婁峻 楊佳 邱衛(wèi)強

830011 烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)二科（楊佳）

鮑曼不動桿菌為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，屬于條件致病菌，廣泛存在于正常人體的皮膚、呼吸道和泌尿道，也廣泛分布于自然界的水和土壤中，該菌是醫(yī)院感染的重要病原菌［1］，主要引起呼吸道感染，也可引發(fā)菌血癥、泌尿系統(tǒng)感染、繼發(fā)性腦膜炎、手術(shù)部位感染、呼吸性相關(guān)性肺炎等。近年來，由于廣譜抗菌藥物的大量使用，侵入型檢查治療操作的普及，廣泛耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率呈上升趨勢，給臨床醫(yī)師的抗感染治療帶來了很大的挑戰(zhàn)，盡管廣譜、高效的抗生素不斷推出，以及更為先進的消毒潔凈技術(shù)不斷使用來預(yù)防感染，但是該菌引起的感染仍日益嚴(yán)重。為加強鮑曼不動桿菌的耐藥性監(jiān)測，了解其臨床感染的分布特點，抑制該菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播和有效的抗感染治療，本文對我院2009年－2013年臨床分離的鮑曼不動桿菌進行了回顧性調(diào)查和分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年1月1日－2013年12月31日自我院住院患者痰液、尿液、腦脊液等各類標(biāo)本分離的鮑曼不動桿菌4373株，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗 采用法國梅里埃公司的VITEK2－Compact全自動細(xì)菌鑒定儀對細(xì)菌進行培養(yǎng)、分離、鑒定和藥敏試驗。實驗操作按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第3版）進行。藥敏試驗根據(jù)CLSI《抗菌藥物敏感性試驗指南M100－S20（2010版）》所規(guī)定的折點進行結(jié)果判斷。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC 25922和金黃色葡萄球菌ATCC 29213均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.3 廣泛耐藥鮑曼不動桿菌的篩選 分離出的鮑曼不動桿菌對臨床常用抗生素如β－內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類、碳青霉烯類等幾乎全部耐藥，而僅對多粘菌素B和米諾環(huán)素敏感，即判斷為廣泛耐藥鮑曼不動桿菌。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用WHONET 8.4軟件進行分析。

2 結(jié)果

2.1 鮑曼不動桿菌歷年檢出情況 2009年－2013年我院檢出病原菌分別為8826株、9002株、9648株、8748株和7917株。其中共檢出鮑曼不動桿菌4373株，歷年分別檢出 790株（8.95%）、812株（9.02%）、872 株（9.04%）、1025 株（11.72%）和874株（11.04%）。其中，廣泛耐藥鮑曼不動桿菌歷年分別檢出 364 株（46.08%）、402 株（49.51%）、446 株（51.15%）、565 株（55.12%）和579 株（66.25%），均呈逐年上升趨勢，見表1。

表1 鮑曼不動桿菌各年臨床檢出率［n（%）］

表2 2009－2013年鮑曼不動桿菌各種臨床標(biāo)本檢出率［n（%）］

2.2 鮑曼不動桿菌在各類標(biāo)本中的檢出情況2009年－2013年鮑曼不動桿菌標(biāo)本類型分布以痰液為主，檢出率最高（87.50%），其次是腦脊液、尿液、分泌物，其檢出率分別是 3.36%、2.58%、2.31%，各類標(biāo)本每年檢出率較為穩(wěn)定，見表2。

2.3 鮑曼不動桿菌臨床科室分布情況 2009年－2013年鮑曼不動桿菌科室分布以呼吸重癥科占首位，為36.57%，第二位和第三位分別是 ICU（31.95%）和呼吸內(nèi)科（7.55%），各科室歷年檢出情況較為穩(wěn)定，見表3。

2.4 鮑曼不動桿菌藥敏試驗結(jié)果分析 2009年－2013年鮑曼不動桿菌對臨床常用抗生素的耐藥率各不相同，其中對青霉素類（氨芐西林、哌拉西林、哌拉西林／他唑巴坦、氨芐西林／他唑巴坦）、頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟）、喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）、磺胺類（復(fù)方新諾明）、單環(huán)β－內(nèi)酰胺類（氨曲南）的耐藥率較高，歷年普遍在61.65%以上；對亞胺培南和美羅培南（碳青霉烯類抗生素）的耐藥率從2009年的50.63%和50.13%上升到2013年的76.43%和76.66% ，2012年最高達到80.88%和80.49%；對氨基糖苷類的耐藥率組內(nèi)變化較大，如對妥布霉素和慶大霉素的耐藥率歷年均高于阿米卡星的耐藥率；對米諾環(huán)素、多粘菌素B、頭孢哌酮／舒巴坦的耐藥率較低，均低于27.00%，見表4。

