戴 巍

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院，江蘇泰興225400)

妊娠期膽內(nèi)膽汁淤積癥是孕婦妊娠中期或是晚期特有的一種并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、黃疸，而且伴隨著膽酸以及膽酶含量升高等，其不僅會(huì)引起患者本身的身體不適，而且還可以導(dǎo)致早產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)后出血等［1］。妊娠期膽內(nèi)膽汁淤積癥在我國發(fā)病率較高，但具體發(fā)病機(jī)制不是很明確，尚無特效治療方法，故如何有效治療成為關(guān)注的重點(diǎn)［2－3］。清肝利膽湯是一種純中藥制劑，具有扶正養(yǎng)胎、退黃止癢等作用，并且沒有毒副作用。2013年9月—2014年12月，筆者觀察了清肝利膽湯聯(lián)合西藥治療妊娠期膽內(nèi)膽汁淤積癥的療效及對(duì)肝功能、血清膽汁酸譜的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時(shí)期在我院診治的94例妊娠期膽內(nèi)膽汁淤積癥患者，均在妊娠期出現(xiàn)皮膚瘙癢等癥狀，血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高;患者一般情況均良好，無明顯嘔吐、虛弱等癥狀。排除有肝膽疾病者，乙肝及丙肝病毒等病毒性肝炎者，合并其他疾病者。將患者隨機(jī)分為2組:觀察組47例，年齡20～33(25．32 ±2．45)歲，妊娠 28 ～37(35．43 ±1．01)周;初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦17例。對(duì)照組47例，年齡22～35(25．69±1.98)歲;妊娠29～38(35．52 ±1．23)周;初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦18例。2組孕婦的年齡、孕周及孕次比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予熊去氧膽酸片15 mg/(kg·d)口服，3次/d;腺苷蛋氨酸1 g溶于500 mL葡萄糖液中靜脈滴注，1次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予清肝利膽湯治療，方藥組成:茵陳及金錢草各15 g，茯苓及黨參各10 g，白術(shù)及黃芩各9 g，梔子20 g，甘草6 g，根據(jù)患者的病情酌情調(diào)節(jié)用量及添加黃柏清熱和半夏止嘔。1劑/d，水煎2遍，分早晚2次服。2組均連續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組治療效果，測定治療前后血清肝膽酸(CG)、總膽汁酸(TBA)、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)及膽紅素(TB)水平及血清膽汁酸譜［膽酸(CA)、鵝脫氧膽酸(CDCA)、脫氧膽酸(DCA)、石膽酸(LCA)、熊脫氧膽酸(UDCA)］，比較2組分娩結(jié)局。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］顯效:治療后臨床病癥完全消失，血清 CG、TBA、ALT、AST、TB 水平均恢復(fù)到正常范圍;有效:治療后臨床病癥均明顯改善，血清CG、TBA、ALT、AST、TB水平有明顯改善;無效:治療后臨床病癥無明顯改善，血清CG、TBA、ALT、AST、TB 水平無明顯改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后肝功能指標(biāo)比較 治療前2組CG、TBA、ALT、AST、TB 水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05);治療后2組CG、TBA、ALT、AST、TB水平均較治療前明顯降低(P均＜0．05)，且觀察組低于對(duì)照組(P均＜0．05)。見表1。

表1 2組治療前后肝功能指標(biāo)比較(±s)

表1 2組治療前后肝功能指標(biāo)比較(±s)

注:①與治療前比較，P ＜0．05;②與對(duì)照組比較，P ＜0．05。

組別 n CG/(mg/L)治療前 治療后TBA/(μmol/L)治療前 治療后ALT/(IU/L)治療前 治療后AST/(IU/L)治療前 治療后TB/(μmol/L)治療前 治療后觀察組 47 2051．0±581．2 502．3±185．2①② 65．7±20．9 6．3±1．2①② 112．5±17．6 37．9±6．8①② 126．7±23．1 42．4±7．3①② 45．8±8．6 26．3±7．6①②對(duì)照組 47 2004．2±576．8 1002．1±205．6① 65．3±20．4 31．2±7．3① 110．7±18．6 58．9±11．8① 125．4±21．4 53．1±8．6① 46．5±8．9 38．6±7．8①

2.2 2組治療前后血清膽汁酸譜比較 治療前2組LCA、UDCA、CDCA、CA、DCA水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05);治療后 2組 LCA、UDCA、CDCA、CA、DCA 水平均較治療前明顯降低(P均＜0．05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P均＜0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血清膽汁酸譜比較(±s，μmol/L)

