劉 杉 陳 勇 胡寶森

山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院急救中心，山東濟(jì)南 250001

氣管切開機(jī)械通氣治療多發(fā)傷合并肺挫傷臨床分析

劉 杉 陳 勇 胡寶森

山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院急救中心，山東濟(jì)南 250001

目的 分析氣管切開機(jī)械通氣治療多發(fā)傷合并肺挫傷臨床療效。 方法 1995年12月～2010年12月我院共收治多發(fā)傷500余例，選取68例合并肺挫傷病例作為研究對(duì)象，分為氣管切開組（34例）和非切開組（34例），全程對(duì)監(jiān)測(cè)患者神志和自覺癥狀、生命體征（心率、心律、血氧飽和度、血壓）、血?dú)夥治?、末梢氧飽和度、X線影像學(xué)等動(dòng)態(tài)變化。記錄所有研究對(duì)象（1）損傷部位；（2）損傷嚴(yán)重度評(píng)分按《簡(jiǎn)明損傷等級(jí)AIS-90標(biāo)準(zhǔn)》取全身最重的3個(gè)區(qū)域AIS分值的平方和。（3）平均呼吸機(jī)使用時(shí)間；（4）ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間；（4）術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡率。 結(jié)果 手術(shù)前與氣管切開組比較，未切開組的損傷部位雖有差異，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與非氣管切開組比較，氣管切開組平均呼吸機(jī)使用時(shí)間以及ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與非氣管切開組比較，氣管切開組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡率明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 多發(fā)性復(fù)合傷合并肺挫傷患者治療復(fù)雜，往往對(duì)肺挫傷處理重視不夠延誤病情，應(yīng)該盡早氣管切開，對(duì)于防止ARDS發(fā)生有有顯著效果，改善通氣，防止肺不張，排除小氣道分泌物，防止肺部感染。

氣管切開；機(jī)械通氣；多發(fā)傷合并肺挫傷；分析

近年多發(fā)性創(chuàng)傷合并肺挫傷患者日趨增多，治療復(fù)雜，需多科室配合，若不及時(shí)處理，極易出現(xiàn)急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），這種情況一旦發(fā)生病死率較高，因此對(duì)胸外傷病情早期判斷及時(shí)采取有效措施，可降低傷者ARDS發(fā)生率及死亡率[1-2]。我們本次研究選取68例合并肺挫傷病例作為研究對(duì)象，分為氣管切開組和非切開組，比較分析氣管切開機(jī)械通氣對(duì)治療多發(fā)傷合并肺挫傷臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1995年12月～2010年12月我院共收治多發(fā)傷500余例，選取68例合并肺挫傷病例作為研究對(duì)象，其中男52例，女16例，年齡15～82歲，平均（46.2±25.9）歲。損傷性質(zhì)分為：交通事故傷30例，墜落傷17例，擠壓傷9例。其中開放性損傷6例，閉合性損傷6例。所有研究對(duì)象在全麻手術(shù)修復(fù)創(chuàng)傷部位后，立即轉(zhuǎn)至ICU，34例48h內(nèi)呼吸機(jī)輔助呼吸同時(shí)給予氣管切開。34例僅呼吸機(jī)輔助呼吸未作氣管切開。以上手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)生操作。所有研究對(duì)象均簽定知情同意書，保密知情書，通過醫(yī)院倫理道德委員會(huì)的批準(zhǔn)、核實(shí)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：每個(gè)研究對(duì)象均符合多發(fā)傷合并肺挫傷的診斷定義。排除指標(biāo)：（1）入院后因介入性診療操作引起的醫(yī)源性死亡。（2）無嚴(yán)重肝、腎功能不全，惡性腫瘤，自身免疫性疾病者，無孕婦。

1.3 治療方法

34例氣管切開組：機(jī)械通氣+常規(guī)治療，有血?dú)庑卣咝行厍婚]式引流，肋骨骨折者給予胸帶固定。吸痰，限制液體入量，早期選用廣譜抗生素，營(yíng)養(yǎng)支持，嚴(yán)重?zé)┰暾呓o予靜脈注射咪唑安定或異丙酚等鎮(zhèn)靜治療。非氣管切開組：除以上治療外48h之內(nèi)氣管切開置入8號(hào)氣管套管接呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.4 監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)方法

患者入院后推入重癥監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測(cè)患者神志和自覺癥狀、生命體征（心率、心律、血氧飽和度、血壓）、血?dú)夥治觥⒛┥已躏柡投?、每日行床旁X線影像學(xué)等動(dòng)態(tài)變化。記錄所有研究對(duì)象：（1）損傷部位；（2）損傷嚴(yán)重度評(píng)分按《簡(jiǎn)明損傷等級(jí)AIS-90標(biāo)準(zhǔn)》取全身最重的3個(gè)區(qū)域AIS分值的平方和。（3）每次平均呼吸機(jī)使用時(shí)間；（4）ICU監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間；（5）術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的死亡率發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 氣管切開組與未切開組的損傷部位比較

手術(shù)前與氣管切開組比較，未切開組的損傷部位雖有差異，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 氣管切開組與未切開組的治療情況分析

與非氣管切開組比較，氣管切開組平均呼吸機(jī)使用時(shí)間以及ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 氣管切開組與未切開組的損傷部位比較[n（%）]

表2 氣管切開組與未切開組的治療情況分析

表2 氣管切開組與未切開組的治療情況分析

?

