文圖/《中國醫(yī)藥科學》蘇 暄

8項首次報告研究公布CIT 2015：中國重要原創(chuàng)研究“展示臺”

文圖/《中國醫(yī)藥科學》蘇 暄

又是一個明媚的春天，中國介入心臟病學大會（CIT）于2015年3月19日在北京隆重開幕。

大會秘書長、中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院徐波教授介紹，12年來，CIT已成為具有廣泛國際學術影響力的品牌會議，是國內(nèi)介入心臟病學領域規(guī)模最大的國際學術會議；CIT已成為展示、宣傳、促進、構建我國介入心血管原創(chuàng)數(shù)據(jù)庫，弘揚推進原創(chuàng)研究對臨床實踐指導意義的重要平臺。

作為CIT大會一直以來的關注焦點，特色臨床研究再次凸顯其魅力。在今年的CIT大會上，8項首次報告研究公布引發(fā)討論熱潮。盡管樣本量不大，但也在一定程度上彰顯了我國臨床研究和介入治療的強大實力。

在針對介入治療技術的有效和安全性評價方面，本次CIT大會發(fā)布了兩項最新臨床研究：一個是Parachute研究，另一個是經(jīng)皮腎動脈交感神經(jīng)消融治療重度心衰的研究。

心衰治療新方法：心臟“降落傘”手術

我國心力衰竭患者迫切需要更好的治療。近年來興起的心力衰竭治療新策略——經(jīng)皮左心室重塑術（percutaneous ventricular restoration，PVR），是經(jīng)導管指引于左心室植入心室隔離裝置——“降落傘”（Parachute）裝置的一種微創(chuàng)手術，明顯優(yōu)于藥物治療策略的局限性及外科手術較大的創(chuàng)傷性。前壁心肌梗死后，心尖部運動減弱或消失導致心臟射血分數(shù)下降的心力衰竭高?；颊呤荘VR治療的目標人群。該裝置通過隔離左心室無功能的心室腔，減少心臟收縮和舒張容積，逆轉左心室重構，提高心臟射血分數(shù)，改善患者心臟功能。

在主要研究者高潤霖院士牽頭下，2014年，評估降落傘裝置經(jīng)導管左心室減容術安全性和有效性的前瞻性、多中心、單組臨床研究啟動（clinicaltrials.gov/ NCT02240940）。研究入選左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVi）=（14±14）mL/m2患者30例，該研究主要終點是3個月時的左室收縮末期容積指數(shù)（LVESVi）降幅，其他關鍵終點包括功能性轉歸、生活質(zhì)量和心臟超聲圖衡量的血液動力學指標。主要分析指標包括脫落病例和出院3個月隨訪病例數(shù)據(jù)。納入國家心血管病中心阜外醫(yī)院9例，北京大學第一醫(yī)院6例，上海第十人民醫(yī)院6例，浙江大學第二附屬醫(yī)院4例，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院3例，復旦大學附屬中山醫(yī)院2例以及第二軍醫(yī)大學附屬上海瑞金醫(yī)院1例患者。治療過程中1例患者器械移除，1例死亡，最終隨訪3個月患者29例，無患者器械脫落。

入組時患者平均年齡（57.1±10.4）歲，男性29例，平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）為（25.0±2.2），均有缺血癥狀。入組紐約心臟病學會（NYHA）心功能Ⅱ級至可行走Ⅳ級缺血性心力衰竭患者。29例患者為NYHA心功能Ⅱ級，2例為NYHAⅢ級，6min步行試驗平均（478.9±81.4）m。20例患者有吸煙史及高血壓史，9例患者有糖尿病，28例患者曾接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），無冠狀動脈旁路移植術（CABG）治療史。

□CIT20155大會現(xiàn)場

在有效性方面，接受Parachute左心室輔助裝置進行血液動力學支持后，隨訪3個月，患者收縮末期容量指數(shù)和舒張末期容量指數(shù)（LVESVI）均顯著降低。Parachute手術改善了患者NYHA分級和生命質(zhì)量評分。治療前，90%的患者處于NYHAⅡ級，隨訪3個月后，60%的患者已達NYHAⅠ級，6min步行試驗也有顯著改善；患者生命質(zhì)量評分（EQ-5D）達標率增至75.6%。

