王麗華，劉 玲，唐海紅，高 蕾

·病例報道·

應(yīng)用Bix法則鑒別診斷窄QRS心動過速1例

王麗華，劉 玲，唐海紅，高 蕾

心房撲動2∶1傳導(dǎo)由于F波重疊在QRS波中，極易被誤診為室上性心動過速。Bix法則主要用于室上性心動過速，如心房撲動、房性心動過速的鑒別診斷，即當P波位于2個QRS波群中間時，應(yīng)考慮QRS波群中可能隱藏有P(F)波。作者報道1例應(yīng)用Bix法則得以明確診斷的窄QRS心動過速。

Bix法則；窄QRS心動過速；心房撲動

Bix法則由著名心臟病專家Bix首先提出并以其姓名命名[1]。該法則的中心內(nèi)容是“當室上性心動過速發(fā)作時，如果在2個QRS波中間看到1個P (F)波，就應(yīng)該考慮到可能有另一個P(F)波隱藏在QRS波內(nèi)”。作者報道1例應(yīng)用Bix法則得以明確診斷的窄QRS心動過速病例。

1 病例資料

患者，男性，84歲，因“發(fā)作性胸悶、憋喘14年余，心前區(qū)不適15 d”入院?；颊咴蚬谛牟　⒛X梗死多次在海軍總醫(yī)院住院治療。入院診斷:①冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，陳舊性下壁心肌梗死，缺血性心肌病，心功能不全(心功能3級)；②陳舊性腦梗死。入院心電圖(圖1)示:規(guī)則的窄QRS心動過速，頻率125/min，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)、V4導(dǎo)聯(lián)呈Rs型；在每2個QRS中間可見P波，且Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的P波負向，P-R間期較長，符合房性心動過速、一度房室阻滯。但依Bix法則想到心房撲動2∶1傳導(dǎo)的可能，即QRS中可能重疊有1個F波。經(jīng)胺碘酮治療轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后記錄心電圖(圖2)示:Ⅰ導(dǎo)聯(lián)、V4導(dǎo)聯(lián)呈R型，其s波消失，證實入院心電圖(圖1)中Ⅰ導(dǎo)聯(lián)、V4導(dǎo)聯(lián)的Rs型，其終末的s波實為重疊在QRS波群終末的F波，明確診斷，入院心電圖(圖1)應(yīng)診斷為心房撲動2∶1房室傳導(dǎo)。

圖1 入院心電圖

圖2 經(jīng)胺碘酮治療轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后心電圖

2 討論

2.1 分析技巧

2.1.1 應(yīng)用Bix法則 心房撲動呈2∶1傳導(dǎo)時，由于F波重疊在QRS波中，極易被誤診為室上性心動過速。Bix法則主要用于室上性心動過速，如心房撲動、房性心動過速的鑒別診斷，即當室上性心動過速的P波位于2個QRS波群中間時，應(yīng)考慮QRS波群中可能重疊有P(F)波[2]，尤其當同時合并有P-R間期延長時，更不要急于診斷為房性心動過速、一度房室阻滯。此時應(yīng)注意比較發(fā)作前和發(fā)作時的QRS波形態(tài)，特別是觀察QRS波初始和終末部是否有P(F)波顯露，有助于發(fā)現(xiàn)重疊在QRS波群中的P(F)波。

2.1.2 分析多次心電圖 應(yīng)盡量多收集同一患者的心電圖。心電圖資料越多，越豐富，變化越大，明確診斷或破譯心動過速的概率就高。尤其注意采集心動過速發(fā)作前后的心電圖，加強對比，以明確診斷。

2.1.3 仔細辨別P波的形態(tài) 應(yīng)重視Ⅰ、aVL、V1導(dǎo)聯(lián)的P波極向[3]。將竇性心律心電圖(圖2)與入院心電圖(圖1)比較時，能發(fā)現(xiàn)兩者存在P波形態(tài)不同，竇性心律(圖2)時Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的P波直立，入院心電圖(圖1)Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的P波負向。

