胡國紅

小兒伸直型肱骨髁上骨折兩種不同固定方式的臨床研究

胡國紅

蘭考縣人民醫(yī)院骨二科，蘭考 475300

目的 探討不同固定方式治療小兒伸直性肱骨髁上骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2013年2月至2014年2月在我院進行治療的48例小兒伸直型肱骨髁骨折患者的臨床資料，根據(jù)固定方式將48例患者分成兩組，克氏針組與夾板組，每組24例，克氏針組采取閉合復位后經(jīng)皮克氏針固定，夾板組采取手法復位后杉樹皮小夾板外固定，比較兩組患者手術后骨折移位情況，12個月后肢體功能活動情況及術后并發(fā)癥發(fā)生率。結果 克氏針組無移位的發(fā)生率明顯大于夾板組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。而夾板組的輕度移位，McIntyreⅢa，McIntyreⅢb的發(fā)生率明顯高于克氏針組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）?？耸厢樈M的優(yōu)良例數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）?？耸厢樈M患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結論 克氏針固定術治療小兒伸直型肱骨髁骨折具有術后移位少，功能恢復好，并發(fā)癥發(fā)生率低等特點，故在小兒伸直型骨髁骨折治療過程中應優(yōu)先選擇。

肱骨髁骨折；克氏針；夾板；兒童

伸直型肱骨髁骨折是小兒最常見的骨折類型，根據(jù)臨床顯示，此骨折類型好發(fā)與10歲以下兒童[1]。由于此骨折類型多由高處跌落時產(chǎn)生的過伸或屈曲暴力所引起，故比較薄弱的鷹嘴窩會導致骨折，骨折遠端會向前移位，早期處理不當會出現(xiàn)肘內(nèi)翻，關節(jié)僵硬，前臂缺血性攣縮等并發(fā)癥。因此，對于此病治療也應高度重視。臨床上治療此病的方法眾多，其中手法復位后夾板固定與克氏針內(nèi)固定是目前比較常見的。但近年來，有學者提出，手法復位后夾板固定容易出現(xiàn)移位，需反復整復，術后恢復慢，影響關節(jié)功能恢復，而克氏針固定治療肱骨髁骨折術后恢復快，關節(jié)功能恢復好[2]，但對此的研究卻相對較少，故為探討不同固定方式治療小兒伸直型肱骨髁上骨折的臨床療效，本研究對2013年2月至2014年2月在我院進行治療的48例小兒伸直型肱骨髁骨折患者的臨床資料進行了回顧性分析，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究資料為2013年2月至2014年2月在我院進行治療的48例小兒伸直型肱骨髁骨折患者，所有患者都經(jīng)X線檢查確診為伸直型肱骨骨折。根據(jù)固定方式將48例患者分成兩組，克氏針組與夾板組，每組24例?？耸厢樈M24例患者中男15例，女9例，年齡6～14歲，平均年齡（7.4±2.5）歲。骨折分型：GartlandⅠ型7例，GartlandⅡ型11例，GartlandⅢ型6例。夾板組24例患者中男14例，女10例，年齡7～13歲，平均年齡（7.3±2.4）歲。骨折分型：GartlandⅠ型8例，GartlandⅡ型12例，GartlandⅢ型4例。兩組患者一般資料比較無明顯差異，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

