周 良，譚振剛，劉 建

(解放軍第230醫(yī)院，遼寧丹東118000)

膽囊是人體重要的消化器官，它不僅具有調(diào)節(jié)膽管壓力，濃縮、排泄及貯存膽汁的作用，還兼具免疫及復(fù)雜化學(xué)功能。膽囊息肉樣病變(PLG)系指膽囊壁凸向囊腔而形成的一類(lèi)病變的統(tǒng)稱(chēng)［1－2］。近年來(lái)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為膽囊息肉及膽囊結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)。膽囊息肉屬臨床常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率為 5．0% ～9．5%，且近年來(lái)呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)［3－4］。相關(guān)報(bào)道指出，膽囊息肉與70% ～80%膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)［5］。早期膽囊息肉患者臨床癥狀較為輕微，膽囊功能趨于正常，且多數(shù)患者保膽意愿十分強(qiáng)烈，傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)已無(wú)法滿足患者的保膽需求。此外，Park等［6］研究發(fā)現(xiàn)，膽囊切除術(shù)后，患者消化不良、腹瀉、結(jié)腸癌、胃液食管反流、腸液胃反流、膽總管結(jié)石等并發(fā)癥明顯增多。故尋求一種有效、安全、保膽的術(shù)式治療PLG，已迫在眉睫。本研究選擇我院2012年2月—2013年8月90例PLG患者行分組對(duì)照研究，其中試驗(yàn)組實(shí)施腹腔鏡微創(chuàng)保膽術(shù)，臨床療效較為理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究90例PLG患者均經(jīng)B超檢查診斷為膽囊息肉，納入標(biāo)準(zhǔn):①膽囊息肉直徑0．6～1．5 cm;②年齡不足70歲;③餐后膽囊收縮率超過(guò)30%;④可耐受手術(shù);⑤無(wú)明顯腹腔粘連，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥;⑥知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn):①?lài)?yán)重心、腎、肝疾病患者;②具有上腹部手術(shù)史者;③黃疸病史者;④合并膽囊癌、膽總管結(jié)石或膽囊壁厚度不足3 mm者;⑤精神系統(tǒng)疾病者。按照手術(shù)方式不同將患者分為2組:對(duì)照組45例，男26例，女19例;年齡27～79(42．31±10．52)歲;病程1 ～10(4．43 ±1．99)年;并發(fā)糖尿病 11例，高血壓15例;患者無(wú)保膽意愿，且膽囊收縮功能較差。試驗(yàn)組45例，男28例，女17例;年齡 28～76(42．29 ±10．48)歲;病程1～11(4．46±2．04)年;并發(fā)糖尿病12例，高血壓17例;患者均有明確的保膽意愿，且膽囊收縮功能優(yōu)良。2組年齡、性別、病程、并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 試驗(yàn)組 實(shí)施微創(chuàng)保膽術(shù)。囑患者手術(shù)日禁食、禁水。全麻后，于患者臍下作1 cm的弧形切口，然后，插入氣腹針，以建立人工氣腹。設(shè)置氣腹壓力為12～14 mmHg(1 mm-Hg=0．133 kPa)。置入1 cm 30°的腹腔鏡，在腹腔鏡直視下，于患者劍突下置入Trocar(1 mm)。然后，再分別于患者右側(cè)腋前線及鎖骨中線肋緣下置入Trocar，并插入硬質(zhì)的膽道鏡。負(fù)壓吸凈膽汁，并注入0．9%氯化鈉溶液，觀察膽囊內(nèi)情況(息肉大小、數(shù)目、位置等)。然后，采用超聲刀切除息肉，并送病理學(xué)檢查。反復(fù)確認(rèn)無(wú)息肉殘留后，徹底止血，清除血凝塊，檢查膽管通暢性，然后應(yīng)用可吸收縫線進(jìn)行膽囊修復(fù)。修復(fù)完成后，擠壓膽囊，若無(wú)膽漏，則排凈二氧化碳，縫合切口，完成手術(shù)。術(shù)后6 h，囑患者下床活動(dòng);次日，可攝入流質(zhì)飲食;術(shù)后3 d常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后4～8 d出院。

