蔣林濤 喻俊峰 易成

平滑肌瘤來源于任何包含平滑肌的結(jié)構(gòu)和器官，多發(fā)生于子宮，其次為胃腸道，而發(fā)生于睪丸的平滑肌瘤卻非常少見［1］。睪丸平滑肌瘤是一種良性腫瘤，該病的診斷和治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準。2013年6月我科收治了1例睪丸平滑肌瘤患者，術(shù)后隨訪15個月，未見復(fù)發(fā)，現(xiàn)報告如下。

一般資料

患者，男，78歲，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊內(nèi)腫塊20年余”入院。偶有左側(cè)陰囊墜脹不適，不伴畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咯血，無腰痛。體檢：左側(cè)陰囊明顯增大、下垂，無紅腫，沉重感，透光試驗陰性；左側(cè)睪丸下極可及8cm×9cm腫塊，橢圓形，質(zhì)韌，表面光滑，無壓痛；左側(cè)附睪、精索無腫脹、壓痛；雙側(cè)腹股溝區(qū)未及腫大淋巴結(jié)。實驗室檢查：β-HCG 0.34mIU／ml，AFP 1.78ng／ml。胸部 X 線：心、肺未見異常。MRI：左陰囊內(nèi)類圓形長T1異常信號，于T2W1呈高、低混合信號，DWI未見其顯示稍高信號，邊界清楚，大小約70.6mm×70.0mm×56.8mm ，良性腫瘤可能。完善術(shù)前檢查，在連硬外麻下行左側(cè)睪丸根治性切除術(shù)。巨檢：左睪丸下極腫塊（8cm×9cm×5cm），切面灰白（圖1、2）；光鏡下腫瘤組織呈編織狀排列，細胞梭形，胞漿紅染，核圓形或卵圓形，無異型性（圖3）；IHC：SMA（＋）、S-100（-）、CD34（血管＋）、D2-40（淋巴管＋）、Mes（-）。病理診斷：（左側(cè)）睪丸平滑肌瘤。

圖1 左睪丸下極8cm×9cm×5cm大小的腫塊，呈實性，質(zhì)韌

圖2 切面灰白色，間質(zhì)較少，包膜清晰，與睪丸密切粘連

圖3 腫瘤組織呈編織狀排列，細胞梭形，胞漿紅染，核圓形或卵圓形，無異型性（HE染色，×100）

討 論

一、流行病學(xué)和病因?qū)W

睪丸腫瘤相對少見，約占男性全身腫瘤的1%～2%，睪丸腫瘤幾乎均為惡性。右側(cè)多于左側(cè)，雙側(cè)發(fā)病者少見。睪丸腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移較早，多經(jīng)淋巴和血行轉(zhuǎn)移。以生殖細胞腫瘤為主，少部分為性索-間質(zhì)細胞腫瘤。好發(fā)于青壯年，發(fā)病原因仍不明確，可能與隱睪、外傷、內(nèi)分泌異常、感染及遺傳等有關(guān)。平滑肌瘤來源于任何包含平滑肌的結(jié)構(gòu)和器官，多發(fā)生于子宮，其次為消化道，來源于睪丸的平滑肌瘤罕見，明確診斷依靠病理學(xué)檢查。

二、診斷與鑒別診斷

睪丸腫瘤一般為實質(zhì)性，質(zhì)地比較堅硬，患者有睪丸下墜伴沉重感，無明顯疼痛。臨床上對于病史較長，無明顯癥狀的睪丸腫塊患者，腫塊圓形或橢圓形，血液腫瘤標(biāo)志物正常，應(yīng)考慮睪丸平滑肌的可能。睪丸腫瘤絕大多數(shù)為生殖細胞腫瘤，約93%～96%，而在生殖細胞腫瘤中，精原細胞瘤約占60%。血清腫瘤標(biāo)志物如β-HCG、AFP等對睪丸腫瘤的診斷有重要作用，腫瘤標(biāo)志物水平不高也不能完全除外存在睪丸腫瘤，術(shù)前對疑診睪丸腫瘤的患者，有必要完善相關(guān)實驗室檢查。超聲能顯示睪丸腫瘤的發(fā)生部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對睪丸腫瘤的早期診斷有重要意義。精原細胞瘤多呈均勻性低回聲，胚胎癌及混合性生殖細胞瘤多呈混雜不均回聲或伴強回聲，畸胎瘤于混雜不均回聲中出現(xiàn)強回聲及聲影。超聲還可顯示腹膜后及腎蒂周圍有無轉(zhuǎn)移灶，有助于判斷分期及預(yù)后，但有假陽性。CT對睪丸腫瘤的診斷和臨床分期具有重要的價值，可行胸腹部CT檢查，有助于診斷淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者可行顱腦MRI檢查。睪丸平滑肌瘤是一種良性腫瘤，至今尚無惡變的報道。陰囊超聲常表現(xiàn)均質(zhì)的低回聲圖像，或包含鈣化的不均一腫塊。幾乎均是單發(fā)，在成像上經(jīng)常與纖維瘤混淆，由于這種疾病非常罕見，在臨床上術(shù)前診斷非常困難，經(jīng)常被誤診。診斷需要依靠術(shù)后的組織病理學(xué)檢查。組織病理學(xué)形態(tài)上主要表現(xiàn)為大量增生的梭形細胞，細胞核呈典型的雪茄煙形，細胞質(zhì)嗜酸性。臨床上如果發(fā)現(xiàn)睪丸有圓形或橢圓形的腫塊，無相應(yīng)臨床癥狀，血液腫瘤標(biāo)志物陰性，要想到平滑肌瘤的可能。盡管睪丸平滑肌瘤為良性腫瘤，也應(yīng)行手術(shù)治療。既往觀點認為，睪丸腫瘤絕大多數(shù)為惡性腫瘤，且以生殖細胞多見，如畸胎瘤及精原細胞瘤等，由于顧慮手術(shù)探查可能導(dǎo)致腫瘤擴散及抗精子抗體的產(chǎn)生，所以以往并不提倡穿刺活檢及手術(shù)探查。近年來，愈來愈多的研究表明睪丸良性瘤并不少見，國內(nèi)外報道的睪丸良性腫瘤的發(fā)病率為10%～31%，尤其是兒童及青春期前后的睪丸腫瘤，良性率為30%～74%［2-5］。目前是否需行睪丸活檢尚存爭議，若存在隱睪、生精功能異?；虿G丸體積小于12ml推薦活檢，40歲以上患者不推薦對睪丸活檢［6］。

