鄒乾明 黃欽展 王樹(shù)聲

患者，男，32歲，反復(fù)頭暈伴心悸1月，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)腰痛及發(fā)熱，體重?zé)o明顯減輕。體格檢查：血壓166／116mmHg（1mmHg＝0.133kPa），發(fā)育正常，無(wú)皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺及腹部檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征，雙腎區(qū)未觸及包塊，無(wú)壓痛及叩擊痛。既往有2002年車禍外傷病史，自訴10年前在外院發(fā)現(xiàn)右腎囊性腫物，后行腎臟穿刺活檢考慮為腎臟囊性病變。入院B超：右腎中部可見(jiàn)約6.2cm×4.2cm×5.3cm不均勻?qū)嵭阅[塊回聲，邊界尚清，以稍高回聲為主，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲光團(tuán)；CT：右腎中下極見(jiàn)一大小約4.3cm×5.2cm類圓形混雜密度影，大部分突出腎外，病灶中心為明顯低密度，平掃CT值約44HU，密度不均勻，周邊部分以實(shí)性成分為主，平掃CT值約87HU，病灶最外圍環(huán)以弧形鈣化，推移右腎向前移位，增強(qiáng)掃描中心部分強(qiáng)化不明顯，實(shí)性成分輕度強(qiáng)化，不排除腫瘤性病變可能（圖1、2）；后行雙腎ECT檢查：右腎功能輕度受損（左腎GFR：42.54ml／min，右腎 GFR：31.68ml／min）?；颊哂夷I占位病變良惡性未明，結(jié)合患者外傷病史，不排除陳舊性血腫可能，亦不排除右腎腫瘤病變可能。與患者充分溝通病情后，患者同意行腹腔鏡根治性右腎切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)右腎中下極一腫物，大小約5cm×4cm，表面稍硬，切開(kāi)腫物可見(jiàn)內(nèi)呈暗紅色泥沙樣改變（圖3）。術(shù)后病理診斷：右腎腫物，結(jié)合臨床外傷病史，病變符合血腫伴纖維組織包裹及鈣化。隨診3年，血壓恢復(fù)至正常水平，無(wú)頭暈、胸悶、心悸等不適，復(fù)查血常規(guī)、生化、B超及CT檢查未見(jiàn)明顯異常。

圖2 CT增強(qiáng)示中心部分強(qiáng)化不明顯，實(shí)性成分輕度強(qiáng)化

圖3 囊腔內(nèi)充滿大量紅細(xì)胞、少量纖維素樣物質(zhì)和少量染色無(wú)結(jié)構(gòu)物質(zhì)（HE染色，×100）

討論 隨著影像技術(shù)的發(fā)展，腎臟占位性病變的影像診斷水平得到顯著提高，腎占位性病變的檢出率也呈逐年上升趨勢(shì)。臨床上大部分腎實(shí)質(zhì)性腫塊主要以手術(shù)治療為主，故而造成對(duì)一些腎臟良性病變給予過(guò)度或不必要的治療干預(yù)。病變體積較小、病變的密度和邊界特征不典型、未密切結(jié)合病史是CT誤診的主要原因［1］。對(duì)于超聲造影檢查，由于具備了增強(qiáng)顯示病灶內(nèi)部微循環(huán)血管的特性，為診斷和鑒別診斷腎臟占位性病變提供了較高的價(jià)值［2］，但對(duì)于不典型的腎臟占位性病變則需要對(duì)各項(xiàng)檢查進(jìn)行綜合分析。MRI檢查鑒別腎占位病變良惡性的敏感度及特異度分別為67%及50%，診斷價(jià)值不如CT及核素腎動(dòng)態(tài)顯像，近年有研究表明，腎臟的早期血流灌注相及功能相核素分布特點(diǎn)對(duì)腎臟占位病變良惡性的鑒別有重要作用［3］。相關(guān)報(bào)道提示CT引導(dǎo)下穿刺活檢敏感度和準(zhǔn)確度均接近100%［4］，腎臟腫物穿刺活檢是安全的，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率很低，腫瘤沿針道轉(zhuǎn)移的情況尤為罕見(jiàn)，但該檢查目前仍僅針對(duì)少數(shù)診斷確有困難者或一些特殊情況，如孤立腎等必須術(shù)前得到確診的患者。

