黃榮海劉小芹周淑英

1.廣東省中山市南朗醫(yī)院藥劑科，廣東中山 528451；2.廣東省中山市火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院藥劑科，廣東中山 528437

處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)前后住院患者抗菌藥物不合理使用對(duì)照分析

黃榮海1劉小芹1周淑英2

1.廣東省中山市南朗醫(yī)院藥劑科，廣東中山 528451；2.廣東省中山市火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院藥劑科，廣東中山 528437

目的 了解處方點(diǎn)評(píng)對(duì)住院患者抗菌藥物不合理用藥干預(yù)的效果，旨在促進(jìn)臨床合理用藥。 方法 回顧性抽取該院2013年11月～2014年3月病歷1500份作為非干預(yù)組，制定一系列處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)措施后，選取2014年4～12月病歷1500份作為干預(yù)組，對(duì)兩組患者抗菌藥物臨床不合理用藥情況進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 與干預(yù)前相比，不合理用藥病例數(shù)比例從20.1%降至10.0%。 結(jié)論 處方點(diǎn)評(píng)可有效改善抗菌藥物的使用情況，促進(jìn)臨床合理用藥水平的提高。

抗菌藥物；處方點(diǎn)評(píng)；干預(yù)；分析

抗菌藥物的合理使用是政府、醫(yī)院、公眾密切關(guān)注的重要內(nèi)容[1]?；鶎俞t(yī)院抗菌藥物不合理使用問(wèn)題突出[2]。不合理用藥導(dǎo)致細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，細(xì)菌耐藥性迅速增長(zhǎng)已成為全球關(guān)注的熱點(diǎn)[3-4]，處方點(diǎn)評(píng)是發(fā)現(xiàn)臨床不合理用藥的重要手段[5]，為強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，依據(jù)原衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》（試行）及本院抗菌藥物臨床使用存在的問(wèn)題與管理的現(xiàn)狀，本院把專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)在住院患者抗菌藥物合理使用的干預(yù)列為2014年臨床藥學(xué)工作的主要內(nèi)容之一，為分析其干預(yù)效果，對(duì)干預(yù)前5個(gè)月、干預(yù)后9個(gè)月住院患者抗菌藥物不合理使用情況進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS），隨機(jī)抽取處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)前2013年11月～2014年3月、處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)后2014年4～12月出院病歷各1500份病例，進(jìn)行回顧性分析，植物成分的抗菌藥物、抗寄生蟲(chóng)藥、抗病毒藥和滴耳劑、滴眼劑、栓劑、軟膏劑等外用制劑不列入研究范圍。所選病例排除免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)前其他部位急慢性感染與惡性腫瘤等情況。抽取的專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)前5個(gè)月病例數(shù)為1500例，其中男824例，女676例，年齡最小1歲，最大82歲，平均（50.7±12.4）歲，手術(shù)科室患者595例，非手術(shù)科患者905例。抽取的處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)后9個(gè)月病例數(shù)為1500例，其中男822例，女678例，年齡最小1歲，最大81歲，平均（50.1±12.1）歲，手術(shù)科室患者593例，非手術(shù)科患者907例。兩組在性別、年齡、手術(shù)患者等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)每份病歷進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)。調(diào)查表內(nèi)容包括：姓名、年齡、出（入）院時(shí)間、出（入）院診斷、費(fèi)用、抗菌藥物使用情況：品種、用法用量、溶媒、用藥天數(shù)、聯(lián)合用藥、用藥金額等。

1.3 專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)措施

成立由主管副院長(zhǎng)為直接領(lǐng)導(dǎo)，臨床藥師、臨床醫(yī)師、醫(yī)務(wù)科、感染辦、質(zhì)控辦等人員組成的處方點(diǎn)評(píng)專家組及工作組， 明確每人的工作職責(zé)。根據(jù)抗菌藥物應(yīng)用的調(diào)查摸底情況，針對(duì)性進(jìn)行繼續(xù)教育、講課等方式對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用進(jìn)行培訓(xùn)宣教。向各科下發(fā)《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（38號(hào)文）以及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》，與科主任溝通，組織再次學(xué)習(xí)上述文件。點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋到臨床進(jìn)行改進(jìn)，通過(guò)院辦公會(huì)、院內(nèi)藥訊對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果和不合理應(yīng)用情況進(jìn)行通報(bào)，強(qiáng)化落實(shí)干預(yù)機(jī)制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

抗菌藥物不合理應(yīng)用情況如下。專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)前，2013年11月～2014年3月不合理用藥例數(shù)301，占抽查病歷數(shù)（1500）的20.1%。專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)后不合理用藥病歷數(shù)150，占抽查病歷數(shù)（1500）的10.0%，各種不合理用藥現(xiàn)象均有下降，不合理用藥情況得到改善。干預(yù)后不合理用藥率為10.0%（150/1500），明顯低于干預(yù)前的20.1%（301/1500），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=5.78，P＜0.05）。不合理用藥情況具體見(jiàn)表1。

