文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲

“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代，智慧醫(yī)療帶來(lái)一場(chǎng)效率革命——2015中國(guó)智慧醫(yī)療發(fā)展應(yīng)用論壇集萃

文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療時(shí)代的到來(lái)，意味著醫(yī)療領(lǐng)域的華麗蛻變，智慧醫(yī)療助力診療服務(wù)，使之呈現(xiàn)出“更便捷、更高效、更智能”的新面貌。

2015年4月23～24日，“2015中國(guó)智慧醫(yī)療發(fā)展應(yīng)用論壇”在北京召開(kāi)，并同期召開(kāi)“全國(guó)500家縣級(jí)公立醫(yī)院信息化建設(shè)推進(jìn)大會(huì)”。會(huì)上介紹了國(guó)家對(duì)智慧醫(yī)療的有關(guān)政策、要求和方法，衛(wèi)生信息化科學(xué)策略與手段，以及智慧醫(yī)療發(fā)展的目標(biāo)與任務(wù)。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范制定背景及總體要求

衛(wèi)計(jì)委信息化領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室副主任高燕婕——

每當(dāng)某家醫(yī)院發(fā)生輸血事故、藥品問(wèn)題、嬰兒丟失等負(fù)面新聞，我們馬上就應(yīng)該想到醫(yī)院的信息系統(tǒng)出了什么問(wèn)題?

高燕婕指出，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范的制定，是各級(jí)衛(wèi)生行政主管、各醫(yī)院院長(zhǎng)急需了解和掌握的,滿足了5大需要——推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)代化，提升醫(yī)院管理水平的需要；衛(wèi)生信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化的需要；衛(wèi)生信息化建設(shè)法制化的需要；規(guī)范HIS市場(chǎng),為企業(yè)創(chuàng)造良好發(fā)展環(huán)境的需要；為醫(yī)院用戶提供優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品的需要。1997年，前衛(wèi)生部印發(fā)公布了《醫(yī)院信息系統(tǒng)軟件基本功能規(guī)范（試行版）》，2004年4月，前衛(wèi)生部頒布了重新制定的《醫(yī)院信息系統(tǒng)功能規(guī)范》。

□高燕婕：信息化建設(shè)助力醫(yī)院科學(xué)決策

醫(yī)院信息系統(tǒng)功能規(guī)范的特點(diǎn)：一方面加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)的整體要求，是對(duì)HIS系統(tǒng)開(kāi)發(fā)廠商的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，是各級(jí)醫(yī)院進(jìn)行信息化建設(shè)的指導(dǎo)性文件，是用于評(píng)估醫(yī)院信息化建設(shè)程度的基本標(biāo)準(zhǔn)；另一方面加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化的要求，改變以往醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)不一，難以共享的局面，突出了標(biāo)準(zhǔn)化在醫(yī)院信息化建設(shè)中的重要地位。從各分系統(tǒng)功能規(guī)范結(jié)構(gòu)來(lái)看，醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)要有24個(gè)基本模塊，每個(gè)功能模塊要從系統(tǒng)設(shè)計(jì)、功能要求、法律制度和系統(tǒng)運(yùn)行4個(gè)要求進(jìn)行規(guī)范，內(nèi)容包括分系統(tǒng)主要設(shè)計(jì)目標(biāo)，分系統(tǒng)詳細(xì)功能要求（比如對(duì)藥品配伍禁忌的要求），必須遵照的國(guó)家法律、法規(guī)、政策依據(jù)；系統(tǒng)運(yùn)行要求等。

醫(yī)院信息系統(tǒng)功能規(guī)范的總體要求：醫(yī)院信息系統(tǒng)必須以降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院科學(xué)化、信息化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理水平為目標(biāo)。醫(yī)院信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)必須以國(guó)家法律及國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范為依據(jù)，保證合理的資金投入和對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)行的基本要求，醫(yī)院信息分類為臨床信息和管理信息，信息必須安全、穩(wěn)定、可靠；醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)必須同時(shí)配套提供相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)，并給予技術(shù)支持與售后服務(wù)。

