王潤生，覃智斌，王繼，徐敏，黃承軍，唐福宇，楊嘉

（廣西柳州市中醫(yī)院，廣西 柳州545001）

我國人口的老年化，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）病人日益增多，椎體成形術(shù)（PVP）自從1984年被運用于治療頸椎血管瘤以來[1]，已逐漸成為痛性椎體損害（包括骨質(zhì)疏松和原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤）的主要治療方法之一[2]。自PVP傳入我國后，PVP治療OVCF療效顯著[3，4]已有大量文獻報道，PVP療效影響因素近年來逐漸成為研究熱點，骨水泥的注射量[5]、骨水泥在椎體骨折線內(nèi)彌散情況[6]、傷椎MRI水腫信號范圍[7]等因素均被納入研究，關(guān)于病史與療效的相關(guān)性文獻主要集中在報道新鮮與陳舊骨折PVP療效差異[8]，教科書將3周以上的骨折定義為陳舊性骨折，但因為OVCF愈合過程復(fù)雜[9]，OVCF新鮮與陳舊骨折的界定目前仍存在爭議，單純依靠病史來定義新鮮或陳舊骨折是不可取的[10]。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)外傷性O(shè)VCF病史不同，術(shù)后療效存在差異，本文為此作一回顧性研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008-01-2013-12因外傷性O(shè)VCF在我院行PVP患者126例，其中男50例，女76例，平均年齡68歲，共142椎體，其中單椎體110例，兩椎體32例，致傷原因：平地跌傷72例，搬重物25例，扭傷15例，公共汽車顛簸14例。

1.1.1 診斷標準（1）癥狀：胸腰背部疼痛、活動受限，改變體位時疼痛加重；（2）查體：傷椎棘突、棘旁有明顯壓、叩痛；（3）X線片提示傷椎有壓縮性改變，MRI提示傷椎內(nèi)T2加權(quán)象、脂抑制象呈高信號，骨密度檢查T≤-2.5。

1.1.2 納入標準（1）明確診斷為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折；（2）年齡＞60歲，有手術(shù)適應(yīng)證，均有明確外傷史，能明確發(fā)病時間；（3）術(shù)后能按要求隨訪者。

1.1.3 排除標準（1）無明確外傷史，不能明確發(fā)病時間；（2）已在外院進行相關(guān)治療；（3）合并其他脊柱疾病，術(shù)前即存在長期胸腰背部疼痛；（4）術(shù)前存在手術(shù)絕對禁忌癥，不能耐受手術(shù)者；（5）不能按要求隨訪者。

1.2 手術(shù)方法

靜脈全麻成功后，俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，C臂X光機雙向透視確定病椎及右側(cè)椎弓根位置，作好體表標記，常規(guī)消毒鋪巾。正位透視下用1%利多卡因在體表定位點至穿刺路徑作局部浸潤麻醉。正位透視下確定椎弓根影的外側(cè)緣，選用專用骨穿針，在正位透視下自椎弓根影的外側(cè)緣垂直皮膚刺入直達骨質(zhì)，透視下調(diào)整穿刺針位置，使針體向外傾斜約15°，并與椎體上終板平行，針尖位于正位像椎弓根眼狀影的10點鐘位置，指向4點鐘位置。用骨錘將骨穿針緩緩擊入，至有明顯阻力感，且針尖未超出椎弓根眼狀影范圍即說明針尖已抵達椎體后緣，轉(zhuǎn)換側(cè)位透視。側(cè)位透視下觀察穿刺針方向及位置均正確，針體位于椎弓根內(nèi)，針尖抵達椎體后緣，用骨錘將骨穿針擊入至椎體前1/3處。拔出針芯，更換骨水泥專用注入通道，即穿刺成功，同法行左側(cè)椎弓根穿刺。按說明書要求的粉液比例調(diào)配骨水泥，在專用骨水泥注入推桿抽取骨水泥，在粘稠牙膏狀時將骨水泥經(jīng)通道針注入椎體內(nèi)，同時透視下觀察骨水泥彌散情況，達椎體后緣時即停止。注入骨水泥。插入針芯，拔出骨穿針，針口按壓片刻。轉(zhuǎn)換正位透視下觀察骨水泥在椎體內(nèi)分布良好，已彌散過中線，無菌敷料敷蓋針口。

1.3 術(shù)后處理

絕對臥床休息24 h后佩戴護腰下床活動，預(yù)防感染、脫水消腫、活血化瘀、抗骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)治療；

1.4 分組及療效評價

根據(jù)發(fā)病至手術(shù)時間將所有病例分為：A組（≤1周），B組（1-2周），C組（2-3周），D組（≥3周），并同時記錄各組性別、年齡、手術(shù)時間、手術(shù)骨水泥填充量等基線數(shù)據(jù)。

視覺模擬評分（visual analog scale VAS）評價疼痛程度，評分范圍0（無痛）～10（最大程度的疼痛），0～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，評分越高疼痛程度越大。