夾板組采取手法復位后夾板固定，具體方法如下：患兒取仰臥位，行臂叢麻醉，助手將上臂及前臂遠端握住，屈曲患肘30°～50°，糾正重疊與旋轉移位，同時在助手協(xié)助下糾正側方移位。復位后首先進行伸直位外固定，即根據(jù)患兒骨折尺偏或橈偏，先用繃帶包繞，然后在肘關節(jié)內(nèi)外側放置壓墊，放置后用4塊小夾板外固定，夾板上端與三角肌的中部對齊，前方、內(nèi)側、后側的夾板的下端與下1/3前臂對齊，后側的夾板與腕橫紋對齊，固定后，外展患兒的肩關節(jié)，觸摸橈動脈，如不能觸及搏動，將繃帶松解直到觸及動脈搏動，伸直位最長固定2周，最短固定1周，具體根據(jù)患兒移位恢復情況。伸直位固定1～2周后，將肘關節(jié)緩緩的屈曲到90°～110°，對于屈曲的度數(shù)，國內(nèi)外的報道略有不同。一般從90°～130°不等，筆者認為90°～110°比較合適，因為屈曲的度數(shù)過低，會導致外側即后側移位矯正不全，而度數(shù)過大，大于120°，對醫(yī)師的復位手法及技巧較高，一旦操作不當，很容易矯枉過正。在曲肘牽引維持固定下，在肱骨中下段的前后內(nèi)側放置壓墊及夾板，夾板的長度要達到三角肌的中部水平，下部要盡量超過肘關節(jié)，固定后捆好布帶，松緊要適當?；颊吖钦鄯€(wěn)定后，未出現(xiàn)尺偏或橈偏，可先將壓墊去除，然后用三角巾懸吊患側肢體，固定過程中要注意觀察患側肢體的膚色，膚溫，根據(jù)患者的具體情況調整夾板的松緊度及位置。屈曲位固定時間根據(jù)患者的恢復情況決定，骨折恢復情況根據(jù)X線透視決定?；謴涂斓幕颊咭话?周，恢復慢的一般3周，因此固定時間一般1～3周，平均2周左右。國內(nèi)文獻報道一般為2周左右。固定3周左右克氏針組采取閉合復位后克氏針固定，具體方法如下，臂叢麻醉或全身麻醉后，患者取仰臥位，外展肩關節(jié)45°，前臂旋前半伸肘45°，左右牽引，然后在X線行閉合復位，閉合復位滿意后助手協(xié)助保持屈肘位，90°外展肩關節(jié)，術者消毒肘部皮膚，經(jīng)皮穿入直徑為2.0～2.5mm的克氏針，并將其準確的扎入肱骨內(nèi)髁骨皮質上，初步固定滿意后，同樣方法打入橈側克氏針，透視滿意后，折彎剪短針尾留與皮外，紗布包扎后，肘關節(jié)屈曲90°～110°，然后用石膏后托固定，3～4周將針拔除進行肘關節(jié)鍛煉。閉合克氏針在操作過程中術者應注意肱骨內(nèi)上髁的準確位置，并在固定之前確定尺神經(jīng)是否有移動，如有前移，進針時要注意避讓神經(jīng)，避免神經(jīng)損傷。對于不能掌握神經(jīng)情況的患者，可做1～2 cm的微創(chuàng)切口，將進針點保留，鈍性分離并將尺神經(jīng)暴露，然后在內(nèi)上髁打入克氏針。

1.3 觀察指標

術后移位情況，①無移位，骨折遠端后傾小于5度；②輕度移位，骨折遠端移位0～2mm，后傾15°～20°；③嚴重移位，McIntyreⅢa斷端無接觸，重疊在20mm內(nèi)，或旋轉移位大于15mm，斷端有接觸，但有不同程度傾斜；McIntyreⅢb斷端距離很大，或重疊大于20mm，或旋轉移位大于15mm，斷端無接觸，但有不同程度傾斜。

術后12個月患者進行肢體功能活動情況，優(yōu)：肘內(nèi)翻5°以內(nèi)，肘關節(jié)伸屈受限10°以內(nèi)；良：肘內(nèi)翻6°～10°，肘關節(jié)伸屈受限10°～20°。可：肘內(nèi)翻10°～15°，肘關節(jié)伸屈受限20°～30°；差：肘內(nèi)翻15°以上，肘關節(jié)伸屈受限30°。術后移位情況及肢體功能活動情況評價標準根據(jù)莊志強等[3]評定標準。