在醫(yī)院信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)過(guò)程中，廠家必須提供規(guī)范的技術(shù)文檔，包括總體設(shè)計(jì)報(bào)告、需求分析說(shuō)明書、概要設(shè)計(jì)說(shuō)明書、詳細(xì)設(shè)計(jì)說(shuō)明書、數(shù)據(jù)字典、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)與流程、測(cè)試報(bào)告、操作使用說(shuō)明書、系統(tǒng)維護(hù)手冊(cè)等。同時(shí)，必須建立管理制度及標(biāo)準(zhǔn)流程，做好系統(tǒng)維護(hù)（其中包括用戶權(quán)限控制、數(shù)據(jù)字典維護(hù)、工作參數(shù)修改、數(shù)據(jù)安全性標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)備份、恢復(fù)、排除等。這一規(guī)范所指的醫(yī)院信息系統(tǒng)，是在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下運(yùn)行的系統(tǒng)，各個(gè)功能模塊之間必須要能體現(xiàn)清晰體現(xiàn)內(nèi)在的邏輯聯(lián)系，互聯(lián)互通互相制約，數(shù)據(jù)共享、從醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范的架構(gòu)來(lái)看，分?jǐn)?shù)據(jù)、數(shù)據(jù)庫(kù)和數(shù)據(jù)字典標(biāo)準(zhǔn)化；綜合管理與統(tǒng)計(jì)分析；外部接口。臨床診療；藥品管理；經(jīng)濟(jì)管理等6大部分，并附有修訂說(shuō)明。下面不一一詳述，僅舉例說(shuō)明。

□臨床診療部分 這一部分涵蓋了從門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站，到醫(yī)學(xué)影像、手術(shù)管理、輸血管理、麻醉管理、臨床檢驗(yàn)7大分支。綜合管理與統(tǒng)計(jì)的分析系統(tǒng)，則涵蓋了院長(zhǎng)綜合查詢與分析、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、病案管理、患者咨詢服務(wù)4個(gè)方面。外部接口部分包括遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢系統(tǒng)接口、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)接口、醫(yī)療保險(xiǎn)接口3部分。

□經(jīng)濟(jì)管理部分 醫(yī)院要高效運(yùn)轉(zhuǎn)，牽涉到對(duì)人財(cái)物的管理，信息化管理可防止醫(yī)院出現(xiàn)“跑冒滴漏”的現(xiàn)象，有的院長(zhǎng)認(rèn)為信息化投入雖高，但值回票價(jià)。10年前，山東濟(jì)寧一家醫(yī)院院長(zhǎng)就曾指出，該院投入30萬(wàn)開(kāi)展醫(yī)院信息化建設(shè)，3個(gè)月下來(lái)，在跑冒滴漏方面節(jié)約的資金，已經(jīng)等同于投入的成本。

□綜合管理與統(tǒng)計(jì)分析部分 病案管理分系統(tǒng)的基本要求：全院的基本數(shù)據(jù)是患者的基本情況（患者主索引），必須在全院范圍內(nèi)共享，同時(shí)該系統(tǒng)必須具備能隨時(shí)讀取其他分系統(tǒng)的數(shù)據(jù)的功能，比如讀取住院處分系統(tǒng)的出院患者數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)錄入要求對(duì)非使用人員加以權(quán)限設(shè)置；錄入方式必須靈活方便，并提供多種必要的提示信息；輸入后的數(shù)據(jù)不得修改，任何操作都應(yīng)留有痕跡。

綜合查詢與分析的分系統(tǒng)，主要是以圖像、圖形、圖表數(shù)據(jù)和語(yǔ)音綜合形式的計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)來(lái)表達(dá)信息，采用鼠標(biāo)操作或觸摸的方式，使用者可以隨意選擇提供決策的信息，運(yùn)行速度快，展示信息完整直觀，提供的信息要求可靠、準(zhǔn)確；要使用權(quán)限設(shè)置合理科學(xué)，信息安全得以穩(wěn)固保障，并能支持?jǐn)?shù)據(jù)的遠(yuǎn)程查詢。

信息化順暢，必治“豆腐渣”工程

治理和杜絕醫(yī)院信息化建設(shè)中的“豆腐渣”工程，醫(yī)院信息化的過(guò)程是醫(yī)院科學(xué)管理、流程重組再造的過(guò)程。一個(gè)先進(jìn)的管理思想，經(jīng)過(guò)信息系統(tǒng)管理，就可以事半功倍，而依靠數(shù)字化、信息化實(shí)施管理思想的前提是，要認(rèn)識(shí)到信息化建設(shè)本身就必然是科學(xué)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的過(guò)程。

