杜 娟，陳念東，朱武生

0 引 言

踝肱指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)，即踝動脈收縮壓與雙側(cè)肱動脈收縮壓最高值的比，不僅可有效評估外周動脈疾病，也逐漸應(yīng)用于心腦血管疾病初篩、病變進展檢測、治療效果評價及預(yù)后判斷等方面［1-4］。腎和腦均屬于低阻抗終末器官，兩者的血管床具有相似的血流動力學(xué)。腎疾病常伴發(fā)腦血管疾病。目前研究表明，蛋白尿不僅是腎疾病的標證物，也是檢測心血管疾病預(yù)后的重要指標［5-6］。也有研究表明，蛋白尿的嚴重程度與動脈硬化程度顯著相關(guān)，但其與ABI的相關(guān)性研究尚未涉及［7-8］。本研究旨在探討急性腦梗死患者ABI與腎功能損傷的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)收集2013年1月至12月在我科住院治療的急性腦梗死患者271例，其中男性144 例、女性127 例，平均年齡(62.99 ±9.50)歲，合并有高血壓172例、糖尿病82例、冠心病43例、腦卒中史52例、吸煙史59例、飲酒史71例。根據(jù)是否有蛋白尿分成蛋白尿陽性者41例和蛋白尿陰性者230例。按照ABI值將患者分為4組:即降低組(ABI≤0.9)、臨界低值(0.9 ＜ ABI≤1.0)、正常組(1.0 ＜ ABI ≤1.2)和增高組(1.2 ＜ ABI≤1.4)［9］。所有入院時間距離發(fā)?。? d。排除標準:①因手術(shù)、外傷或潰瘍等原因不能測量ABI的患者;②上肢或下肢有截肢或上肢存在血管造瘺者;③因外周動脈疾病曾行再血管化治療者。

1.2 方法

1.2.1 基線資料的采集及蛋白尿定義 患者入院當(dāng)天完善人口學(xué)及腦血管病危險因素等基線資料的采集。留取患者入院后第2天晨尿，采用Sysmex UF-1000i尿液有形成分分析儀完成尿液半定量試紙檢測。本研究中蛋白尿患者定義為尿蛋白定量≥30 mg/dL［10］。

1.2.2 ABI的測量方法及參考標準 患者入院后靜息放松，在頭和腳跟有支撐的情況下仰臥位休息5～10min，在 ABI測量前至少2 h內(nèi)不可吸煙，測量雙側(cè)前臂血壓，并取高值作為肱動脈壓［兩側(cè)血壓差值 ＜10mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)］，取雙側(cè)脛后動脈或足背動脈收縮壓中較高值為踝動脈壓。單側(cè)ABI的計算為該側(cè)脛后動脈(足背動脈)收縮壓與雙側(cè)肱動脈收縮壓的最高值之比，最后取左右兩側(cè)ABI的低值作為該受試者的ABI進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS16.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以單因素分析后有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量再進行多因素Logistic回歸分析，以正常ABI為參照再進行多因素Logistic回歸分析。以P≤0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者基線資料及蛋白尿比較 與蛋白尿陰性者相比，蛋白尿陽性者年齡、高血壓、糖尿病、既往腦卒中史、吸煙史、空腹血糖方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，而性別、高脂血癥、飲酒、BMI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。不同ABI級別患者蛋白尿比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表1 急性腦梗死患者基線資料比較Table 1 Comparion of baseline characteristics between two groups

表2 不同ABI組別急性腦梗死患者蛋白尿結(jié)果比較［n(%)］Table 2 The comparison of proteinuria between different groups n(%)

2.2 多因素Logistic回歸分析 以是否伴有蛋白尿為應(yīng)變量，以ABI正常患者為參照，矯正人口學(xué)因素后，ABI降低(OR=3.54，95%CI:1.20 ～10.39)和 ABI增高(OR=5.48，95%CI:1.97 ～15.20)與蛋白尿顯著相關(guān)。進一步矯正混雜因素，ABI降低和ABI增高與蛋白尿仍存在相關(guān)性。因ABI在年齡60～69歲與年齡呈正相關(guān)，此后與年齡呈負相關(guān)，故本研究按照年齡＜60歲和年齡≥60歲進一步分析ABI與蛋白尿在不同年齡段患者的關(guān)聯(lián)性。結(jié)果表明，在年齡＜60歲的患者中，以類似方法矯正混雜因素后，蛋白尿與ABI增高(OR=4.95，95%CI:1.12 ～21.86)顯著相關(guān)，而與 ABI降低無相關(guān)性;在年齡≥60歲的患者中，ABI降低(OR=5.86，95%CI:1.40 ～24.55)與蛋白尿顯著相關(guān)，與ABI增高則無相關(guān)性。見表3。