1.2.2 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù):全麻后，協(xié)助患者取仰臥位，采用四孔法建立人工氣腹?？刂茪飧箟毫?2～14 mmHg。腹腔鏡直視下觀察，膽囊大小，膽囊粘連及炎癥情況，腹壁穿刺點(diǎn)有無(wú)出血，腹腔內(nèi)是否出現(xiàn)腫塊或粘連，膽囊管位置，膽總管直徑，膽囊動(dòng)脈、肝總管及膽總管之間解剖關(guān)系是否正常。然后，抬起患者肝臟，以顯露膽囊。確認(rèn)膽囊管，然后沿Hartmann袋將膽囊提離肝床，向上牽引膽囊管，仔細(xì)觀察膽囊三角，膽囊管與Hartmann袋的交匯處的解剖關(guān)系。分離膽囊管，在患者肝總管0．5 cm左右位置與膽囊管垂直處放置2枚鈦夾;在患者膽囊頸部放置1枚鈦夾;在遠(yuǎn)端及近端鈦夾之間，離斷膽囊管。采用鈦夾夾閉患者膽囊動(dòng)脈，并電凝切斷膽囊動(dòng)脈。此外，還應(yīng)采用電凝鉤完整的剝離膽囊，并灼凝膽囊床。最后仔細(xì)檢查術(shù)區(qū)是否存在膽汁漏及活動(dòng)性出血，留置引流管，縫合切口，完成手術(shù)。術(shù)后1 d，給予患者低脂半流質(zhì)飲食;術(shù)后3 d常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間，術(shù)后短期嘔吐、惡心、疼痛發(fā)生率，住院時(shí)間，住院費(fèi)用，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況及生活質(zhì)量。應(yīng)用消化系統(tǒng)疾病生存質(zhì)量指數(shù)(GLQI)從社會(huì)活動(dòng)及日常生活情況、心理狀態(tài)、生理狀態(tài)及主觀癥狀4個(gè)維度衡量患者術(shù)后生存質(zhì)量，共包含36項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～4分，健康人群得分范圍(121～125分)，得分越高，代表患者生存質(zhì)量越高、健康狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)中及術(shù)后情況比較 試驗(yàn)組45例保膽手術(shù)，均獲成功，無(wú)一例中轉(zhuǎn)膽囊切除術(shù)。試驗(yàn)組術(shù)后疼痛、惡心嘔吐發(fā)生率分別為13%(6/45)和16%(7/45)，對(duì)照組分別為33%(15/45)和36%(16/45)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0．05)。此外，與對(duì)照組比試驗(yàn)組術(shù)中出血量更少、排氣時(shí)間更早(P＜0．01);2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05)。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)中及術(shù)后情況比較(±s)

表1 2組術(shù)中及術(shù)后情況比較(±s)

組別 n 術(shù)中出血量/mL 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)后排氣時(shí)間/h 住院時(shí)間/d 住院費(fèi)用/元試驗(yàn)組 45 10．31 ±2．82 60．16 ±12．72 18．43 ±3．96 5．23 ±1．38 7 935．81 ±938．24對(duì)照組 45 14．87 ±3．75 61．38 ±13．24 25．87 ±4．03 5．85 ±1．67 7 829．46 ±923．68 t 6．519 0．446 8．833 1．920 0．542 P 0．000 0．657 0．000 0．581 0．589

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 術(shù)后90例患者均獲12～24(14．83±4．47)個(gè)月的隨訪，試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P＜0．05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例(%)

2.3 2組生活質(zhì)量改善情況比較 術(shù)前2組生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);術(shù)后2組社會(huì)活動(dòng)及日常生活情況、心理狀態(tài)、生理狀態(tài)及主觀癥狀評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，且試驗(yàn)組均顯著高于對(duì)照組(P均＜0．05)。見(jiàn)表3。

表3 2組生活質(zhì)量改善情況比較(±s，分)

表3 2組生活質(zhì)量改善情況比較(±s，分)