高燕婕分析了各地醫(yī)院信息化建設(shè)中的教訓(xùn)，包括資金投入缺乏依據(jù)、系統(tǒng)滯后、手工管理模式的再現(xiàn)；資金使用不能保護(hù)投資，而是不斷投資，導(dǎo)致投資無(wú)底洞，投資血本無(wú)歸，信息化建設(shè)推倒重來(lái)等。她指出，不能在付出了時(shí)間成本、機(jī)會(huì)成本、成效成本、投入成本等，卻換來(lái)了信息化建設(shè)失敗的結(jié)果。

信息化建設(shè)不成功從自身原因來(lái)看是信息不靈所導(dǎo)致。由于缺乏醫(yī)院信息化建設(shè)的知識(shí)，不了解醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)該具有哪些功能，不了解實(shí)現(xiàn)這些功能所需的方法，包括需求、規(guī)劃、目標(biāo)；不了解實(shí)現(xiàn)這些功能所需的軟硬件工具。不了解實(shí)現(xiàn)這些功能所需的標(biāo)準(zhǔn)，包括驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)等。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《全國(guó)衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃綱要》關(guān)于醫(yī)院信息化建設(shè)的目標(biāo)指出，三級(jí)醫(yī)院在全面應(yīng)用管理信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，要?jiǎng)?chuàng)造條件，重點(diǎn)加強(qiáng)臨床信息系統(tǒng)的建立應(yīng)用，如電子病歷、數(shù)字化醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)生和護(hù)士工作站等應(yīng)用。二級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)化管理，逐步建立臨床信息系統(tǒng)，街道醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，加快信息化建設(shè)步伐。在有條件的農(nóng)村地區(qū)逐步將網(wǎng)絡(luò)延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但目前仍存在一定的問(wèn)題：醫(yī)院信息系統(tǒng)中用不同顏色、不同形狀的圖形代表不同的意義，但由于沒(méi)有文字提示，至少醫(yī)生護(hù)士有時(shí)需要耽誤時(shí)間去回憶標(biāo)識(shí)的含義；藥品信息系統(tǒng)在藥庫(kù)管理和藥品效期管理尚有不足，缺少藥品過(guò)期報(bào)警；在設(shè)備管理系統(tǒng)中，對(duì)醫(yī)療設(shè)備的信息錄入不完整，仍需大量的人力和時(shí)間進(jìn)行紙質(zhì)卡片式的手工管理。一些醫(yī)院的物質(zhì)管理系統(tǒng)無(wú)法正常進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生消耗品的領(lǐng)取和發(fā)放。

績(jī)效管理與信息化，相依相存

大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院績(jī)效辦公室李劍——

醫(yī)療行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)不斷加劇，醫(yī)院需要提升運(yùn)營(yíng)效率，信息化建設(shè)是醫(yī)院發(fā)展的必經(jīng)之路，高效智能化是醫(yī)院與時(shí)俱進(jìn)的唯一鑰匙。

李劍介紹，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院是大學(xué)附屬的3家醫(yī)院之一。年門急診量160萬(wàn)人次，年出院人數(shù)10萬(wàn)余人次，年手術(shù)量5萬(wàn)余例。目前編制床位3000張，人員定編4514人。2013年，醫(yī)院在遼寧省公立醫(yī)院運(yùn)行與管理排行榜中名列全省前三名，大連市第一名，獲得“衛(wèi)生部首批數(shù)字化醫(yī)院示范單位”、“全國(guó)醫(yī)院文化建設(shè)先進(jìn)單位”等榮譽(yù)。目前有兩大院區(qū)，星海院區(qū)有92個(gè)臨床科室，8個(gè)醫(yī)療輔助科室，鉆石灣院區(qū)有14個(gè)臨床科室，7個(gè)醫(yī)療輔助科室。

