閻萍 王萍 劉豐源

感染是重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）的常見(jiàn)病癥，近半數(shù)嚴(yán)重感染的患者發(fā)生感染性休克，病情進(jìn)展可導(dǎo)致膿毒癥和多器官功能障礙綜合征，其患病率為11.0%，據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)病率為每年76～110例／10萬(wàn)人［1，2］。衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)近年的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，血流感染患者病原菌呈現(xiàn)多樣性，革蘭陰性菌一直是血流感染的優(yōu)勢(shì)菌種，且耐藥菌較普遍［3－6］。目前，降鈣素原（procalcitonin，PCT）已廣泛應(yīng)用于感染性疾病的診斷和鑒別診斷［7，8］。本文研究對(duì)2012年1月至2015年6月我院ICU病房107例血培養(yǎng)陽(yáng)性患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，并以血培養(yǎng)作為“金標(biāo)準(zhǔn)”方法，探討血清PCT檢測(cè)對(duì)血流感染的早期預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年1月至2015年6月我院ICU病房同時(shí)接受血培養(yǎng)及血清PCT檢測(cè)的感染患者107例，其中男性69例，女性38例，平均年齡（57.0±2.1）歲，所有患者中肺部感染患者 66例，泌尿系感染患者32例，化膿性腦膜炎患者5例，細(xì)菌性痢疾患者4例。所有患者血培養(yǎng)標(biāo)本和血清標(biāo)本送檢時(shí)間間隔小于24 h。

1.2 方法

1.2.1 血培養(yǎng) 按臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程采集患者靜脈血8～10 ml，立即注入血培養(yǎng)瓶，采用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的Bact／ALERT 3D 60型血培養(yǎng)儀進(jìn)行標(biāo)本培養(yǎng)。儀器發(fā)出陽(yáng)性報(bào)警時(shí)，查看細(xì)菌生長(zhǎng)曲線，并用無(wú)菌注射器抽取培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)培養(yǎng)液直接涂片，經(jīng)革蘭染色鏡檢后，報(bào)告結(jié)果。同時(shí)將抽取的培養(yǎng)液轉(zhuǎn)種于血平板、麥康凱平板（35℃）、巧克力平板（5%CO2、35 ℃） 培養(yǎng) 18－24 h，待菌落形成后，采用法國(guó)梅里埃Vitek－2 Compact微生物細(xì)菌鑒定儀對(duì)病原菌進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)檢測(cè)。

1.2.2 血清PCT檢測(cè) 采集患者靜脈血5 ml，以離心半徑 10 cm，3000 r／min離心 5 min分離血清，采用羅氏Cobas e601型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑檢測(cè)患者血清PCT水平。以PCT≥0.50 ng／mL 為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。PCT檢測(cè)結(jié)果采用M（P25～P75）表示。多組間PCT檢測(cè)結(jié)果差異比較采用Kruskal－Wallish H檢驗(yàn)；各組間PCT檢測(cè)陽(yáng)性率比較采用χ2檢驗(yàn)；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)價(jià)PCT對(duì)革蘭陰性菌感染的診斷價(jià)值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU感染患者病原菌分布情況 在107例感染患者中，革蘭陰性菌感染者62例，占57.94%（62／107）； 革蘭陽(yáng)性菌感染者 40例，占 37.38%（40／107）；真菌感染者 5例，占 4.67%（5／107）。革蘭陰性菌中，以大腸埃希菌（41.94%，26／62）和肺炎克雷伯菌（24.19%，15／62）最常見(jiàn)。革蘭陽(yáng)性菌中，以凝固酶陰性葡萄球菌（52.50%，21／40）、金黃色葡萄球菌（25.00%，10／40）和腸球菌（15.00%，6／40）最常見(jiàn)。真菌共檢出5株，其中白假絲酵母菌3株，近平滑假絲酵母菌1株，克柔假絲酵母菌1株，詳見(jiàn)表1。

表1 ICU感染患者病原菌分布情況［n（%）］

2.2 不同菌種感染患者血清PCT檢測(cè)結(jié)果比較革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌及真菌感染患者血清PCT檢測(cè)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H＝9.378，P＝0.000）。革蘭陰性菌感染患者血清PCT檢測(cè)結(jié)果高于革蘭陽(yáng)性菌和真菌感染患者，真菌感染患者血清PCT檢測(cè)結(jié)果高于革蘭陽(yáng)性菌感染患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同菌種感染患者血清PCT檢測(cè)結(jié)果比較［M（P25～P75），ng／mL］