表3 急性腦梗死患者蛋白尿發(fā)生的多因素Logistic回歸分析Table 3 The multiple Logistic regression analysis of proteinuria in 271 patients with acute ischemic stroke

3 討 論

本研究表明，ABI與蛋白尿總體呈“U”型的關(guān)聯(lián)趨勢，在不同年齡段，亦有著不同的相關(guān)性。年齡≥60歲的患者，其蛋白尿與低水平的ABI相關(guān);而在年齡＜60歲的患者中，蛋白尿與高水平的ABI相關(guān)。

由于有效、無創(chuàng)，且簡便易行的優(yōu)點，ABI最初用于外周血管病變的診斷。隨著研究的深入，其作為腦血管疾病發(fā)生和預(yù)后的標志物正日益受到重視［11-12］。正常情況下，由于遠心端動脈硬度增加和逐漸減少的動脈直徑所帶來阻抗增加，血壓值正相關(guān)于距心臟的距離，即腳踝部的收縮壓應(yīng)高于手臂。雖然在診斷外周血管病變時為了獲得更大的特異性而將ABI截斷值設(shè)定為0.9，而事實上ABI＜1.0即可視為異常。年齡及動脈硬化相關(guān)的收縮壓的增加在踝部較上臂更明顯。故在一定的年齡階段，ABI隨著年齡增長及動脈硬化的進展而增加，而當(dāng)動脈硬化加重致動脈狹窄血流受限后，ABI降低［13］。

腎小球毛細血管壁滲透性增加或/和近端腎小管上皮細胞重吸收受損等致蛋白質(zhì)異常通過腎小球的過程，即引起蛋白尿［14-15］。目前認為，蛋白尿不僅是單器官的病變，更是一個系統(tǒng)性過程。它反映了腎小球和諸多血管床內(nèi)膜受損，廣義內(nèi)皮功能障礙的發(fā)生易形成動脈粥樣硬化［16］。鑒于腎和腦均屬于低阻抗終末器官，基于兩者血流動力學(xué)相似之處，血管床常聯(lián)合受損致腎疾病和腦血管疾病伴行。蛋白尿不僅是腎損害的標證物，而且與心血管疾病發(fā)病率和病死率相關(guān)。本研究結(jié)果也顯示，2組在年齡、高血壓、糖尿病、既往腦卒中史、吸煙史、空腹血糖和ABI比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，此結(jié)果與既往研究結(jié)果基本一致，也證實了腎疾病和腦血管疾病發(fā)病的“共同土壤學(xué)說”［16-17］。

ABI在年齡60～69歲之前隨年齡增長而增加，此后下降，且此趨勢與性別無關(guān)。這種年齡相關(guān)性的ABI增加(即踝部收縮壓的增加強于臂部收縮壓)機制尚未明確。目前已有研究證實ABI范圍和心血管事件的發(fā)生并非成單純的線性關(guān)系，而可能呈現(xiàn)“U”型關(guān)聯(lián)趨勢［18］。目前認為，低水平的ABI易伴發(fā)冠狀動脈疾病和腦血管疾病也與心腦血管高危因素相關(guān)。高水平的ABI多發(fā)于糖尿病患者，可能與動脈僵硬度和鈣化引起的腦動脈彈性減退相關(guān)，這也部分解釋了高ABI患者高發(fā)心血管事件的風(fēng)險［9］。本研究從器官損害角度(蛋白尿)也證實了ABI引起的非線性相關(guān)性器官損害。

本研究尚存在下述幾點不足:①本研究為單中心研究，樣本代表性可能不足;②雖然蛋白尿試紙測試在預(yù)測未來腎功能及危險分層上的有效性方面均得到證實，但較定量檢測精確性仍顯不足［19］;③本研究的目標人群是急性腦梗死患者，故研究結(jié)論應(yīng)謹慎對待，尚需不同人群全面細致的大樣本研究。

綜上所述，與ABI正常急性腦梗死患者比較，在校正了人口學(xué)和血管危險因素后，ABI降低和增高與蛋白尿顯著相關(guān)，這或許可以提示在面對ABI異常的腦梗死患者時應(yīng)警惕其發(fā)生腎功能損害，進而有效控制危險因素，保護腎功能［20］。

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