注:①與術(shù)前比較，P ＜0．05。

組別 n 社會(huì)活動(dòng)及日常生活情況術(shù)前 術(shù)后心理狀態(tài)術(shù)前 術(shù)后生理狀態(tài)術(shù)前 術(shù)后主觀癥狀術(shù)前 術(shù)后試驗(yàn)組 45 8．31 ±2．10 12．64 ±2．23① 10．04 ±3．37 16．14 ±3．28① 16．58 ±3．50 19．36 ±1．94① 60．24 ±4．57 69．63 ±5．38①對(duì)照組 45 8．44 ±2．07 10．37 ±2．11① 10．24 ±3．45 13．75 ±3．34① 16．74 ±3．46 18．02 ±1．78① 61．89 ±4．46 65．41 ±5．57①t 0．296 4．960 0．278 3．425 0．218 3．414 1．733 3．656 P 0．768 0．000 0．782 0．001 0．828 0．001 0．087 0．000

3 討 論

膽囊息肉屬普外科多發(fā)病及常見(jiàn)病。膽囊切除術(shù)一直被視為膽囊息肉治療的金標(biāo)準(zhǔn)［7－8］。膽囊切除術(shù)可有效解除息肉惡變的風(fēng)險(xiǎn)，徹底解決膽囊疾病困擾，然而，膽囊切除術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率一直居高不下，嚴(yán)重影響患者康復(fù)進(jìn)程及生活質(zhì)量［9］。膽囊切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥類(lèi)型如下［10－11］:①反流性胃炎、腹瀉、腹脹及消化不良等消化系統(tǒng)并發(fā)癥;②手術(shù)性膽管損傷;③術(shù)后，患者膽總管代償性擴(kuò)張，膽總管結(jié)石發(fā)生率亦隨之增高;④患者罹患結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)提高45倍［12］;⑤Oddi括約肌狹窄等。本研究中實(shí)施膽囊切除術(shù)的對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于微創(chuàng)保膽術(shù)的試驗(yàn)組，可見(jiàn)盡量保持膽囊完整性，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。

腹腔鏡內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)［13－14］:①可根據(jù)手術(shù)需要合理調(diào)整鏡頭，改變鏡頭方向，對(duì)準(zhǔn)確判斷膽囊息肉數(shù)目、大小、分布、性狀具有重要意義，可有效消除觀察盲區(qū)，規(guī)避息肉殘留的風(fēng)險(xiǎn)。②術(shù)中止血藥物及冰腎上腺素鹽水的應(yīng)用，可有效減少囊壁出血，為手術(shù)順利進(jìn)行創(chuàng)造先決條件。本研究試驗(yàn)組術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，這與肖金壇等［15］的研究結(jié)果一致。③絕大部分的手術(shù)操作都是在膽囊內(nèi)部進(jìn)行的，手術(shù)對(duì)患者膽囊床的創(chuàng)傷較小，術(shù)后膽漏、滲出發(fā)生率較低。本研究試驗(yàn)組無(wú)一例并發(fā)膽漏。④手術(shù)范圍局限，可有效避免腹腔損傷，有利于患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。本研究試驗(yàn)組術(shù)后排氣時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)后腸梗阻發(fā)生率亦低于對(duì)照組。⑤術(shù)中采集標(biāo)本進(jìn)行病理檢驗(yàn)，可準(zhǔn)確判斷息肉性質(zhì)，對(duì)合理選擇手術(shù)方式具有重要意義。⑥微創(chuàng)保膽術(shù)對(duì)切除良性息肉，緩解患者心理負(fù)擔(dān);保留患者膽囊功能，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量尤為重要。本研究試驗(yàn)組術(shù)后社會(huì)活動(dòng)及日常生活情況、心理狀態(tài)、生理狀態(tài)及主觀癥狀評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P＜0．01)。由此可見(jiàn)，腹腔鏡內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥少、術(shù)后生活質(zhì)量高等諸多優(yōu)點(diǎn)。值得注意的是，術(shù)后早期開(kāi)展綜合干預(yù)，指導(dǎo)患者健康飲食、規(guī)律作息，囑患者定期復(fù)診，動(dòng)態(tài)了解患者術(shù)后膽囊情況，對(duì)預(yù)防患者膽囊疾病復(fù)發(fā)尤為重要。