2.3 不同菌種感染患者血清PCT檢測(cè)陽(yáng)性率比較107例感染者中，PCT 陽(yáng)性率為 78.50%（84／107）。革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌及真菌感染患者血清PCT檢測(cè)陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝12.635，P＝0.020）。革蘭陰性菌感染患者血清PCT檢測(cè)陽(yáng)性率高于革蘭陽(yáng)性菌和真菌感染患者，革蘭陽(yáng)性菌感染患者血清PCT檢測(cè)陽(yáng)性率高于真菌感染患者，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同菌種感染患者血清PCT檢測(cè)陽(yáng)性率比較［n（%）］

2.4 血清PCT檢測(cè)結(jié)果用于判斷革蘭陰性菌感染的診斷價(jià)值評(píng)價(jià) 當(dāng)臨界值為3.15 ng／mL時(shí)，血清PCT檢測(cè)用于判斷革蘭陰性菌感染的ROC曲線下面積為 0.895，靈敏度為 84.0%，特異性為 92.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.0%，陰性預(yù)測(cè)值為85.0%，陽(yáng)性擬然比為 10.50，陰性擬然比為 0.17，約登指數(shù)為 0.76，血清PCT檢測(cè)結(jié)果用于診斷革蘭陰性菌感染的ROC曲線見(jiàn)圖1。

圖1 PCT檢測(cè)結(jié)果用于診斷革蘭陰性菌感染的ROC曲線

3 討論

PCT生理情況下由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，但在發(fā)生全身血流感染時(shí)，PCT主要來(lái)源于甲狀腺以外的器官。在細(xì)菌感染引起全身性炎性反應(yīng)時(shí)，外周血PCT濃度明顯升高，但在發(fā)生病毒感染、自身免疫性疾病、器官移植排斥反應(yīng)時(shí)，外周血PCT濃度仍維持在較低水平［9，10］。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的廣泛開(kāi)展，以及廣譜抗生素和激素在臨床的廣泛應(yīng)用，血流感染在全球的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高趨勢(shì)［11］。血培養(yǎng)雖然是血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但血培養(yǎng)的病原菌培養(yǎng)周期長(zhǎng)，標(biāo)本采集時(shí)機(jī)以及抗生素應(yīng)用等影響容易造成血培養(yǎng)陽(yáng)性率不高。目前認(rèn)為PCT可作為區(qū)分細(xì)菌感染和病毒、寄生蟲、支原體等感染的較為理想的生物學(xué)標(biāo)志物，也可用于各種臨床感染情況的鑒別診斷［12］。本文研究結(jié)果顯示，107例感染患者中革蘭陰性菌感染患者62例，占57.94%；革蘭陽(yáng)性菌感染患者40例，占37.38%；真菌感染患者5例，占4.68%，提示革蘭陰性菌感染在ICU患者中占主導(dǎo)地位。本文研究結(jié)果還顯示，革蘭陰性菌感染患者、革蘭陽(yáng)性菌感染患者及真菌感染患者的PCT檢測(cè)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且革蘭陰性菌感染患者PCT檢測(cè)結(jié)果高于革蘭陽(yáng)性菌感染患者及真菌感染患者，真菌感染患者高于革蘭陽(yáng)性菌感染患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。另外，革蘭陰性菌感染組PCT檢測(cè)的陽(yáng)性率亦高于革蘭陽(yáng)性菌感染組及真菌感染組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），提示PCT檢測(cè)結(jié)果可用于革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及真菌感染的診斷及鑒別診斷。革蘭陰性菌感染患者血清PCT檢測(cè)結(jié)果及陽(yáng)性率均高于革蘭陽(yáng)性菌及真菌感染患者的原因可能是因?yàn)楦锾m陰性菌的細(xì)胞壁比較特殊，含有內(nèi)毒素，可以直接刺激機(jī)體釋放大量的PCT進(jìn)入血循環(huán)。