表2 2組治療前后血清膽汁酸譜比較(±s，μmol/L)

注:①與治療前比較，P ＜0．05;②與對(duì)照組比較，P ＜0．05。

組別 n LCA治療前 治療后UDCA治療前 治療后CDCA治療前 治療后CA治療前 治療后DCA治療前 治療后觀察組 47 0．13±0．03 0．08±0．02①② 0．33±0．04 0．25±0．05①② 0．44±0．01 0．36±0．02①② 3．75±0．36 1．28±0．15①② 4．30±0．56 1．56±0．05①②對(duì)照組 47 0．14±0．03 0．09±0．02① 0．34±0．05 0．28±0．04① 0．43±0．04 0．37±0．03① 3．74±0．34 1．57±0．21① 4．20±0．75 1．68±0．03①

2.3 2組分娩結(jié)局比較 觀察組剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、羊水污染以及新生兒窒息率均明顯低于對(duì)照組(P均＜0．05)。見表3。

表3 2組分娩結(jié)局比較 例(%)

2.4 2組治療效果比較 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0．05)。見表4。

表4 2組治療效果比較 例(%)

3 討 論

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響著孕婦的身體健康以及胎兒的發(fā)育，容易導(dǎo)致胎兒窘迫、羊水污染以及新生兒窒息，很大程度上增加了新生兒在生產(chǎn)過程中的風(fēng)險(xiǎn)［4－5］。該病發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為其主要的發(fā)病原因與患者雌孕激素水平升高、抗心磷脂抗體含量升高、免疫功能異常以及遺傳因素等有較為密切的關(guān)系。且胎兒窘迫及窒息與孕婦體內(nèi)的膽汁酸水平、各種轉(zhuǎn)氨酶以及膽紅素的含量呈正相關(guān)關(guān)系，當(dāng)膽汁酸含量增加時(shí)，它會(huì)通過孕婦的胎盤進(jìn)入到胎兒體內(nèi)，從而使其細(xì)胞衰竭受損，影響胎兒的正常發(fā)育［6－8］;而膽紅素具有細(xì)胞毒性，當(dāng)其含量過多時(shí)會(huì)影響胎兒的血液流動(dòng)，進(jìn)而使其缺氧窒息［9］。血清膽汁酸譜中各指標(biāo)的含量變化可以有效反映患者妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的具體情況，并且可以作為衡量治療效果的依據(jù)。

目前臨床上對(duì)于妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的治療大多采用熊去氧膽酸片和腺苷蛋氨酸進(jìn)行治療。其中熊去氧膽酸片可以通過內(nèi)源性膽汁酸競爭來降低膽酸，從而達(dá)到改善胎兒環(huán)境、延長胎齡、減輕瘙癢癥狀及降低生化指標(biāo)的目的。腺苷蛋氨酸是一種人體組織和體液中的生理性化合物，它能夠使細(xì)胞膜磷脂甲基化而改善細(xì)胞膜流動(dòng)性及鈉泵的轉(zhuǎn)運(yùn)活動(dòng)，從而起到緩解肝內(nèi)膽汁淤積的效果［10］。但單純應(yīng)用西藥治療對(duì)改善 CG、TBA、ALT、AST、TB 等肝功能指標(biāo)效果并不佳［11］。

中醫(yī)認(rèn)為妊娠期膽內(nèi)膽汁淤積癥其發(fā)病主要與濕邪內(nèi)侵、七情內(nèi)傷、勞逸失當(dāng)、體質(zhì)等因素有關(guān)，氣血失調(diào)、濕熱蘊(yùn)脾、肝失疏泄為其主要病機(jī)，治療方面主張清熱利濕，疏肝理氣，扶正安胎。清肝利膽湯方中茵陳為君，苦泄下降，善于清熱利濕、疏發(fā)肝膽之氣;黃芩為臣，具有加強(qiáng)清熱利濕的效果，并且具有較好的安胎效果;金錢草清熱利尿，使體內(nèi)濕熱由小便排出;白術(shù)健脾滲濕，黨參補(bǔ)充一身之氣。諸藥合用有扶正養(yǎng)胎和清熱利濕功效［12］。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后 CG、TBA、ALT、AST、TB 及LCA、UDCA、CDCA、CA、DCA 水平均較治療前明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組;觀察組剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、羊水污染以及新生兒窒息發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。提示中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠期膽內(nèi)膽汁淤積癥效果較好，且妊娠結(jié)局較好，值得推廣使用。

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