吳小剛，管文輝 朱銀霞，魏慶，李莉

（江蘇省疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病防制所，江蘇 南京 210009）

尖銳濕疣是皮膚性病科常見的性傳播疾病之一。肛管尖銳濕疣常見于具有肛交行為的男男性行為者，因病變發(fā)生部位隱蔽，不易暴露，無自覺癥狀，且疣體生長環(huán)境潮濕，血管豐富，所以難以發(fā)現(xiàn)且治療困難、容易復(fù)發(fā)。我科于2012年1月至2013年12月采用30.6mmol／L三氯乙酸外用及微波治療178例肛管內(nèi)尖銳濕疣患者，取得較好療效，現(xiàn)將治療效果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

178例患者均來自皮膚性病科門診，均為男性，平均年齡（30.68±10.12）歲，所有患者符合衛(wèi)生部《尖銳濕疣診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》診斷為肛管尖銳濕疣［1］。其中162例有男－男肛交性行為史，46例伴有肛周尖銳濕疣，21例伴有陰莖、龜頭或其他部位尖銳濕疣；14例合并HIV感染；109例為初發(fā)，69例為復(fù)發(fā)。皮損數(shù)目2～9個(gè)，皮損直徑1～9mm，平均病程2.8個(gè)月，所有患者在1個(gè)月內(nèi)未使用免疫抑制劑。178例患者隨機(jī)分為兩組，三氯乙酸外用組87例，微波治療組91例，兩組患者在年齡、病程及皮損情況上均具有可比性。

1.2 治療方法

患者取膝胸位，清潔腸道，聚維酮碘消毒肛周皮膚及肛管黏膜，無菌紗布吸凈消毒液，無菌肛門鏡擴(kuò)張肛門并暴露視野，長棉簽沾取5%冰醋酸涂抹肛管，2min后根據(jù)黏膜變白情況確定疣體范圍。①三氯乙酸外用組：長棉簽沾取30.6mmol／L三氯乙酸溶液適量涂抹于所有疣體表面并停留2～3min至疣體及周圍1～2mm變白，待疣體表面干燥后結(jié)束治療，連續(xù)治療3d，1周后觀察并記錄疣體脫落情況。②微波治療組：使用南京康友微波能應(yīng)用研究所生產(chǎn)的康友牌YWY－2K型醫(yī)用微波治療儀，輸出功率50W，將針形探頭刺入疣體，開啟腳踏開關(guān)，至疣體表面發(fā)白后松開腳踏開關(guān)，拔出探頭，注意控制治療時(shí)間，避免治療過深，換取下一疣體治療，直至所有疣體全部變白，1周后觀察并記錄疣體脫落情況。兩組病例均在治療后觀察不良反應(yīng)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療效判定以治療前后疣體面積的變化為標(biāo)準(zhǔn)。療效指數(shù)（%）＝［（治療前疣體面積－治療后疣體面積）／治療前疣體面積］×100%，療效指數(shù)100%為痊愈，60%～99%為顯效，20%～59%為進(jìn)步，小于20%為無效。

1.4 隨訪

對痊愈患者在治療后1、2、4、6月進(jìn)行隨訪并記錄復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13軟件，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

30.6mmol／L三氯乙酸外用3次治療與微波1次治療肛管尖銳濕疣均取得較好的治療效果，但微波治療組有效率優(yōu)于三氯乙酸外用組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），具體見表1。

表1 兩組病例治療效果比較

2.2 復(fù)發(fā)情況

兩組病例6個(gè)月復(fù)發(fā)率分別為36.4%和33.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見表2。

表2 兩組痊愈患者復(fù)發(fā)情況比較

2.3 不良反應(yīng)

三氯乙酸外用治療組5例患者在治療后次日出現(xiàn)灼熱、疼痛、便后少量出血，均在2d內(nèi)自行緩解；微波治療組4例患者在治療后次日自覺肛門口腫脹不適，2d內(nèi)不適感自然消退。兩組病例在治療過程中及治療后均未發(fā)生感染、潰瘍等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