2.3 氣管切開組與未切開組的術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡率比較

與非氣管切開組比較，氣管切開組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡率明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 氣管切開組與未切開組的術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡率比較[n（%）]

3 討論

我們發(fā)現(xiàn)氣管切開組患者，使用呼吸機(jī)時(shí)間、監(jiān)護(hù)時(shí)間、死亡率，均較未做氣管切開患者治療結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為[3]多發(fā)傷合并肺挫傷發(fā)生后，雖然手術(shù)解除了胸腔的壓迫，通過引流管、負(fù)壓吸引瓶使胸腔擴(kuò)張。但是術(shù)后患者往往因?yàn)樾乇谔弁?，使胸廓運(yùn)動(dòng)減弱，加上手術(shù)過程中對(duì)周圍臟器的損傷，術(shù)后引流的不充分，或引流管的阻塞，導(dǎo)致及血?dú)庑兀剐厥胶粑??；颊邥?huì)有潛在性呼吸功能不全[4]。氣管切開術(shù)是一種重要輔助急救手術(shù)，可有效地解除氣管阻塞，特別是某些昏迷、呼吸功能減退患者。國(guó)外研究表明[5]，早期正確判斷氣管切開時(shí)機(jī)，對(duì)于肺挫傷患者治療至關(guān)重要，不僅能明顯降低呼吸機(jī)使用時(shí)間，還能降低術(shù)后并發(fā)癥，加快肺組織的膨脹，功能恢復(fù)。

多發(fā)性復(fù)合傷合并肺挫傷患者治療復(fù)雜，往往對(duì)肺挫傷處理重視不夠延誤治療。對(duì)腦外傷、胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷、昏迷患者合并肺挫傷者，尤其需盡早氣管切開。早期氣管切開對(duì)于防止ARDS發(fā)生有顯著效果，改善通氣，防止肺不張，排除小氣道分泌物，防止肺部感染[6-8]。

此外對(duì)多發(fā)性復(fù)合傷合并肺挫傷患者的搶救，還要注意抗休克、處理胸部傷、胸腹聯(lián)合傷、術(shù)后止痛、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等。所以我們建議多發(fā)性復(fù)合傷合并肺挫傷患者應(yīng)該早期氣管切開，建立人工氣道，改善通氣，縮短治療時(shí)間，降低死亡率[9-14]。

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Clinical analysis of mechanical ventilation of tracheotomy treatment of multiple trauma combined pulmonary contusion

LIU Shan CHEN Yong HU Baosen
Department of Emergency,the Second Hospital Affiliated to Shandong University of TCM,Ji'nan 250001,China

Objective To analyze the clinical effect of mechanical ventilation of tracheotomy treatment of multiple trauma with pulmonary contusion. Methods 68 patients with multiple trauma combined pulmonary contusion in 500 patients with multiple trauma,who were selected as the research objects in our hospital from December 1995 to December 2010,were divided into tracheotomy group and non-tracheotomied group,with 34 cases in each group.To monitor the dynamic change of the patients regained consciousness,the subjective symptom,the vital signs of heart rate,rhythm,hematoid saturation,and blood pressure,the blood gas analysis,the oxygen index,and the X-ray appeara. To record all the research objects of the damage location,the injury severity score(ISS) which was the square sum of Indian physic AIS score as the evaluation standard of Abbreviated Injury Scale(AIS-90),the average using time of ventilator,the ICU monitoring time,the mortality within 1 month postoperative. Results The difference of damage location before operation in tracheotomy group compared with which in non-tracheotomied group was no statistical significance(P＞0.05).The average using time of ventilator,the ICU monitoring time in tracheotomy group were shorter than which in non-tracheotomied group,the mortality within 1 month in tracheotomy group was less than which in non-tracheotomied group,the differences were statistical significance(P＜0.05). Conclusion Multiple trauma combined pulmonary contusion has the complexity of treatment,has less attention to pulmonary contusion to delay the disease,should be treated with tracheotomy early,has significant effect to prevent ARDS,could improve ventilation,prevent atelectasis,eliminate secretion of small airway,prevent pulmonary infection.

Tracheotomy;Mechanical ventilation;Multiple trauma combined pulmonary contusion;Analysis

R655

B

2095-0616（2015）07-198-03

2015-01-11）