在安全性方面，患者器械或手術相關的心臟主要不良事件發(fā)生率為3%，死亡率為3%，其中1例為顱內(nèi)出血后多系統(tǒng)組織衰竭而導致；卒中發(fā)生率為3%，其中1例為顱內(nèi)出血導致。研究顯示，Parachute左心室輔助裝置多學科術者共同協(xié)作促成較高的手術成功率，心臟主要不良事件發(fā)生率較低，左心室收縮功能顯著改善，但舒張功能無相應改善。目前正在進行6 ～ 12個月隨訪研究。

上海同濟大學附屬第十人民醫(yī)院心臟中心主任兼心內(nèi)科主任徐亞偉指出，使用Parachute行PVR術式安全并有效。目前我國PVR開展的并不多，從臨床效益上看，PVR可以減少左心室容量，降低左心室壓力，提高射血分數(shù)，從而達到改善患者心力衰竭癥狀的目的。由于裝置形狀規(guī)格的限制，只有部分前壁心肌梗死患者可以接受PVR手術。在驗證了Parachute經(jīng)皮介入左心室隔離系統(tǒng)的有效性和安全性后，或許今后通過進一步的改良可以使更多的患者獲益。

經(jīng)皮腎交感神經(jīng)射頻消融術：中重度心衰治療

東南大學附屬中大醫(yī)院心內(nèi)科戴啟明教授指出：心力衰竭是一種復雜的臨床綜合征，為各種心臟病的嚴重階段。當起始損傷因素出現(xiàn)后，在多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子激活下促進心肌重構，加重心肌損傷和心功能惡化，又進一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子等，加重心肌損害，形成惡性循環(huán)。

隨著充血性心力衰竭的進展和利尿劑的長期使用，交感神經(jīng)系統(tǒng)會被過度激活。尤其是增加的腎交感神經(jīng)活性可使腎血管阻力增加、腎素水平升高和鈉水潴留，導致無法清除體內(nèi)過剩的液體容量，產(chǎn)生利尿劑抵抗，使心力衰竭難以控制。在常規(guī)口服及靜脈藥物收效甚微的情況下，通過局部對交感神經(jīng)阻滯從而改善心力衰竭中過度激活的交感神經(jīng)活性，成為目前研究的一個方向。

盡管2014年SMPLICITY-HTN3研究結果的出臺對經(jīng)皮腎動脈交感神經(jīng)射頻消融術（RDN）的發(fā)展造成了消極影響，但仍有很多專家認為，該治療不能因此而停止探索。動物實驗顯示，RDN能改善心力衰竭時自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能；改善利鈉利尿作用，改善左心室功能，抑制心肌重塑，對于心力衰竭的危險因素血壓、血糖、心律失常等具有一定防治作用。我們再次探索了該術式對重度心力衰竭患者的療效。目前通過大量的腎交感神經(jīng)射頻消融阻滯術治療難治性高血壓已證實其可行性和安全性。本研究就是要通過對心力衰竭患者進行經(jīng)皮雙側腎交感神經(jīng)消融，來觀察該方法治療中重度心衰的臨床療效和可行性。

本研究入選 20 例中重度心力衰竭患者，分為對照組和治療組，對照組采用常規(guī)藥物治療，治療組在常規(guī)藥物治療基礎上實施經(jīng)皮腎交感神經(jīng)射頻消融術。入選標準是對合理藥物治療反應差的中或重度心力衰竭患者。20 例患者年齡在 47～75歲，平均（62±10） 歲，男性 15 例，女性5 例；其中，擴張型心肌病 8 例，缺血性心肌病 8 例，高血壓性心臟病 4 例。在透視引導下送入的射頻消融電極在腎動脈內(nèi)壁上進行局部射頻消融。