尖銳濕疣是由HPV病毒感染引起的，主要通過不安全性行為傳播［2］。肛管位于肛緣與肛管直腸環(huán)之間，成人約4cm，中間以齒狀線為界，肛管上部表面為立方或柱狀上皮構(gòu)成的粘膜結(jié)構(gòu)，由直腸上、下動(dòng)脈供血；肛管下部表面為復(fù)層扁平上皮構(gòu)成的皮膚結(jié)構(gòu)，由肛門動(dòng)脈供血。男男性行為者在發(fā)生肛交時(shí)常由于皮膚黏膜的摩擦及缺乏潤滑而造成破損，使HPV病毒更易于接種于肛管部位而成為該病的高發(fā)人群［3］。由于肛管尖銳濕疣發(fā)病部位隱匿，缺乏明顯的主觀不適癥狀，加之患者往往不愿意主動(dòng)提供肛交性接觸史，常導(dǎo)致漏診，因此在日常診療工作中應(yīng)特別對有男男性行為者進(jìn)行全面的體檢。張金浩等［4，5］的研究顯示肛管尖銳濕疣的病原體常為低危型HPV6型和HPV11型，可單一感染或混合感染。

三氯乙酸為強(qiáng)酸性化學(xué)試劑，與蛋白質(zhì)結(jié)合可以使蛋白質(zhì)構(gòu)象發(fā)生改變，暴露出較多的疏水性基團(tuán)，使之聚集沉淀［6］，涂抹于皮膚黏膜表面使局部組織凝固、壞死、脫落，同時(shí)具有收斂和止血消炎作用，是歐洲尖銳濕疣治療指南推薦使用的治療尖銳濕疣的藥物之一［7］。微波是指頻率為0.3～300GHz的高頻電磁波，通過高頻振蕩產(chǎn)生的熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)，可使局部組織蛋白質(zhì)產(chǎn)生變性、凝固、壞死以達(dá)到治療尖銳濕疣的目的。

本組病例顯示，30.6mmol／L三氯乙酸外用與微波治療男性肛管尖銳濕疣均取得良好療效，6月復(fù)發(fā)率相當(dāng)，且不良反應(yīng)輕微。微波治療肛管尖銳濕疣，探頭直接接觸皮損、對位準(zhǔn)確、正常組織損傷面小、止血效果好、無煙塵、無碳化氣味、安全可靠、對操作者健康無損害。三氯乙酸價(jià)格低廉，易于獲取，外用治療肛管尖銳濕疣操作簡便，無須特殊設(shè)備，只要操作得當(dāng)，一般不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。本次療效觀察數(shù)據(jù)顯示，微波治療肛管尖銳濕疣有效率優(yōu)于三氯乙酸外用，特別是對治療疣體面積較大的尖銳濕疣患者時(shí)，優(yōu)勢尤為明顯，且治療時(shí)間短。因此筆者建議，在具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)優(yōu)先選用微波治療男性肛管尖銳濕疣，在不具備微波設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三氯乙酸外用亦是治療肛管尖銳濕疣的有效方法，但兩種方法治療后的6月復(fù)發(fā)率無差異，且與常規(guī)激光治療其它部位尖銳濕疣的復(fù)發(fā)率相當(dāng)［8］。臨床工作中皮膚性病科醫(yī)生及其他相關(guān)科室醫(yī)生應(yīng)注意男性肛管尖銳濕疣的發(fā)現(xiàn)和治療，以減少尖銳濕疣在隱蔽部位的傳播。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.尖銳濕疣診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則［M］.北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，2004：1～2.

［2］張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：233.

［3］Chin－Hong P V，Vittinghoff E，Cranston R D，et al.Age－related prevalence of anal cancer precursors in homosexual men：the explore study［J］.J Natl Cancer Inst，2005，97（12）：896～905.

［4］張金浩，耿建祥，樊志敏，等.257例肛門及肛管尖銳濕疣組織中HPV感染的基因分析［J］.臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2013，19（5）：520～523.

［5］李蘭英，牛億軍，寧鎮(zhèn)，等.男男性接觸者肛周及肛管內(nèi)尖銳濕疣患者HPV分型與復(fù)發(fā)的關(guān)系［J］.中華皮膚科雜志，2012，45（5）：308～311.

［6］郭立安，閻哲，張曉楠，等.三氯乙酸對蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的影響［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，22（22）：封3～01.

［7］Lacey C J，Woodhall S C， Wikstrom A.et al.2012European guideline for the management of anogenital warts［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol，2013，27（3）：e263～e270.

［8］Chen K，Chang B Z，Ju M，et al.Comparative study of photodynamic therapy vs CO2laser vaporization in treatment of condylomata acuminate：a randomized clinical trial［J］.Br J Dermatol，2007，156（3）：516～520.