并發(fā)癥發(fā)生率，①感染；②缺血性肌攣縮；③肘內(nèi)翻；④神經(jīng)損傷。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用統(tǒng)計學軟件SPSS13.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料應用χ2檢驗，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 移位情況比較

兩組患者術后移位情況比較見表1，克氏針組患者無移位的發(fā)生率明顯大于夾板組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。而夾板組的輕度移位，McIntyre Ⅲa，McIntyreⅢb發(fā)生率明顯高于克氏針組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.2 功能活動情況

兩組患者術后3個月關節(jié)功能活動情況比較見表2，克氏針組的優(yōu)良例數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生率

兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較見表3，克氏針組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 討論

本次研究結果顯示，克氏針固定術術后移位情況，及術后3個月關節(jié)活動功能都明顯優(yōu)與夾板組，且術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，這與國內(nèi)學者鄧文毅[4]研究結果相符合?？偨Y其原因可能為常規(guī)手法復位過程對醫(yī)師的技術水平要求較高，一旦操作不好，容易導致手法復位不良，影響患兒肢體功能的恢復。同時在應用夾板及扎帶固定過程中，扎帶對夾板約束力主要依靠扎帶，扎帶大小決定夾板的穩(wěn)定性及患肢功能的恢復。但扎帶的張力一般很難控制，夾板壓力增高超過皮膚及軟組織的承受能力，從而造成缺血性肌攣縮，皮膚壓瘡等。夾板壓力降低，約束力不足，導致骨折再移位。而克氏針固定是在X線進行閉合復位固定，復位滿意后才進行固定，固定是經(jīng)皮穿針固定，相對夾板固定更加牢靠，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率。盡管如此，也有學者提出，手法復位夾板固定治療小兒伸直型肱骨髁骨折相對與閉合復位克氏針固定，操作更簡單，創(chuàng)傷也較小[5]。筆者并不否認這一觀點，但筆者認為，閉合復位克氏針固定雖然相對手法復位夾板固定，操作相對復雜。但其固定及復位都科學，減少了人為的因素對手術的影響。雖然其創(chuàng)傷相對較大，但固定更靠，更有利于早期功能鍛煉，因此術后恢復的也相對較快。國外相關報道也證明了這一點[6]。

本次研究中，克氏針組有5例患者出現(xiàn)感染，夾板組有6例患者出現(xiàn)感染，與相關報道一致[6]?？耸厢樦委熾殴趋凉钦劾_醫(yī)師較大問題為術后克氏針尾的處理，處理不當，容易導致感染。本次研究中，我們在克氏針固定后，將針尾折彎后留在皮膚外，并用無菌紗布包裹。同時定期消毒，更換無菌紗布。盡管如此，也有部分患者出現(xiàn)了感染。對于出現(xiàn)感染的患者，我門加強了消毒及紗布更換的次數(shù)后好轉。因此，這提示我們在克氏針固定時，要盡量加強無菌操作，減少感染的發(fā)生率。而夾板組患者出現(xiàn)的6例感染，筆者分析與長期夾板固定，導致皮膚受壓，血運較差，因此出現(xiàn)感染。故在夾板固定中應注意觀察夾板的松緊情況，如患者出現(xiàn)感染，血運不暢時，應調整夾板松緊及位置，嚴重者可先將夾板撤掉。但撤掉夾板有可能會影響患者骨折的恢復，因此這一難題有待進一步的研究。

表1 兩組患者術后移位情況度比較(n) Tab.1 Com parison between two groupsof patients in postoperative disp lacem ent degrees(n)

表2 兩組患者術后3個月功能活動情況比較(n) Tab.2 3 Functionalactivity com parison between two groups3m onths postoperatively(n)

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n) Tab.3 Postoperative com p lication rates com pared between two groupsof patients(n)