表1 專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)前后抗菌藥物不合理用藥情況比較

3 討論

專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)前，醫(yī)院雖然依據(jù)相關(guān)抗菌藥物管理的要求，制定了抗菌藥物合理用藥監(jiān)控指標(biāo)和管理制度，但缺乏制度落實(shí)的獎(jiǎng)懲機(jī)制?？咕幬锱R床應(yīng)用管理有起色，但問(wèn)題仍然很多[6]。本研究通過(guò)專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)對(duì)住院患者抗菌藥物的使用進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)一步明確各級(jí)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任，強(qiáng)化落實(shí)干預(yù)機(jī)制[7]，干預(yù)結(jié)果顯示抗菌藥物不合理用藥例數(shù)比例明顯降低。通過(guò)對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，本院臨床醫(yī)生進(jìn)一步學(xué)習(xí)和掌握了合理應(yīng)用抗菌藥物的知識(shí)，本院抗菌藥物的使用日趨合理，干預(yù)起到了作用。但是抗菌藥物使用不合理仍然存在，表明抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期的任務(wù)[8]。

在用藥療程不合理方面，由表1可看出，經(jīng)干預(yù)后，所調(diào)查1500例病例中用藥療程不合理例數(shù)為75例，其表現(xiàn)主要為圍手術(shù)期預(yù)防用藥療程過(guò)長(zhǎng)。典型案例舉例：某患者，男，44歲，診斷為左腹股溝直疝。行左腹股溝直疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后醫(yī)囑用藥有注射用阿莫西林舒巴坦鈉粉針4.5g，Qd，iv，療程5d。圍手術(shù)期預(yù)防用藥應(yīng)根據(jù)手術(shù)性質(zhì)、手術(shù)時(shí)間、污染程度、病情及基礎(chǔ)條件等針對(duì)性的對(duì)1～2種細(xì)菌預(yù)防用藥，給藥方法應(yīng)遵照有關(guān)規(guī)定[9]，該患者接受清潔手術(shù)，使用抗菌藥物療程5d，療程過(guò)長(zhǎng)，長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物并不能減少術(shù)后細(xì)菌感染機(jī)會(huì)[10]，只會(huì)增加耐藥菌感染和不良反應(yīng)發(fā)生的可能性，最佳的給藥時(shí)間應(yīng)當(dāng)在術(shù)前0.5～2h或麻醉開(kāi)始給抗菌藥物如手術(shù)超過(guò)3～4h，術(shù)中可追加1次，術(shù)后再用1～2d[11]。

在用藥無(wú)指征方面，由表1可看出，經(jīng)干預(yù)后，所調(diào)查1500例病例中用藥無(wú)指征不合理的用藥例數(shù)為67例，其表現(xiàn)主要為缺乏細(xì)菌等病原微生物感染的證據(jù)用抗菌藥物。典型案例舉例：某患者，男，2歲，診斷為輪狀病毒腸炎。醫(yī)囑用藥有注射用頭孢他啶0.5g，Bid，iv，療程6d。臨床應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物[9]。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物，而該患兒明確診斷為輪狀病毒腸炎的情況下使用抗菌藥物，屬無(wú)指征使用抗菌藥物。

給藥劑量或用法不合理方面，由表1可看出，經(jīng)干預(yù)后，所調(diào)查1500例病例中給藥劑量或用法不合理的用藥例數(shù)為4例，均表現(xiàn)為給藥頻率不當(dāng)。典型案例舉例：某患者，女，20歲，診斷為孕1產(chǎn)1孕38+6周ROA產(chǎn)一活女?huà)?。醫(yī)囑用藥有注射用頭孢拉啶3g，Qd，iv，療程3d。β-內(nèi)酰胺類抗生素屬于時(shí)間依賴型抗菌藥物，血藥濃度高出最小抑菌濃度（MIC）4～5倍時(shí)療效明顯，血藥濃度再提高，療效無(wú)明顯增加，而不良反應(yīng)發(fā)生率顯著增加；藥物的血藥濃度高于MIC持續(xù)時(shí)間應(yīng)大于給藥期間的40%～50%時(shí)療效才明顯，故一般需把1d的總劑量間隔6～8h給予（頭孢曲松鈉除外），口服每日用藥總量應(yīng)分成3～4次給藥或靜點(diǎn)每日用藥總量應(yīng)至少分成2次給藥，才能達(dá)到有效的殺菌目的[12]，該患者使用此類藥物醫(yī)囑1d用藥一次，給藥次數(shù)及時(shí)間間隔不夠，起不到應(yīng)有的臨床效果。