醫(yī)院績(jī)效管理之殤

李劍介紹，目前很多醫(yī)院在績(jī)效管理主面主要存在4個(gè)方面的問(wèn)題——個(gè)人發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略脫鉤；績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)平均化，挫傷工作積極性；不同情況的科室缺失考核針對(duì)性；績(jī)效考評(píng)體系全面性、科學(xué)性不足。針對(duì)第一個(gè)問(wèn)題，大醫(yī)院主要采取了以下幾個(gè)措施來(lái)解決科主任責(zé)任狀按年度簽署；通過(guò)全面梳理編制整改；將指標(biāo)進(jìn)行區(qū)分化，將權(quán)重合理化，形成科學(xué)的績(jī)效體系。

出于科學(xué)管理醫(yī)院的初衷，醫(yī)院理念核心是通過(guò)績(jī)效管理，而不是通過(guò)考核來(lái)提高績(jī)效。根據(jù)《關(guān)于公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)施績(jī)效工資的指導(dǎo)意見(jiàn)》《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)施績(jī)效考核的指導(dǎo)意見(jiàn)》《衛(wèi)生部、財(cái)政部關(guān)于加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核的指導(dǎo)意見(jiàn)》，等文件精神。我們的策略是建立有效的績(jī)效激勵(lì)體系，重心是抓服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、患者滿意度，考核指標(biāo)體系化，考核重點(diǎn)突出化，對(duì)員工形成科學(xué)的績(jī)效工資分配模式。

在過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上，從2012年開(kāi)始，接軌國(guó)家醫(yī)改政策，改革建設(shè)最新型的績(jī)效體系，建成以成本效率為基礎(chǔ)，工作量考核為依據(jù)，以質(zhì)量考核為保證“三結(jié)合”的新型績(jī)效管理機(jī)制。改革后的績(jī)效體系由綜合目標(biāo)管理與績(jī)效考核管理兩部分組成。新型績(jī)效考核方案是實(shí)施綜合目標(biāo)管理，包括工作量目標(biāo)、醫(yī)療指標(biāo)考核目標(biāo)、科研目標(biāo)、教學(xué)培訓(xùn)目標(biāo)、經(jīng)濟(jì)管理目標(biāo)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)目標(biāo)和一票否決項(xiàng)規(guī)章7項(xiàng)內(nèi)容。

績(jī)效考核管理的內(nèi)容包括成本效率、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量和缺陷考核4方面。新型績(jī)效方案包括成本效率考核（成本收入比、變動(dòng)成本額和設(shè)備使用率）、服務(wù)效率考核（出院人次、床位使用率、手術(shù)工作量和門診人次）。變動(dòng)成本額是醫(yī)院真正可以把控的成本，而固定成本額是作為醫(yī)院內(nèi)投資，而不能作為考核醫(yī)生業(yè)績(jī)、成本的標(biāo)準(zhǔn)。

服務(wù)質(zhì)量的考核依據(jù)是《績(jī)效考核條例》《科主任閱讀考核細(xì)則100分》《護(hù)士長(zhǎng)閱讀考核細(xì)則100分》，針對(duì)科主任和護(hù)士長(zhǎng)及其他科室，分別進(jìn)行考核，使考核更為精準(zhǔn)。缺陷考核則包括醫(yī)保超標(biāo)、藥品比例和平均住院日超標(biāo)。改革后，醫(yī)院總體藥品比例從原來(lái)近50%降至36%。

李劍表示，改革的實(shí)施效果是顯著的，從近3年門診量增長(zhǎng)趨勢(shì)來(lái)看，基本以每年10%的比例增長(zhǎng)，2012年增長(zhǎng)9.8%，2013年增長(zhǎng)11.2%，2014年增長(zhǎng)25%。從出院人數(shù)增長(zhǎng)趨勢(shì)來(lái)看，2012年比2011年增長(zhǎng)15%，2013年比2012年增長(zhǎng)35%，2014年比2013年增長(zhǎng)30%。通過(guò)這些數(shù)字，我們可以看到新型績(jī)效考核對(duì)員工具有一定的激勵(lì)作用。

以遼寧省綜合醫(yī)院平均值來(lái)比較，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院每門診人次成本為187.89元，而每門診人次收入為227.82元，門診收入成本率為82.47%。相比于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院的住院成本是收入的近一倍，遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院住院成本是收入的3倍的情況，大醫(yī)二院的收入情況較好，每床日成本為899.87元，每床日收入為1091.08元，住院收入成本率為82.48%。

