魏起友 韓巴特爾 趙德惠 李文淵

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院胸外科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010020

新輔助放化療聯(lián)合手術(shù)治療晚期食管癌的臨床療效

魏起友 韓巴特爾 趙德惠 李文淵

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院胸外科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010020

目的 比較新輔助放化療聯(lián)合手術(shù)治療晚期食管癌與單純手術(shù)治療的臨床療效。 方法 回顧性分析晚期食管癌患者60例的臨床資料，根據(jù)患者的治療方法分為聯(lián)合治療組33例和單純手術(shù)組27例。聯(lián)合治療組采用新輔助放化療聯(lián)合手術(shù)的方法治療。比較兩組患者手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后1、2、3年生存率。 結(jié)果聯(lián)合組出現(xiàn)新輔助放化療不良反應(yīng)主要為放射性食管炎、放射性肺炎、血液學(xué)毒性、消化道癥狀。聯(lián)合組總的手術(shù)并發(fā)癥高于單純手術(shù)組，但是兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。聯(lián)合組完整切除率93.9%，顯著高于單純手術(shù)組（P＜0.05），隨訪期間聯(lián)合組局部復(fù)發(fā)率及總的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率均顯著低于單純手術(shù)組（P＜0.05或＜0.01）。聯(lián)合組2年生存率78.8%，3年生存率60.6%，顯著高于單純手術(shù)組（P均＜0.05）。結(jié)論 新輔助放化療聯(lián)合手術(shù)治療晚期食管癌能夠顯著提高完整切除率，減少局部轉(zhuǎn)移以及總的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率，改善3年生存率，值得臨床推廣。但臨床上應(yīng)根據(jù)患者情況，篩選潛在的獲益患者，避免發(fā)生過度治療。

新輔助放化療；食管癌根治術(shù)；晚期食管癌

食管癌是我國高發(fā)惡性腫瘤，手術(shù)是治療食管癌有效方法，但是對(duì)于局部晚期食管癌患者，手術(shù)后的5年生存率較低，這與食管癌細(xì)胞容易擴(kuò)散轉(zhuǎn)移有關(guān)，單純的手術(shù)治療不能徹底根除腫瘤細(xì)胞。研究顯示新輔助放化療聯(lián)合手術(shù)治療能夠有效抑制腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散[1]。本研究通過回顧性分析的方法，分析新輔助放化療聯(lián)合手術(shù)治療局部晚期食管癌的臨床療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月～2013年12月在我院治療的晚期食管癌患者60例的臨床資料，所有患者均經(jīng)電子胃鏡、鋇餐、病理檢查等確診為食管癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次治療，癌腫為與胸段；（2）年齡70歲及以下，ECOG＜3分；（3）ⅡA ～Ⅳ期，未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）無嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，血常規(guī)以及肝腎功能基本正常；（5）未發(fā)生食管穿孔或者有穿孔前兆；（6）患者及家屬對(duì)治療方案知情同意。其中男44例，女16例，年齡41～70歲。PS評(píng)分：0分17例，1分34例，2分9例。鱗狀細(xì)胞癌54例，腺癌6例；ⅡA期3例，ⅡB期6例，Ⅲ期51例。根據(jù)患者的治療方法分為聯(lián)合組33例和單純手術(shù)組27例。兩組患者性別比、平均年齡、分期、病理分型等資料匹配，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者性別比、年齡、分期、病理分型等資料比較

1.2 治療方法

聯(lián)合組患者采用新輔助放化療聯(lián)合手術(shù)治療。放療：放射源為6MV X線。根據(jù)患者鋇餐造影以及CT橫斷面圖像勾畫靶區(qū)。采用三維適形放療技術(shù)進(jìn)行放療，設(shè)定3～5個(gè)適形野，2.0Gy/次，每周5次?；煟篜F方案，第1天，順鉑（云南生物谷燈盞花藥業(yè)有限公司，H20043888）75mg/（m2·d），第1～5天，氟尿嘧啶（西安海欣制藥有限公司，H20050511）500mg/（m2·d），第1次化療和放療同一天進(jìn)行，3周為1個(gè)療程，放療期間進(jìn)行2個(gè)療程。放療結(jié)束后4周給予食管癌根治手術(shù)治療。