Osewestry功能障礙指數(shù)（Osewestry disability index ODI）：Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）是由10個問題組成，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面的情況，每個問題6個選項，每個問題的最高得分為5分，選擇第一個選項得分為0分，依次選擇最后一個選項得分為5分，假如有10個問題都做了問答，總分＝（所得分數(shù)/5×回答的問題數(shù)）×100%，如越高表明功能障礙越嚴重。

分別記錄術(shù)前、術(shù)后48 h、術(shù)后1月VAS、ODI評分，并記錄術(shù)后止痛治療措施，主要包括小針刀、封閉、止痛藥口服、針灸四項。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPASS 16.0統(tǒng)計分析，計數(shù)資料四組之間比較采用秩和檢驗，計量資料四組間兩兩比較采用q檢驗（Newman-Keuls法），術(shù)前、術(shù)后比較采用配對t檢驗，設(shè)定P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 一般資料

表2 術(shù)前、術(shù)后48h、術(shù)后1月VAS、ODI評分及輔助治療措施比較

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）多發(fā)于絕經(jīng)后婦女及老年患者，唐漢武[11]回顧性分析1604例OVCF患者發(fā)現(xiàn)，女性占76.99%，51～70歲年齡組占38.05%，71歲以上年齡組占58.41%，大多數(shù)患者有不同程度外傷史，占66.37%，其中，跌傷占所有外傷原因的70.7%。因此，外傷仍然是引起老年OVCF的重要原因，而跌傷又是主要原因。外傷性O(shè)VCF疼痛可能較無外傷史的OVCF更加劇烈，疼痛刺激、活動量的減少加速臥床并發(fā)癥及全身情況的惡化，給患者造成痛苦，甚至出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，導(dǎo)致死亡，疼痛是促使OVCF患者就診的最常見原因，所以緩解疼痛是治療OVCF最重要的評價指標[12]，椎體成形的出現(xiàn)有效的緩解疼痛[3]，改善了患者的生活質(zhì)量，但由于社會、經(jīng)濟等各種原因，很多老年患者并不能在傷后立即就診，Delmas PD[13]等對2451例女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者調(diào)查，32%患者至少有1處脊柱骨折，30%～50%骨質(zhì)疏松性脊柱骨折沒有及時診 斷（地 區(qū) 差 異：North America，45.2%；Latin America，46.5% ；Europe/South Africa/Australia，29.5%），病情的延誤，一方面導(dǎo)致傷椎壓縮進行性加重，脊柱負重力線改變，從而導(dǎo)致脊柱后凸畸形、長期慢性腰背部疼痛，另一方面，如再次接受治療，可能會導(dǎo)致療效減低。

孫術(shù)畢[14]研究認為PKP對于陳舊性骨折的椎體高度恢復(fù)、后凸角的改善不如新鮮組，且出現(xiàn)手術(shù)椎體再次骨折的幾率明顯大于新鮮組。目前對于老年新鮮與陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折時間的定義存在爭議[15]，楊明亮等[10]將椎體骨折后6周內(nèi)歸為新鮮骨折，＞6周則歸為陳舊性骨折，孫術(shù)畢[14]等將骨折時間＞8周已經(jīng)基本愈合和延遲愈合或不愈合的椎體歸為陳舊骨折，因此，不能僅根據(jù)病史就將其歸為陳舊骨折[10]，需要結(jié)合影像學(xué)檢查才能明確。椎體楔形變基礎(chǔ)上伴骨硬化、骨質(zhì)增生提示陳舊骨質(zhì)疏松性椎體骨折。有外傷史，傷后胸腰背疼痛，且局部叩、壓痛與影像檢查發(fā)現(xiàn)的骨折水平相符時，應(yīng)高度懷疑新鮮骨折。從X線片或CT上觀察到清晰的骨折線，核磁共振上觀察到T2脂肪抑制相高信號，可確認為新鮮骨折。因此，本文并未將患者分為新鮮或陳舊骨折來研究，而是嘗試通過對病程長短的不同來觀察療效是否存在差異。