2.1.4 注意誘發(fā)房室阻滯或改變房室傳導(dǎo)比例 用機械刺激或興奮迷走神經(jīng)的藥物可間接造成房室傳導(dǎo)比例的改變，或引起房室阻滯。因心動過速時改變房室傳導(dǎo)比例和引發(fā)房室阻滯時:①可能顯露隱藏于QRS波群內(nèi)心房除極波[4]；②可使2∶1下傳的心房撲動F波得以顯露，以便區(qū)別是P波或F波。

2.1.5 應(yīng)用食管心電圖 食管心電圖可清楚顯示房室間的關(guān)系，房室傳導(dǎo)比例對心動過速機制的判斷有重要意義。該方法簡單易行，診斷價值較高，應(yīng)當熟練掌握和應(yīng)用[5]。

2.2 鑒別診斷

2.2.1 心房撲動與竇性心動過速 竇性心動過速時心率在150/min以上，需注意觀察同步的幾個導(dǎo)聯(lián)心電圖加以鑒別，以識別出2∶1下傳的心房撲動波。兩者鑒別要點:①平靜狀態(tài)下成人竇性心動過速心房率一般在150/min以下，心房撲動為250～350/min；竇性心動過速時可見P波及等電位線，且引起竇性心動過速者有因可查。心房撲動Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見鋸齒狀F波，波間無等電位線[6]。②可采取機械刺激法興奮迷走神經(jīng)，延長房室結(jié)和竇房結(jié)不應(yīng)期，減慢房室傳導(dǎo)，使2∶1房室傳導(dǎo)比率下降至3∶1或4∶1，顯示出F波從而得以診斷。食管心電圖?？娠@示隱藏在QRS及ST-T中的F波。

2.2.2 心房撲動與房性心動過速 ①房性心動過速的心房波為P′波，而心房撲動的心房波為F波；②房性心動過速經(jīng)程序心房刺激可以誘發(fā)或終止該心動過速；③房室傳導(dǎo)比例，心房撲動多為2∶1以上，房性心動過速多為1∶1[7]；④心房率:房性心動過速為160～240/min，心房撲動為250～350/min；⑤等電位線:房性心動過速有，心房撲動一般無；⑥食管心電圖常可清楚分辨P′波或F波；⑦房性心動過速多無器質(zhì)性心臟病，心房撲動多有器質(zhì)性心臟病[8]。

[1]祝金龍，王媛媛，劉雪.Bix法則在心房撲動診斷中的應(yīng)用[J].東南國防醫(yī)藥，2013，15(5):482，522.

[2]陳清啟.心電圖[M].2版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2012:1019.

[3]張萍，張亞艷.竇性心動過速伴一度房室阻滯[J].臨床心電學(xué)雜志，2008，17(1):56-59.

[4]黃嵐，宋凌鯤.現(xiàn)代心電圖學(xué)[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2011:296.

[5]浦介麟.房撲伴房室2∶1傳導(dǎo)的鑒別診斷[J].臨床心電學(xué)雜志，2012，21(5):336-337.

[6]林創(chuàng)標，張偉，伍于斌，等.經(jīng)食道心房快速起搏終止心房撲動的方法學(xué)及效果評價[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17(5):60-62.

[7]鐘杭美，張開滋，黃嵐.臨床12導(dǎo)聯(lián)同步靜態(tài)心電圖[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2013:294.

[8]王睿，張夏琳，邢玉娜，等.酷似陣發(fā)性室上性心動過速的心房撲動的心電圖特點和診斷[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，20(2):165-168.

R541.7

B

2095-3097(2015)02-0123-02

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.02.015

2014-12-30 本文編輯:徐海琴)

軍隊后勤科研計劃項目(CHJ13J011)

100048北京，海軍總醫(yī)院心臟中心(王麗華，劉 玲，唐海紅，高 蕾)