1.3 評(píng)價(jià)方法

術(shù)后每3個(gè)月隨訪1次，2年后每6個(gè)月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括鋇餐、腹部超聲、胸部CT、血生化以及血常規(guī)等，記錄患者癥狀及生存狀態(tài)。記錄聯(lián)合組患者新輔助化療的不良反應(yīng)情況。不良反應(yīng)評(píng)價(jià)采用NCI毒性標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評(píng)價(jià)。比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥。分析兩組的手術(shù)切緣情況以及轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)情況，手術(shù)切緣情況包括完整切除（R0），鏡下切緣可見癌細(xì)胞（R1），肉眼切緣可見癌細(xì)胞（R2）。比較兩組患者術(shù)后1、2及3年的生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或者Fisher精確概率法進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況

本組納入分析的研究對(duì)象均完成所有治療，出院后每3個(gè)月隨訪1次，術(shù)后2年每半年隨訪1次。隨訪截至2014年9月，隨訪時(shí)間7～41個(gè)月，平均23.7個(gè)月，中位24.6個(gè)月。

二分法是一種相當(dāng)舒服的思考方法。例如，有人畫畫是為了獲得一個(gè)感覺空間，另外一些人是為了營造一個(gè)思考空間。幾乎沒有畫家和幸運(yùn)的畫家能將兩者統(tǒng)一起來，因?yàn)樗伎寂c感覺是同一枚硬幣的兩個(gè)面向。我給你們描繪一下在哪兒能遇到其中之一。

2.2 新輔助放化療相關(guān)并發(fā)癥

聯(lián)合組出現(xiàn)新輔助放化療不良反應(yīng)主要為放射性食管炎，其中1級(jí)7例，2級(jí)20例，3級(jí)3例；放射性肺炎3例；血液學(xué)毒性19例，其中1級(jí)5例，2級(jí)11例，3級(jí)3例；消化道癥狀主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉，其中惡心1級(jí)7例，2級(jí)5例，嘔吐1級(jí)4例，2級(jí)2例，腹瀉1級(jí)1例，2級(jí)1例，所有患者消化道癥狀均可耐受，未中斷治療。

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥

聯(lián)合組有1例患者發(fā)生吻合口瘺，與術(shù)后7個(gè)月死亡，兩組均未出現(xiàn)出血及乳糜胸患者，均有1例患者發(fā)生肺炎。聯(lián)合組3例患者發(fā)生切口感染，單純手術(shù)組1例。聯(lián)合組總的手術(shù)并發(fā)癥高于單純手術(shù)組，但是兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較[n（%）]

2.4 兩組手術(shù)切緣及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況分析

聯(lián)合組完整切除率93.9%，顯著高于單純手術(shù)組的70.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪期間聯(lián)合組局部復(fù)發(fā)為0，單純手術(shù)組為18.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪期間聯(lián)合組總的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率27.3%，單純手術(shù)組77.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組手術(shù)切緣及治療失敗原因分析[n（%）]

聯(lián)合組2年生存率78.8%，3年生存率60.6%，顯著高于單純手術(shù)組（P均＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后生存率比較[n（%）]

3 討論

頸段食管癌首選的治療時(shí)根治性同期放化療，很少采用手術(shù)治療方法，而食管癌Ⅰ期單純采用手術(shù)治療就能獲得較好的臨床療效，因此通常不需要術(shù)前輔助放化療，因此術(shù)前輔助治療多用于胸段ⅡA ～Ⅳ期食管癌[3-5]。在本次研究中，納入分析的患者臨床分期ⅡA期3例，ⅡB期6例，Ⅲ期51例，無Ⅳ期的患者。研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著差異，但新輔助放化療聯(lián)合手術(shù)治療患者完整切除率、術(shù)后2年及3年生存率顯著高于單純手術(shù)組患者，局部復(fù)發(fā)以及總的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率顯著低于對(duì)照組。新輔助放化療聯(lián)合手術(shù)組患者出現(xiàn)了不同程度的化療和放療并發(fā)癥，但是均在可耐受范圍內(nèi)，沒發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)果提示新輔助放化療聯(lián)合手術(shù)治療能夠提高完整切除率，降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率。