腎血腫病變多為腎包膜下血腫，外傷是導(dǎo)致包膜下血腫發(fā)生的直接原因，報(bào)道最多見(jiàn)的病因是合并腎腫瘤、血管性疾病、泌尿系結(jié)石和感染性疾病［5］。腎血腫誤診為腎腫瘤主要是陳舊性血腫，這類血腫的外傷史常被忽略，因此在影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫塊后一定要注意加以鑒別。陳舊性血腫無(wú)論是在腎包膜下、包膜內(nèi)還是包膜周圍，CT片上都有特殊的影像即有分層的現(xiàn)象［6］，而典型的腎臟腫瘤，特別是腎細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)亦有一定的特征，腎皮質(zhì)和腫瘤CT灌注參數(shù)值間的差異顯著可能暗示惡性腎病變［7］。而對(duì)于腎盂血腫，多來(lái)源于血管因素的腎假性腫瘤，腎盂血腫與腎腫瘤的區(qū)別在于CT平掃時(shí)病變?yōu)樯愿呔鶆蛎芏饶[塊，與腎實(shí)質(zhì)分界清楚，可造成腎盂腎盞受壓，而無(wú)破壞征象。慢性血腫增強(qiáng)后病灶不強(qiáng)化，急性或亞急性期由于對(duì)比劑隨血管破裂處進(jìn)入病灶內(nèi)，可引起腫塊輕度密度增高［8］。腎盂癌血供不豐富，也可表現(xiàn)為延遲期的輕度強(qiáng)化，但其腫塊的邊緣常不清楚，可累及腎盂、腎盞，多排螺旋CT三維重建成像可顯示腎盂腎盞的破壞征象。

本例患者系陳舊性右腎挫裂傷致腎血腫，因長(zhǎng)期癥狀不明顯，未曾引起注意。血腫自行吸收時(shí)間長(zhǎng)，腎實(shí)質(zhì)長(zhǎng)時(shí)間受壓容易損害腎功能，可能出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓及感染等［9］，以致延誤診治?；颊吒哐獕嚎紤]為腎血腫繼發(fā)，術(shù)后患者血壓恢復(fù)至正常水平，出院后隨訪血壓控制良好。術(shù)前已考慮到腎血腫的可能，因腫塊位于右腎下極外側(cè)，與腎臟有明顯鈣化分界，說(shuō)明腫塊可能并不來(lái)源于腎實(shí)質(zhì)，但腎腫瘤不能除外。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［10］，當(dāng)出現(xiàn)腎血腫等情況時(shí)，如果只注意外傷引起腎損傷遲發(fā)血腫的形成，而忽視了腎腫瘤的存在，容易延誤腫瘤的診治，需引起注意。治療上，較大的腎臟腫塊手術(shù)也應(yīng)是最佳選擇，但手術(shù)方式應(yīng)盡可能保腎，本例患者術(shù)中行腎部分切除術(shù)應(yīng)該是可行的方案。

綜上所述，對(duì)于腎占位性病變，臨床醫(yī)生不應(yīng)過(guò)度依賴影像檢查，在考慮腎腫瘤診斷的同時(shí)，應(yīng)詳問(wèn)病史、嚴(yán)格地查體及加強(qiáng)各種輔助檢查結(jié)果的綜合分析判斷，同時(shí)需考慮腎占位性病變中少見(jiàn)疾病的可能，必要時(shí)可行核素腎動(dòng)態(tài)顯像或腎穿刺活檢以鑒別腫塊性質(zhì)，對(duì)于通過(guò)上述努力診斷仍未明確者，治療上仍應(yīng)采取積極的態(tài)度［11］，行手術(shù)探查，術(shù)中行腎部分切除及冷凍切片病理進(jìn)一步明確診斷，有助于保留患腎，避免全腎切除。

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