本文研究通過(guò)ROC曲線評(píng)價(jià)血清PCT檢測(cè)結(jié)果用于判斷革蘭陰性菌感染的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示當(dāng)臨界值為3.15 ng／mL時(shí)，血清PCT檢測(cè)用于判斷革蘭陰性菌感染的ROC曲線下面積為0.895，靈敏度為 84.0%，特異性為 92.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 91.0%，陰性預(yù)測(cè)值為 85.0%，陽(yáng)性擬然比為 10.50，陰性擬然比為 0.17，約登指數(shù)為 0.76，提示血清 PCT 檢測(cè)結(jié)果對(duì)于診斷革蘭陰性菌感染有較好的診斷價(jià)值，可用于臨床感染患者的鑒別診斷。

本文研究通過(guò)對(duì)受檢者臨床資料的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，血清PCT檢測(cè)結(jié)果很高的感染患者在血培養(yǎng)當(dāng)天或第2天就會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，推測(cè)可能是由于患者感染細(xì)菌的菌量較多，并且大量繁殖，從而導(dǎo)致血培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性報(bào)警的時(shí)間較早，而此時(shí)機(jī)體受到大量細(xì)菌釋放的各種毒素及刺激產(chǎn)生的細(xì)胞因子的影響，血清PCT水平也會(huì)越高，提示血清PCT水平的高低不僅與感染的細(xì)菌種類有關(guān)，而且與感染細(xì)菌的菌量有關(guān)。因此，采用血培養(yǎng)雙瓶送檢，但只有單瓶檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性或所分離的菌株為污染菌（如凝固酶陰性葡萄球菌、微球菌、棒狀桿菌屬等細(xì)菌）時(shí)，可結(jié)合PCT檢測(cè)結(jié)果及血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果報(bào)告時(shí)間，用于輔助診斷細(xì)菌感染的種類及菌量，從而避免抗菌藥物的過(guò)度使用及多重耐藥菌株的產(chǎn)生。

綜上所述，血清PCT檢測(cè)結(jié)果可用于感染患者感染菌種類的診斷及鑒別診斷，與血培養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用，可彌補(bǔ)后者耗時(shí)長(zhǎng)、容易受標(biāo)本采集時(shí)機(jī)及抗生素應(yīng)用等影響的不足，對(duì)感染患者病原菌的早期診斷有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，尤其對(duì)ICU的重癥患者，可提高患者的搶救時(shí)機(jī)，對(duì)挽救患者生命有重要的臨床意義。

1 Finfer s，Bellorno R，Lipman J，etal.Adult－population incidence of severesepsisin Australian and New Zealand intensivecareunits.JIntensive Care Med，2004，30：589－596.

2 Brun－Buisson C，Doyou F，carlet J，etal.Incidence，risk factors，and outcome of severe sepsisand septic shock in adults：a multieenter prospective study in intensive care units.J JAMA，1995，274：968－974.

3 呂媛，李耘，薛峰，等.衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（Mohnarin）2011－2012年度血流感染細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2014，30：278－288.

4 馬序竹，呂媛，薛峰，等.2010年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告：血流感染細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè).中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21：5147－5151.

5 王進(jìn)，梁軍，肖永紅，等.2008年Mohnarin血流感染病原菌構(gòu)成及耐藥性.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20：2399－2404.

6 王進(jìn)，肖永紅.2006－2007年Mohnarin血流感染病原菌構(gòu)成及耐藥性.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18：1238－1242.

7 劉飛，王前，曾方銀，等.降鈣素原在局部感染及敗血癥早期臨床診斷的價(jià)值評(píng)價(jià).南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30：614－619.

8 Uckay I，Garzoni C ，F(xiàn)erry T，etal.Postoperative serum procalcitonin and C－reactive protein levelsin patientswith orthopaedic infections.Swiss Med Wkly，2010，140：w13124.

9 葉曉濤，馬煥麗，陳日炳，等.降鈣素原檢測(cè)聯(lián)合血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間評(píng)分用于嚴(yán)重?cái)⊙Y患者的預(yù)后判斷.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，34：1932－1934.

10 童海明.血清降鈣素原聯(lián)合血培養(yǎng)對(duì)ICU患者菌血癥的早期診斷價(jià)值.中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2013，25：321－322.

11 Magill SS，Edwards JR，Bamberg W，etal.Multistate point－prevalence survey of health care－associated infections.N Engl J Med，2014，370：1198－1208.

12 Simon L，Gauvin F，Amre DK，etal.Serum procalcitonin and creative protein levels as marker of bacterial infection：a systematic review and meta－analysis.Clin Infect Dis，2004，39：206－217.