放療和化療具有協(xié)同作用，治療強(qiáng)度大，兩者同時(shí)進(jìn)行能夠降低臨床分期，提高完整切除率，早期給予足量的化療，能夠殺滅較小的轉(zhuǎn)移灶，并降低部分遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[6-12]。新輔助放化療能夠增加腫瘤細(xì)胞空泡，細(xì)胞核仍存在異型性，但是無有絲分裂活動(dòng)，增加腫瘤細(xì)胞裂解，呈短線狀、管狀，排列在纖維化間質(zhì)中，甚至部分患者腫瘤細(xì)胞完全消失，達(dá)到病理CR[13-16]。張強(qiáng)等[17]聯(lián)合新輔助放化療和全腔鏡手術(shù)治療局部晚期食管鱗癌，完整切除率達(dá)到97.1%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為31.4%，術(shù)后1、2、3年生存率分別為87.9%、71.9%以及51.5%，與單純?nèi)荤R手術(shù)治療組比較，完整切除率以及3年生存率顯著提高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著下降，與本次研究結(jié)果相似。

綜上所述，新輔助放化療聯(lián)合手術(shù)治療局部晚期食管癌，能夠顯著提高完整切除率，改善患者3年生存率，降低局部復(fù)發(fā)以及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。但是目前對(duì)于最佳化療方案還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，靶向治療聯(lián)合新輔助放化療是否可行，目前學(xué)界對(duì)于這方面的研究數(shù)據(jù)還較少。新輔助放化療聯(lián)合手術(shù)治療局部晚期食管癌雖然能夠取得較好的臨床療效，并使患者從中受益，但是患者仍會(huì)出現(xiàn)不同程度的放療和化療相關(guān)的并發(fā)癥，因此臨床上應(yīng)注意篩選潛在的獲益患者，避免發(fā)生過度治療，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及并發(fā)癥情況[18]。

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Clinical efficacy of neoadjuvant chemotherapy combined surgery in treatment of advanced esophageal cancer

WEI Qiyou HAN Bateer ZHAO Dehui LI Wenyuan
Department of Thoracic Surgery, People's Hospital Affiliated to Inner Mongolia Medical College, Hohhot 010020, China

Objective To discuss clinical efficacy of neoadjuvant chemotherapy combined surgery in treatment of advanced esophageal cancer. Methods 60 cases with advanced esophageal cancer were respectively analyzed, and divided into combination therapy group 33 cases and surgery alone group 27 cases. Combination therapy group was treated with neoadjuvant chemotherapy combined with surgery. Complications and survival rates after 1 year, 2 years, 3 years of two groups were compared. Results Neoadjuvant chemotherapy side effects of combination therapy group were esophagitis, radiation pneumonitis, hematological toxicity, gastrointestinal symptoms. Surgical complications rate of combination therapy group was higher than surgery alone group, but with no significant difference(P＞0.05). Complete resection rate of combination therapy group was 93.9%, which was higher than surgery alone group(P＜0.05）; The local recurrence rate and the overall recurrence rate of combination therapy group were lower than surgery alone group(P＜0.05 or ＜0.01）. Two-year survival rate of combination therapy group was 78.8%, and 3-year survival rate was 60.6%, which were higher than surgery alone group（all P＜0.05）. Conclusion Complete resection rate is improved, the local recurrence rate and the overall recurrence rate are reduced, and 3-year survival rate is improved with neoadjuvant chemotherapy combined surgery in treatment of advanced esophageal cancer, worthy of clinical promotion. However, the potential benefit of screening patients should be selected based on the clinical situation, to avoid overtreatment.

Neoadjuvant chemotherapy; Esophageal resection; Advanced esophageal cancer

R735.1

A

2095-0616（2015）07-09-04

2014-12-22）

內(nèi)蒙古自治區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（20100501）。