肘內(nèi)翻小兒伸直型肱骨髁骨折固定后后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥[7]。根據(jù)資料顯示肱骨髁骨折晚期肘內(nèi)翻的并發(fā)癥發(fā)生率高達30％～50％[8]。國內(nèi)外研究顯示，肘內(nèi)翻的的發(fā)生原因為骨折部尺側的骨皮受到擠壓，從而導致骨出現(xiàn)嵌插或者塌陷，固定過程中即使恢復到解剖位置，肘內(nèi)翻的發(fā)生也很難避免。同時因為肱骨下段呈扁平狀，一旦發(fā)生骨折，上肢的肌肉及重量會牽拉骨，從而增加肘內(nèi)翻的發(fā)生率[9]。截止到目前，臨床上上對于肘內(nèi)翻的預防方法尚沒有統(tǒng)一的說法。本次研究中，夾板固定組有4例患者出現(xiàn)肘內(nèi)翻，略低與國內(nèi)研究結果[10]。筆者認為夾板固定預防肘內(nèi)翻的原則為，在復位骨折時進行避免損傷骨折，同時保證解剖到位，徹底將內(nèi)旋，尺偏等糾正，對于實在不能達到解剖對位的患者，也要保持“寧橈勿尺”。在夾板固定的時候也要保證肩關節(jié)及前臂保持在中立位[11]。本次研究中，克氏針固定組也有1例患者在治療后出現(xiàn)肘內(nèi)翻。筆者對此例患者進行了分析研究發(fā)現(xiàn)，患者為高處墜落傷，創(chuàng)傷較大，軟組織的損傷也較重，手術后患者出現(xiàn)組織粘連，從而造成了瘢痕攣縮后出現(xiàn)了肘內(nèi)翻開。故筆者認為，在克氏針固定兒伸直型肱骨髁骨折時，醫(yī)師要對患者的創(chuàng)傷程度進行評估，如創(chuàng)傷過大，可適當延長牽引的時間，從而克服損傷對骨折端的作用力，保證骨折穩(wěn)定的狀態(tài)下進行愈合，減少骨折愈合率的發(fā)生率。

綜述所述：克氏針固定術治療小兒伸直型肱骨髁骨折具有術后移位少，功能恢復好，并發(fā)癥發(fā)生率低等特點，故小兒伸直型骨髁骨折治療過程中應優(yōu)先選擇。當然，本次研究也存在研究病例較少，分組隨機性差，隨訪時間短的缺點，研究結果仍然期待進一步的臨床研究。

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Clinicalstudy of two kinds fixation in treating pediatric extension-type supracondylar fracture of humerus

HU Guohong
DepartmentofSecond Orthopaedics，People's HospitalofLankao County，Lankao 475300，China

Objective To investigate the clinical effectof different fixationmethod in treating pediatric extensiontype supracondylar fracture of humerus.M ethods 48 cases of pediatric extension-type supracondylar fracture of humerus in our hospital from February 2013 to February 2014 were selected and they were divided into K-w ire group and splint group，24 cases in each group.K-w ire group was given closed reduction and percutaneous K-w ires fixation，splint group was given maneuver reposition and external fixation of small splints.Compared the fracture displacement situation，motor function of limbs after 3 months，postoperativemorbidity rate of the two groups.Results Occurrence rate of fracture displacement of K-w ire group was obviously larger than splint group（P＜0.01），the difference was statistically significant.M ild displacement，M cIntyreⅢa and M cIntyreⅢb occurrence rate of splintgroup was obviously higher than K-w ire group（P＜0.01），the difference was statistically significant.Excellent cases of K-w ire group was obviously higher than control group（P＜0.01），the difference was statistically significant.Adverse reaction rate of K-w ire group was obviously lower than controlgroup（P＜0.01），the differencewas statistically significant.Conclusion K-w ire fixation in treating pediatric extension-type supracondylar fracture of humerus has m ild displacement，quicker function recovery，lower complication incidence rate and should be chosen preferentially.

Fracture of humerus；K-w ire；Splint；Child

R683.4

A

2095-378X（2015）03-0172-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.03.008

胡國紅（1973—），副主任醫(yī)師，從事骨科工作；電子信箱：zdlhka@163.com