雖然腹腔鏡微創(chuàng)保膽術(shù)具有上述諸多優(yōu)點(diǎn)，但是也不能無(wú)原則、無(wú)條件的應(yīng)用保膽術(shù)。臨床上有些膽囊是必須切除的、無(wú)法挽救的，尤其是術(shù)中病理檢驗(yàn)提示惡性傾向者，應(yīng)果斷進(jìn)行開(kāi)腹或者腹腔鏡膽囊切除術(shù)，否則將嚴(yán)重威脅患者生命安全。因此，嚴(yán)格掌握保膽指征，明確保膽禁忌證及適應(yīng)證尤為重要。其適應(yīng)證［16］:①患者年齡較小，且有強(qiáng)烈保膽意愿;②無(wú)黃疸史及上腹部手術(shù)史;③膽囊管及膽總管通暢，膽囊壁不足3 mm;脂肪餐后，膽囊收縮率超過(guò)30%;④息肉可完整摘除，經(jīng)術(shù)中病理檢驗(yàn)確診為良性;⑤摘除息肉后，創(chuàng)面止血良好。該手術(shù)禁忌證［17］:①合并黃疸、膽管阻塞，膽囊功能較差者;②術(shù)中病理檢查提示惡性傾向者;③息肉基底寬大，一次無(wú)法切除者。參考上述相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合筆者多年臨床經(jīng)驗(yàn)，擬定幾點(diǎn)術(shù)中應(yīng)中轉(zhuǎn)行膽囊切除術(shù)的指征:①術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者膽囊呈萎縮性、亞急性、急性或者增生性粘連，且膽囊壁增厚者;②切開(kāi)患者膽囊后，發(fā)現(xiàn)囊腔內(nèi)有較多小結(jié)石或者膽泥，應(yīng)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，以免沖洗膽囊時(shí)，將小結(jié)石、膽泥沖入患者膽管，或者誘發(fā)嚴(yán)重腹腔污染;③息肉較大，膽囊腔相對(duì)較小，膽汁少且黏稠者;④術(shù)中反復(fù)躁動(dòng)，致使膽囊壁水腫、充血明顯者，應(yīng)轉(zhuǎn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù);⑤膽囊病灶有疑問(wèn)者，膽囊管不通暢者;⑥膽囊腔較大，但膽囊管小而彎曲細(xì)長(zhǎng)者，應(yīng)中轉(zhuǎn)行膽囊切除術(shù)。本研究試驗(yàn)組因術(shù)前嚴(yán)格遵循腹腔鏡保膽術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，詳細(xì)評(píng)估患者一般情況及膽管情況，術(shù)中無(wú)一例轉(zhuǎn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，保膽效果較好。

本研究中，采用GLQI評(píng)價(jià)患者術(shù)前及術(shù)后生存質(zhì)量，該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具有敏感度好、可信度高、效能高等優(yōu)點(diǎn)，是衡量消化道患者生活質(zhì)量的重要指標(biāo)。祁永清等［18］僅對(duì)比分析患者術(shù)后GLQI評(píng)分情況，未對(duì)患者術(shù)前評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。本研究與祁永清等的研究結(jié)果相比更加嚴(yán)謹(jǐn)、可信。此外，李之令等［19］和郝芳等［20］僅從術(shù)后短期情況評(píng)價(jià)手術(shù)效果，未免過(guò)于片面。本試驗(yàn)觀察指標(biāo)更加全面，從術(shù)后短期及遠(yuǎn)期兩個(gè)時(shí)間段觀察患者并發(fā)癥發(fā)生率情況;從術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及生活質(zhì)量改善情況等多方面，系統(tǒng)化、全面化評(píng)估手術(shù)效果、經(jīng)濟(jì)性、近期及遠(yuǎn)期療效情況。然而，本研究隨訪時(shí)間為(14．83±4．47)個(gè)月，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，隨訪期間患者無(wú)復(fù)發(fā)情況，具體復(fù)發(fā)率如何尚待長(zhǎng)期臨床觀察驗(yàn)證。此外，本研究樣本量過(guò)少，具體腹腔鏡微創(chuàng)保膽術(shù)效果如何，尚需大樣本臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)及保膽術(shù)均屬微創(chuàng)手術(shù)，具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的特點(diǎn);而微創(chuàng)保膽術(shù)具有出血量更少、手術(shù)時(shí)間更短、排氣時(shí)間更早、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低、生活質(zhì)量更高的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于符合保膽指征的患者，推薦應(yīng)用該術(shù)式。