三、治療

一旦發(fā)現(xiàn)睪丸腫物，應(yīng)立即行超聲檢查，血清腫瘤標(biāo)志物可輔助診斷；不應(yīng)實施經(jīng)皮活檢，因為穿刺會破壞睪丸白膜屏障，導(dǎo)致惡性細胞陰囊種植，且血行或淋巴轉(zhuǎn)移的危險性增大［7］。睪丸平滑肌瘤的治療方案取決于腫瘤大小、癥狀及有無并發(fā)癥。如有繼發(fā)感染可通過抗炎治療至癥狀消失。較大或有癥狀的囊腫或懷疑惡變時需采用外科治療。綜合相關(guān)報道［8-10］發(fā)現(xiàn)睪丸良性腫瘤患者平均年齡較惡性腫瘤患者明顯偏小，保留睪丸手術(shù)對患者心理和生育等有重要意義。保留睪丸腫瘤切除術(shù)不僅能達到治療目的，而且可保持陰囊正常外觀，保留生精及分泌雄激素的功能［10-11］。睪丸平滑肌瘤是一種良性腫瘤，如果患者年紀輕、未生育、腫瘤位于睪丸上下極、大小不超過睪丸體積的1／3，可以考慮行單純的腫瘤切除術(shù)。如果患者年齡偏大、對側(cè)睪丸功能正常、治療可采用單純性睪丸切除術(shù)。治療后效果佳，無復(fù)發(fā)報道［12］。

［1］ 陳春光，梁建剛，蔡偉忠.泌尿生殖系平滑肌腫瘤25例臨床分析［J］.臨床泌尿外科雜志，2000，15（2）：54-55.

［2］ 陳艷，屈彥超，張濰平，等.保留睪丸的腫瘤切除術(shù)治療小兒良性睪丸腫瘤［J］.臨床小兒外科雜，2012，11（2）：97-99.

［3］ 徐延波，韓福友，崔清波，等.小兒睪丸腫瘤56例臨床分析［J］.臨床小兒外科雜志，2008，7（1）：36-37.

［4］ 沈劍，阮雙歲，畢允力，等.保留睪丸的腫瘤剜除術(shù)治療兒童良性睪丸腫瘤［J］.臨床小兒外科雜志，2010，9（1）：24-26.

［5］ Taskinen S，F(xiàn)agerholm R，Aronniemi J，et al.Testicular tumors in children and adolescents［J］.J Pediatr Urol，2008，4（2）：134-137.

［6］ 胡禮炳，雷永虹，Makus Hohenfellner.2012年歐洲泌尿外科學(xué)會睪丸腫瘤診療指南解讀［J］.昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，（7）：79-83.

［7］ 鞠文龍，張希紅，付剛，等.睪丸腫瘤24例診治體會［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2011，5（7）：2152-2153.

［8］ 李永強，李漢忠，王惠君，等.睪丸部分切除術(shù)在睪丸良性腫瘤中的應(yīng)用（附8例臨床病例報告及文獻復(fù)習(xí)）［J］.現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2009，1（5）：271-273.

［9］ 蘇煌，劉邊疆，宋寧宏，等.保留睪丸手術(shù)治療良性睪丸腫瘤的臨床應(yīng)用［J］.中華男科學(xué)雜志，2014，20（11）：1020-1024.

［10］ 劉先東，吳斌.睪丸良性腫瘤保留睪丸手術(shù)治療［J］.中華實用診斷與治療雜志，2009，24（7）：679-680.

［11］ 劉毅東，吳旻，莊利愷，等.保留睪丸單位的睪丸腫瘤顯微切除術(shù)［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2014，22，（11）：2668-2670.

［12］ 閏濤，俞建軍，徐月敏，等.睪丸平滑肌瘤1例報告［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2009，14（6）：457.