)常導(dǎo)致透析間期體質(zhì)量增加過(guò)多，引起諸多并發(fā)癥出現(xiàn)。

關(guān)于中醫(yī)對(duì)口渴的病因病機(jī)往往從以下幾個(gè)方面來(lái)探討?！秱摗分袑?duì)“口渴”的稱謂很多，如“意欲飲水、渴、渴引水漿、飲水、燥渴、欲飲水?dāng)?shù)升、舌上燥而渴、大渴、大煩渴、消渴”等，對(duì)口渴的輕重程度和不同性質(zhì)作了描述。與口渴有關(guān)的條文達(dá)50余條，涉及治療口渴的方藥10余首，“以方測(cè)證”可以概括出四大病機(jī)。一是燥熱傷津的口渴，如白虎加人參湯證;二是“蓄水”津液不布而致的口渴，如五苓散證;三是水熱互結(jié)而致的口渴，如豬苓湯證;四是寒性疾病陽(yáng)復(fù)向愈的口渴。燥熱傷津的口渴，強(qiáng)調(diào)熱盛傷津耗氣的時(shí)候是大渴，而勢(shì)盛未傷津耗氣時(shí)是一般的口渴，熱盛最易煎耗津液，使津液減少，同時(shí)熱盛也傷氣?！靶钏苯蛞翰徊级碌目诳剩撬捍x障礙出現(xiàn)的口渴，這種口渴是在飲水后，因氣化不利，飲不解渴，同時(shí)有小便不利，所以習(xí)慣上又稱為膀胱蓄水證。水熱互結(jié)而致的口渴，一是陽(yáng)明內(nèi)熱損傷了腎陰，陰虛更生內(nèi)熱，二是下焦氣化不利而水濕停滯，陰虛內(nèi)熱與下焦水濕停滯相結(jié)合形成復(fù)雜的病機(jī)，渴欲飲水，是內(nèi)熱陰虛，同時(shí)有水津不布的因素。寒性疾病陽(yáng)復(fù)向愈的口渴，其病原本無(wú)渴，經(jīng)治療后出現(xiàn)口渴，表示陰寒之邪去而陽(yáng)熱之氣恢復(fù)。其中熱盛傷津耗氣所致口渴較為常見(jiàn)，治宜清熱與益氣生津并舉;小便不利口渴者，屬于膀胱蓄水證，當(dāng)宜化氣利水治之;水津不布，又傷津液，內(nèi)熱生成，互為滋擾，成為水熱互結(jié)之癥時(shí)，除有口渴、小便不利之蓄水證外，又有舌質(zhì)紅，溺赤，不得眠之陰虛之證，宜清熱、養(yǎng)陰、利濕并用;至于少陽(yáng)樞機(jī)不利或陽(yáng)明瘀熱在里或厥陰熱利等所致的口渴，當(dāng)審證而治之。

查閱文獻(xiàn)，目前尚無(wú)口渴程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，古代文獻(xiàn)將口渴分為微渴、時(shí)渴、大渴。微渴表現(xiàn)為口干微欲飲或每日飲水二三杯，量少;時(shí)渴表現(xiàn)為口干欲飲，每日飲水四五次，飲水四五杯;大渴表現(xiàn)為口中煩渴，時(shí)時(shí)煩躁，每日飲水六七次，飲水六七杯或更多。臨床實(shí)際中，難以對(duì)口渴進(jìn)行量化分級(jí)，故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)體質(zhì)量裁定。對(duì)于治療前后透析間期體質(zhì)量均增長(zhǎng)＞5%干體質(zhì)量的患者及2次透析間隔體質(zhì)量增長(zhǎng)均＞3 kg的患者，以治療后每下降3%干體質(zhì)量或每降低0．2 kg體質(zhì)量為下降1級(jí)。