績(jī)效管理中的效率問(wèn)題

過(guò)去考核執(zhí)行效率低，考核準(zhǔn)備需要1～2周，手工記分、計(jì)算，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，結(jié)果匯總費(fèi)時(shí)?？?jī)效工資核算周期長(zhǎng)，每月需要3周時(shí)間核算，核算繁瑣且易錯(cuò)，需反復(fù)確認(rèn)，電話核實(shí)確認(rèn)效率低；各科室分配不透明，科室二次分配依據(jù)無(wú)處可查，分配情況無(wú)審批反饋，員工對(duì)分配情況無(wú)法追溯；總結(jié)分析效率低，特定分析甚至無(wú)從下手，全年匯總報(bào)告、季度總計(jì)報(bào)告、年度計(jì)劃等整理周期長(zhǎng)，效率低，短則1周，長(zhǎng)則1月；紙質(zhì)資料易丟失、難整理；經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀的關(guān)鍵指標(biāo)數(shù)據(jù)匯總和分析難，耗時(shí)長(zhǎng)，需要3周。

李劍介紹，醫(yī)院通過(guò)信息化方案來(lái)解決以上這些問(wèn)題。通過(guò)把目標(biāo)責(zé)任狀進(jìn)行電子化，全院戰(zhàn)略目標(biāo)分解，責(zé)任目標(biāo)制定和分解便捷化，任務(wù)派發(fā)形成“責(zé)任狀”，可實(shí)現(xiàn)骨干人員責(zé)任派發(fā)。把醫(yī)院的年度目標(biāo)，通過(guò)目標(biāo)責(zé)任狀模塊進(jìn)行電子化生成、派發(fā)，形成電子責(zé)任狀，進(jìn)行在線簽署，科主任只要登陸系統(tǒng)即可電子簽署。大大提高了工作效率，將目標(biāo)責(zé)任制定、派發(fā)的周期由3周減為1周，目標(biāo)清晰、調(diào)整便捷、溝通高效，利于年度匯總分析。

信息化方案：全程配置動(dòng)態(tài)化

考核指標(biāo)和考核內(nèi)容動(dòng)態(tài)可配，適應(yīng)醫(yī)院不同發(fā)展階段的需求和重心，指標(biāo)權(quán)重系數(shù)根據(jù)不同科室進(jìn)行動(dòng)態(tài)設(shè)置調(diào)整，實(shí)行集團(tuán)醫(yī)院管理及分院管理，考核評(píng)分方式靈活配置。這樣一來(lái)，考核準(zhǔn)備周期由1周減為1天，調(diào)整方便快捷。

支持多級(jí)考核：信息化方案?？己丝剖一驆徫患柏?zé)任人，或是臨床科室的治療組，系統(tǒng)利用配置，靈活安排。支持移動(dòng)考核：信息化方案?？己藸顩r隨時(shí)跟蹤查詢、無(wú)紙化操作，考核進(jìn)度加快，結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)實(shí)時(shí)提交?？?jī)效核算一鍵化，通過(guò)動(dòng)態(tài)公式配置功能，完成績(jī)效工資核算，包括部門類、崗位類、職稱類等。通過(guò)每個(gè)不同崗位和職稱，可實(shí)行一鍵式批量核算?？?jī)效工資核算周期由3周變?yōu)閷?shí)時(shí)且0錯(cuò)誤率。分配審核清晰化：信息化方案。按權(quán)限，科室負(fù)責(zé)人可執(zhí)行部門內(nèi)的二次分配、提交和查詢，主管領(lǐng)導(dǎo)或部門進(jìn)行審批確認(rèn)，員工可查詢自身的績(jī)效工資情況。效果：科室分配更透明，員工查詢、反饋更便捷。循環(huán)改進(jìn)可視化，實(shí)現(xiàn)PDCA的可視化，考核、評(píng)審、反饋、改進(jìn)流程清晰化,能幫助掌握各部門考核及改進(jìn)工作的進(jìn)展軌跡，有效指導(dǎo)自審、培訓(xùn)、改進(jìn)工作，鎖定預(yù)期目標(biāo)?！?/p>