在腎神經(jīng)消融術前 24 小時和術后 24 小時后，分別抽血檢測血清電解質(zhì)、血肌酐和血漿神經(jīng)內(nèi)分泌激素：包括血清兒茶酚胺、腎素、醛固酮、血管緊張素Ⅱ及腦鈉肽。血漿神經(jīng)內(nèi)分泌激素采用放射免疫方法進行檢測。術后 3 個月復查超聲心漿 BNP，并隨訪術后6 個月主要心血管事件的發(fā)生率。

和對照組相比，治療組患者腎神經(jīng)射頻消融術后，24 小時總尿量明顯增加（P＜0.05），血漿神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平較腎神經(jīng)阻滯前降低（P＜0.05）；心率無明顯變化，平均動脈壓有所下降，呼吸困難、水腫等心力衰竭癥狀改善，未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥。隨訪3～6個月，患者呼吸困難、浮腫等心力衰竭癥狀進一步改善，未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥，主要心血管事件包括猝死、惡性心律失常發(fā)生率及因心力衰竭惡化再入院率均較對照組降低。

我們的研究初步證實，經(jīng)皮腎交感神經(jīng)阻滯作為一種新的治療慢性充血性心力衰竭的方法是安全和有效的，并且是可行的。本研究樣本數(shù)較少，仍需大樣本的臨床研究來進一步證實其安全性。

骨髓干細胞治療MI：CHINA-AMI隨機對照試驗

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院王建安教授展示該臨床試驗結果時表示，骨髓干細胞治療被認為是心肌梗死（MI）后改善心功能、延緩左心室重構和減少瘢痕組織的新治療手段。但近期的一些隨機對照研究及Meta分析結果并未觀察到一致的心功能改善結果，因此需探索新的方法以改善細胞移植療效。骨髓細胞（BMC）治療可能成為一種新的治療措施。部分隨機對照試驗和Meta分析，均未能證實能一致改善左心室功能或梗死面積的治療方法。骨髓細胞移植的成功和存活率低是有效細胞治療發(fā)展的主要局限。

CHINA-AMI研究旨在評價經(jīng)冠狀動脈內(nèi)注射自體低氧預處理骨髓干細胞治療急性ST段抬高MI（STEMI）患者的安全性與可行性。

前期臨床研究顯示，缺氧預處理（HP）能增加細胞存活率，從而進一步改善治療效能；但截至目前還沒有獲得任何人體內(nèi)研究數(shù)據(jù)。CHINA-AMI研究旨在調(diào)查缺氧預處理干細胞治療對急性ST段抬高心肌梗死患者的療效。

研究的主要重點為治療安全性，觀察治療相關的注射骨髓干細胞30天后主要心血管不良事件或血液動力學，或持續(xù)心律失常（＞15s）發(fā)生率。次要重點為6個月隨訪后心肌血流灌注率。入選標準為18～75歲再灌注成功的ST段抬高心肌梗死，大量殘余左心室壁運動異?，F(xiàn)象。排除重癥患者（預計生存期＜1年）、膿毒癥患者、血液動力學不穩(wěn)定者、中-重度腎功能損傷者、靜脈給正性肌力藥物后仍4級心力衰竭者，以及需要進一步冠狀動脈血運重建和顯著瓣膜型心臟病者之后，研究共納入101例患者，最終有35例進入主要終點評估。

與輸入常氧狀態(tài)細胞者相比，1個月后HP組患者死亡1例，常氧組死亡2例。因心力衰竭再住院者常氧組3例，HP組1例（P=0.09），靶血管血運重建率相似。不良事件和嚴重不良事件發(fā)生率無顯著差異。6個月后，HP組患者左心室射血分數(shù)顯著優(yōu)于常氧組，后兩組類似，12個月后再次出現(xiàn)顯著差異。6個月后，HP組心肌灌注失敗率更低。

研究首次提供了人體冠狀動脈內(nèi)HP骨髓細胞治療急性心肌梗死患者的安全性和有效性數(shù)據(jù)，證實HP骨髓細胞治療可能比常氧骨髓細胞治療更為有效。