結(jié)合患者臨床療效、體質(zhì)量及證候?qū)W調(diào)查，陰虛為本、濕熱(濕濁)并存可能為體質(zhì)量增加過(guò)多患者的基本證候特點(diǎn)，陰虛兼內(nèi)熱可能是此類患者產(chǎn)生咽干口渴而致體質(zhì)量增加過(guò)多的證候基礎(chǔ)。在治療口渴方面，提示我們對(duì)這部分患者給予養(yǎng)陰、清熱、利濕、益氣、生津等治療，可以改善患者口渴癥狀。在透析之后，口渴較重者，除調(diào)整透析鈉離子(Na+)濃度外，可以口服具有生津止渴作用的中藥，如西洋參、烏梅、麥門冬、黃精、玉竹、百合、蘆根等，以減少患者飲水量，減少透析間期體質(zhì)量增加量。

枸杞子性味甘平，歸肝、腎二經(jīng)，具有滋補(bǔ)肝腎、益精明目的作用，常用于治療虛勞精虧，肝腎陰虧，內(nèi)熱消渴，血虛萎黃，目昏不明，是常用的補(bǔ)腎名藥。李燕林等［7］研究認(rèn)為，尿毒癥進(jìn)入規(guī)律血液透析階段，中醫(yī)證候有了新變化，透析頻率每周1次者，虛證以陰陽(yáng)兩虛為主，每周2次者，虛證以脾腎氣虛和氣陰兩虛為主，每周3次者，虛證以肝腎陰虛為主，提出每周行3次血透且較為充分者應(yīng)以滋養(yǎng)肝腎之陰和祛風(fēng)止癢為主，每周不足3次且不充分者應(yīng)注意氣陰或陰陽(yáng)雙補(bǔ)，同時(shí)增加利水化濕和降濁化瘀藥。慢性腎衰竭發(fā)病后常由氣虛轉(zhuǎn)化為陰虛或氣陰兩虛，血液透析可加重陰虛［8］。透析治療需超濾脫水以使體質(zhì)量維持在干體質(zhì)量，短時(shí)間內(nèi)超濾脫水可加重陰虧液耗，即祛邪傷正，同時(shí)維持性血液透析患者要嚴(yán)格控制飲水量，以控制容量負(fù)荷，因此常處于陰液相對(duì)不足狀態(tài)，常有口干舌燥、皮膚干燥、乏力、瘙癢、大便秘結(jié)等陰虛失濡養(yǎng)之象［8］?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出“年過(guò)四十，而陰氣自半也”，說(shuō)明人過(guò)中年，陰液逐漸虧虛，機(jī)體開(kāi)始向老年轉(zhuǎn)化，陰液虧虛是導(dǎo)致老年機(jī)體病變的關(guān)鍵［9］。陰液虧虛的結(jié)果必然導(dǎo)致精不化氣，影響肺、脾、腎三臟共同維持的水液代謝平衡過(guò)程，出現(xiàn)水濁之邪泛濫。因此，在老年腎功能不全的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程中雖然表現(xiàn)為水濁不化、毒邪內(nèi)留為特征的病理過(guò)程，但正氣虛是主要矛盾，真陰的自然內(nèi)耗是導(dǎo)致臟腑虛弱的關(guān)鍵，而其中脾腎虛弱是諸臟之虛的核心。

規(guī)律血液透析后，由于體內(nèi)水分清除較為充分，精微物質(zhì)的慢性丟失，且久病腎精耗竭，所以陰虛證候較為明顯。根據(jù)慢性腎衰竭規(guī)律血液透析階段的中醫(yī)證候特點(diǎn)，認(rèn)為透析間期體質(zhì)量增加過(guò)多的患者證型分布以陰虛為主，腎精虧竭可能是此類患者口渴的主要原因，臨床應(yīng)以養(yǎng)陰為主綜合治療。基于以上理論，筆者選擇易于接受、服食方便、口味甘甜、副作用小的具有滋補(bǔ)肝血腎精、生津止渴作用的枸杞子作為研究藥物，結(jié)果提示枸杞子可以改善部分維持性血液透析患者口渴癥狀和減少透析間期體質(zhì)量增加量，提示中醫(yī)藥參與血液透析各種并發(fā)癥的治療及預(yù)防有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

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