表3 2009年－2013年鮑曼不動桿菌臨床科室分布［n（%）］

表4 鮑曼不動桿菌對常用抗生素的耐藥情況［n（%）］

2.5 廣泛耐藥鮑曼不動桿菌的藥敏試驗結(jié)果 廣泛耐藥鮑曼不動桿菌的耐藥情況較嚴(yán)重，對碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）的耐藥率較高，均大于90.11%，對頭孢哌酮／舒巴坦在 45.27%～58.20%之間，對米諾環(huán)素的耐藥率較低，在 20.60%～34.20%之間，對多粘菌素B的耐藥率最低，歷年均小于1.73%，見表5。

表5 2356株廣泛耐藥鮑曼不動桿菌對特殊抗生素的耐藥情況［n（%）］

3 討論

鮑曼不動桿菌對濕熱、紫外線、化學(xué)消毒劑和外界環(huán)境有較強抵抗力，具有多重耐藥、交叉耐藥和耐藥率高等特點，其廣泛存在于自然界、醫(yī)院環(huán)境和人體的皮膚、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，是一種條件致病菌。美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)顯示［2，3］，鮑曼不動桿菌在醫(yī)院內(nèi)感染中占第四位，是僅次于銅綠假單胞菌的非發(fā)酵菌，已成為院內(nèi)感染的重要病原菌和院內(nèi)不動桿菌屬暴發(fā)流行的主要菌種之一。我院2009年－2013年鮑曼不動桿菌歷年分別檢出 790 株（8.95%）、812 株（9.02%）、872 株（9.04%）、1025 株（11.72%）和874 株（11.04%），呈逐年上升趨勢。其中，廣泛耐藥鮑曼不動桿菌分別檢出364株（46.08%）、402 株（49.51%）、446 株（51.15%）、565 株（55.12%）和579 株（66.25%），均呈明顯的逐年上升趨勢。

本文研究結(jié)果顯示，4373株鮑曼不動桿菌標(biāo)本分布以痰液為主，檢出率最高，為87.50%，提示鮑曼不動桿菌感染以下呼吸道為主，這與相關(guān)報道［4，5］一致。尿液、腦脊液和分泌物標(biāo)本的檢出率位列第二、第三和第四位，說明鮑曼不動桿菌引起的泌尿系統(tǒng)感染、血流感染和傷口感染也不容忽視?？剖曳植家院粑匕Y科占首位（36.57%），第二位和第三位分別是 ICU（31.95%）和呼吸內(nèi)科（7.55%），這可能與上述科室多為重癥慢性消耗型患者、機體免疫力低下、需長期應(yīng)用各種廣譜抗生素及使用各種侵入性醫(yī)療器械檢查和治療，如氣管切開或插管、使用人工呼吸機、行靜脈導(dǎo)管和腹膜透析有關(guān)。此外，鮑曼不動桿菌接觸生物器材后48 h就可以形成成熟的生物膜，72 h后形成的生物膜較銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌厚，該生物膜可長期黏附于呼吸機上而不易清除，同時環(huán)境中各種物體表面也存在大量該菌，呼吸支持時也會將上呼吸道正常定植的鮑曼不動桿菌帶入下呼吸道而引起感染［6］。我院鮑曼不動桿菌來源科室分布廣泛，許多病區(qū)均有分布，該菌在新生兒科、兒童重癥科和神經(jīng)內(nèi)科也有一定的檢出率，這可能與這些科室的患者大多為兒童或老年人，機體免疫力弱，大多長期應(yīng)用各種廣譜抗生素和侵入性治療有關(guān)。