聯(lián)用不合理方面，由表1可看出，經(jīng)干預(yù)后，所調(diào)查1500例病例中聯(lián)合用藥不合理用藥例數(shù)為2例，2例聯(lián)用不合理均表現(xiàn)為快速抑菌劑與快速殺菌劑聯(lián)用。典型案例舉例：某患者，女，7歲，診斷為上呼吸道感染。醫(yī)囑用藥有注射用乳糖酸阿奇霉素0.25g，Qd，iv；注射用頭孢曲松鈉1.0g，Qd，iv。聯(lián)合用藥的目的是為了藥物作用的相互協(xié)同，增強(qiáng)療效。大環(huán)內(nèi)酯類等快速抑菌劑與頭孢菌素類等快速殺菌劑聯(lián)用，前者迅速阻斷細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，以致細(xì)菌基本處于靜止?fàn)顟B(tài)，使后者快效殺菌作用減弱，因此兩者不宜合用。若必須合用，可先使用殺菌劑，間隔一定時(shí)間，待消除部分藥物后再使用抑菌劑[13]。

選藥不當(dāng)方面，由表1可看出，經(jīng)干預(yù)后，所調(diào)查1500例病例中選藥不合理用藥例數(shù)為2例，2例均表現(xiàn)為圍手術(shù)期預(yù)防用藥用藥層次過(guò)高。典型案例舉例：某患者，女，24歲，診斷為右股骨干骨折、頭皮挫裂傷、腦震蕩。術(shù)后醫(yī)囑用藥有注射用頭孢他啶2.0g，Bid，iv，療程7d?！犊咕幬镌趪中g(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》[14]明確要求：選擇抗生素時(shí)要根據(jù)手術(shù)種類的常見(jiàn)病原菌、切口類別和患者有無(wú)易感因素等綜合考慮。該患者接受骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定，無(wú)需選擇使用第三代頭孢菌素頭孢他啶。

更換品種無(wú)依據(jù)及重復(fù)用藥方面，由表1可看出，干預(yù)后，所調(diào)查1500例病例中均未出現(xiàn)更換品種無(wú)依據(jù)及重復(fù)用藥不合理情況，說(shuō)明臨床醫(yī)生完全接受更換品種無(wú)依據(jù)及重復(fù)用藥是一種不合理用藥形式。

從以上不合理用藥分析結(jié)果得出，專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)干預(yù)后不合理用藥的構(gòu)成主要為無(wú)指征用藥和療程不合理，兩者占總不合理用藥例數(shù)比例94.7%。這說(shuō)明抗菌藥物預(yù)防率和療程不合理使用比例還有下降的空間。究其原因主要為有的醫(yī)生擔(dān)心不預(yù)防使用抗菌藥物或使用療程過(guò)短，一旦感染，易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，因而過(guò)分依賴抗菌藥物的使用[15]。因此，臨床藥師要經(jīng)常深入臨床一線反復(fù)強(qiáng)調(diào)防止術(shù)后感染，重在無(wú)菌操作的加強(qiáng)、無(wú)菌觀念的強(qiáng)化、手術(shù)質(zhì)量的提高，而不是過(guò)分盲目依賴抗菌藥物預(yù)防性的使用，盲目延長(zhǎng)抗菌藥物的使用時(shí)間[16-17]。

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Comparative analysis of irrational use of antibiotics of in-patients before and after prescription comment intervention in a hospital

HUANG Ronghai1LIU Xiaoqin1ZHOU Shuying2
1.Department of Pharmacy,Nanlang Hospital of Zhongshan City,Zhongshan 528451,China;2.Department of Pharmacy,Zhongshan Torch Zone Hospital,Zhongshan 528437,China

Objective To evaluate the efficacy of prescription comment intervention on irrational use of antibiotics of in-patients in an effort to promote clinical rational use of drug. Methods 1500 medical records of patients in our hospital from Nov.2013 to Mar.2014 by a retrospective extracting method were assigned to non-intervention group,and another 1500 medical records of patients in the same hospital from Apr.2014 to Dec.2014 after implementation of a series of prescription comment intervention measures were assigned to intervention group.The clinical unreasonable use of antibacterial drugs was compared between the two groups. Results After intervention the rate of the irrational drug use cases decreased from 20.07% to 10.00%. Conclusion Prescription comment can effectively improve the use of antimicrobial drugs to promote the clinical level of drug.

Antibacterial drugs;Prescription comment;Intervention;Analysis

R969.3

B

2095-0616（2015）07-83-04

2015-01-25）

廣東省中山市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014A1FC147）。