［1］王小鋒，喬鐵，馮禹陽(yáng)，等．硬質(zhì)膽囊鏡保膽取膽囊頸及膽囊管嵌頓結(jié)石85例［J］．中華普外科手術(shù)學(xué)雜志，2010，4(4):406－411

［2］沈巍，許佳．微創(chuàng)保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床療效比較［J］．腹腔鏡外科雜志，2013，18(8):618－620

［3］劉紅遠(yuǎn)，喬國(guó)勇，朱錚，等．內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石460例臨床分析［J］．中華實(shí)用診斷與治療雜志，2011，25(11):1141

［4］耿全利，曹其彬，李懷震，等．腹腔鏡下保膽取石治療膽囊結(jié)石108例臨床療效分析［J］．中華普外科手術(shù)學(xué)雜志，2013，7(4):298－300

［5］Khiangte E，Newme I，Patowary K，et al．Single-port laparoscopic cholecystectomy in situs inversus totalis using the E．K．glove port［J］．JMinim Access Surg，2013，9(4):180 －182

［6］Park KW，Kim SH，Choi SH，et al．Differentiation of nonneoplastic and neoplastic gallbladder polyps 1 cm or bigger with multi-detector row computed tomography［J］．J Comput Assist Tomogr，2010，34(1):135－139

［7］蔣兆彥，韓天權(quán)，張圣道．從膽囊功能認(rèn)識(shí)切膽和保膽取石手術(shù)［J］．外科理論與實(shí)踐，2011，16(4):348－351

［8］梁法生，沈慧琳，韓愛(ài)萍，等．腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)保膽治療膽囊畸形［J］．肝膽外科雜志，2013，21(5):348－351

［9］彭英．腹腔鏡內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽治療膽囊息肉的臨床療效觀察［J］．現(xiàn)代診斷與治療，2014，25(1):138

［10］顏新，張海．腹腔鏡膽囊切除術(shù)與微創(chuàng)保膽手術(shù)治療膽囊結(jié)石比較分析［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28(22):3387－3388

［11］李月廷．膽囊結(jié)石的成因及中西醫(yī)結(jié)合治療［J］．中華腔鏡外科雜志，2012，5(3):9 －12

［12］Fujimoto A，Osuga Y，Sakurabashi A，et al．Laparoendoscopic singlesite concomitant surgery for gallstones and a giant ovarian teratoma［J］．Asian JEndosc Surg，2013，6(3):223 －225

［13］軒興鐵，闞艷敏，馬琳，等．腹腔鏡聯(lián)合術(shù)前超聲保膽治療膽囊結(jié)石和膽囊息肉的臨床分析［J］．中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16(11):1763 －1765

［14］許菡，董峰，馬君俊，等．腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效和安全性分析［J］．現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，13(20):3854－3856;3899

［15］肖金壇，張祝秋，危少華，等．腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石98例［J］．實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2013，14(11):34－36;42

［16］Christensen AM，Christensen MM．No conclusive evidence for replacing conventional laparoscopic cholecystectomy with newer operating techniques［J］．Ugeskr Laeger，2013，175(38):2175 － 2178

［17］軒興鐵，闞艷敏，張海芬，等．腹腔鏡內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽治療膽囊息肉的臨床效果觀察［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(1C):312－313

［18］祁永清，海龍，陳芳德．保膽術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽囊息肉的療效［J］．世界華人消化雜志，2014，22(23):3505－3509

［19］李之令，張東，劉江偉，等．對(duì)提高保膽取息肉術(shù)后患者生活質(zhì)量的探討［J］．臨床軍醫(yī)雜志，2013，41(9):883－885

［20］郝芳，秦鳴放，李寧，等．腹腔鏡胃底折疊術(shù)聯(lián)合膽囊切除術(shù)治療反流性食管炎合并膽囊結(jié)石、膽囊息肉27例［J］．山東醫(yī)藥，2013，53(18):38 －40