由于碳青霉烯類抗生素的大量應(yīng)用，鮑曼不動桿菌的耐藥率不斷上升，出現(xiàn)了多重耐藥菌、廣泛耐藥菌甚至泛耐藥的“超級細(xì)菌”，給臨床治療造成極大的挑戰(zhàn)。本文研究結(jié)果顯示，除米諾環(huán)素、多粘菌素B和頭孢哌酮／舒巴坦外，鮑曼不動桿菌對其他抗生素如青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、磺胺類和單環(huán)β－內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥率均較高，歷年耐藥率普遍在61.65%以上，且對青霉素類（如氨芐西林／他唑巴坦）和碳青霉烯類抗生素（如亞胺培南、美羅培南）的耐藥率逐年增高。目前已有對碳青霉烯類等所有抗菌藥物耐藥的“廣泛耐藥株”出現(xiàn)，我院廣泛耐藥鮑曼不動桿菌的耐藥情況嚴(yán)重，對碳青霉烯類抗生素的耐藥率均大于90.11%，對頭孢哌酮／舒巴坦的耐藥率在45.27%～58.20%之間，對米諾環(huán)素的耐藥率較低，在 20.60%～34.20%之間，對多粘菌素B的耐藥率最低，均在1.73%以下。多粘菌素B對廣泛耐藥鮑曼不動桿菌有很好的體外抗菌活性，是目前對碳青霉烯類抗生素耐藥的鮑曼不動桿菌最為有效的抗菌藥物之一［7］。廣泛耐藥菌的變化趨勢和耐藥形勢嚴(yán)重，應(yīng)引起臨床醫(yī)師和感染控制工作者的高度重視，并采取措施防止廣泛耐藥菌的蔓延和在醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)流行。鮑曼不動桿菌的高耐藥率與其復(fù)雜的耐藥機制有關(guān)，主要為可以產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶、金屬酶、頭孢菌素酶、苯唑西林酶、碳青霉烯酶、氨基糖苷類鈍化酶等。對β－內(nèi)酰胺類抗生素耐藥是通過產(chǎn)生染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜β－內(nèi)酰胺酶以及外膜蛋白的減少、缺失或突變的改變和形成藥物“外排泵”［8］；對氨基糖苷類抗生素的耐藥機制主要是通過產(chǎn)生氨基糖苷類修飾酶，即乙酰轉(zhuǎn)移酶、磷酸轉(zhuǎn)移酶及核苷轉(zhuǎn)移酶，外膜通透性降低，主動外排、靶位突變或甲基化修飾等來滅活氨基糖苷類抗生素從而形成耐藥［9］；對喹諾酮類抗生素耐藥機制主要是拓?fù)洚悩?gòu)酶的改變、膜通透性的改變和藥物的主動外排系統(tǒng)的過表達［10］；對四環(huán)素類的耐藥主要是Tet、TetK的外排作用，及TetM和TetO保護核糖體免受四環(huán)素、多西環(huán)素和米諾環(huán)素的殺滅作用（替加環(huán)素除外）［8］。此外，鮑曼不動桿菌還可以通過轉(zhuǎn)座子、整合子和質(zhì)粒等可移動基因元件獲得對多種抗菌藥物的耐藥性；另一方面，大劑量廣譜抗菌藥物、經(jīng)驗用藥也可以誘導(dǎo)鮑曼不動桿菌的耐藥性增加［11］。

綜上所述，鮑曼不動桿菌感染已成為臨床感染檢出的主要病原菌之一，其對抗菌藥物的廣泛耐藥性已成為臨床醫(yī)生抗感染治療的主要挑戰(zhàn)，這就要求臨床醫(yī)生應(yīng)加強預(yù)防感染意識、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、防止交叉感染、改善住院環(huán)境，避免環(huán)境污染。臨床實驗室要加強鮑曼不動桿菌的規(guī)范性連續(xù)性耐藥監(jiān)測，掌握病原菌的流行病學(xué)及抗菌藥物耐藥特點，為臨床合理用藥提供實驗室依據(jù)。

1 倪語星，尚紅，主編.臨床微生物學(xué)檢驗礎(chǔ).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012，29.

2 雷彥平.本院鮑曼不動桿菌近5年耐藥率的變化趨勢.中國臨床藥理學(xué)雜志，2012，151：330－333.

3 Peleg AY，Seifert H，Paterson DL.Acinetobacter baumannii：emergence of a successful Pathogen.Clin Microbiol Rev，2008，21：538－582.

4 李永麗.鮑曼不動桿菌多重耐藥機制及耐藥基因檢測研究進展.檢驗醫(yī)學(xué)，2012，27：963－968.

5 國承杰，張文.我院2009－2010年鮑曼不動桿菌的臨床分布及耐藥性研究.山東醫(yī)藥，2012，52：77－79.

6 何發(fā)明，范晶，余澤波，等.ICU中痰標(biāo)本來源的鮑曼不動桿菌的臨床意義分析.中國抗生素雜志，2012，37：357－359.

7 Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing.M100－S18，CLSI，2008.

8 Vila J，Marti S，Sanchez－Cespedes J.Porins，efflux pumps and multidrug resistance in Acinetobacter baumannii.JAntimicrob Chemother，2007，59：1210－1215.

9 謝美紅，張利媚，余小萍，等.鮑曼不動桿菌對阿米卡星藥敏試驗誤差分析.實用檢驗醫(yī)師雜志，2014，6：176－178.

10 Gordon NC，Wareham DW.Multidrug－resistant Acinetobacter baumannii：mechanisms of virulence and resistance.Int JAntimicrob A-gents，2010，35：219－226.

11 徐一鳴，王蓓，蔣曉飛.2008至2012鮑曼不動桿菌臨床感染分布及耐藥特征檢查.檢驗醫(yī)學(xué)，2014，29：245－247.