觀察發(fā)現(xiàn)，對于外傷性O(shè)VCF病人，早期診斷，早期手術(shù)，療效更好。究其原因，主要考慮：（1）外傷性O(shè)VCF常伴棘上、棘間韌帶等軟組織損傷，且椎體高度丟失，后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位置可能發(fā)生改變[16]，以上因素都可誘發(fā)PVP術(shù)后的殘余腰背痛[17]，如早期手術(shù)，椎體高度得以恢復(fù)，脊柱力線的恢復(fù)，將有利于軟組織損傷康復(fù)，減少術(shù)后殘余腰背痛的發(fā)生，提高療效。（2）外傷OVCF患者創(chuàng)傷早期身體機能尚未出現(xiàn)明顯下降，臥床后長時間疼痛刺激內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)釋放，可作用于胃腸道環(huán)形肌的阿片受體，促進環(huán)形肌收縮，同時抑制腸系膜神經(jīng)叢中的乙酰膽堿的釋放，形成節(jié)律性收縮，而非推進性胃腸蠕動，造成創(chuàng)傷后胃腸功能紊亂[18]，加之臥床活動量減少，排便體位改變造成便秘等影響，患者進食量減少，全身一般情況逐漸變差，可能也會引起術(shù)后康復(fù)時間延長，療效降低。（3）外傷骨折愈合病理過程中2周內(nèi)椎體內(nèi)骨髓出血、水腫，屬于骨折愈合過程的血腫形成期，2-4周內(nèi)屬于纖維骨痂形成期骨髓內(nèi)水腫逐漸吸收，在MRI T2可能表現(xiàn)為水腫信號范圍的減小，研究表明[7]，OVCF骨髓水腫信號的范圍與術(shù)后療效存在相關(guān)性，有骨髓水腫比無骨髓水腫治療效果好，且水腫范圍越大，PVP疼痛緩解程度越大，這可能也是早期手術(shù)療效更佳的原因之一。OVCF愈合過程復(fù)雜，王耀琴[9]等通過Micro-CT動態(tài)觀察骨質(zhì)疏松骨折愈合過程，但現(xiàn)處于動物實驗階段，尚無文獻闡述OVCF愈合的動態(tài)演變過程及影像學(xué)表現(xiàn)，單純依靠MRIT2相水腫信號來判斷骨折愈合的動態(tài)演變，或以此來預(yù)測療效也[10]爭議，仍需要綜合考慮。

因此，對于外傷性O(shè)VCF早期診斷、早期手術(shù)，效果更好，如出現(xiàn)殘余腰背痛，通過輔助治療可以緩解[17]。本研究中也存在不足之處，如樣本量小、屬于回顧性研究論證強度較低，樣本均來源本院，難免存在偏倚，如增加研究中心、樣本量，改為前瞻性研究將會使之更有說服力。

[1] Galibert P，Deramond H，Rosat P，et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty[J].Neurochirurgie，1987，33：166-168.

[2] 黃承軍，唐福宇，婁宇明，等.到經(jīng)皮椎體成形術(shù)并發(fā)癥分析[J].中國矯形外科雜志，2007，15（18）：1374-1376.

[3] 練偉東.經(jīng)皮椎體成形術(shù)對老年椎體壓縮骨折形態(tài)改變和臨床癥狀的觀察[J].頸腰痛雜志，2014，35（1）：71-72.

[4] 趙曉，張松濤，孫榮智，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折50例臨床分析[J].頸腰痛雜志，2010，31（5）：355-358.

[5]廖志輝.骨水泥注射量對椎體成形術(shù)療效影響的臨床比較研究[J].中國實用醫(yī)藥，2014，9（12）：104-105.

[6] 江曉兵，莫凌，梁德，等.骨水泥在椎體骨折線內(nèi)彌散情況對椎體成形術(shù)治療效果的影響[J].中國脊柱脊髓雜志，2014，24（2）：144-149.

[7]史麗娜，吳春根，李文彬，等.椎體壓縮性骨折MRI信號特點與PVP術(shù)后療效相關(guān)性分析[J].介入放射學(xué)雜志，2011，20（1）：32-38.

[8] 徐治平，鄭昌坤，勘武，等.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療新鮮與陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的對比研究[J].中國矯形外科雜志，2013，21（12）：1258-1260.

[9] 王耀琴，彭江，晆翔，等.Micro-CT動態(tài)觀察骨質(zhì)疏松性骨折的愈合過程[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2013，19（3）：283-287.

[10]楊明亮，洪毅，李建軍，等.新鮮與陳舊骨質(zhì)疏松性椎體骨折的鑒別診斷[J].中國矯形外科雜志，2008，16：898-899.

[11]唐漢武，林一峰，孫麗，等.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的臨床特點分析[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，1，31（1）：7-10.

[12]王晶，李貴濤，孫鴻濤，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折疼痛療效分析[J].國際骨科學(xué)雜志，2012，33（6）：410-412.

[13]Maurilio M，StefanoZ，F(xiàn)rancesco L，Early versus la te.reconstruction for anterior cruciate ligament rupture（results after five years of follow up）[J].Am J Sports Med，1995，23：690-693.

[14]孫術(shù)畢，譚榮，周建偉，等.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療新鮮和陳舊骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折的療效分析[J].頸腰痛雜志，2014，35（5）：341-344.

[15]馮飛，鄧介超，唐海.多發(fā)性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中新鮮與陳舊骨折椎體的診斷與鑒別診斷[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2013，6：132-136.

[16]陳世忠，劉永皚，王耿.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸椎壓縮性骨折并脅肋部疼痛[J].中醫(yī)正骨，2011，22（8）：43-44.

[17]劉保新，王力平，徐敏，等.骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折PVP術(shù)后殘余腰背痛的診治[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（9）：852-853.

[18]邢軍鋒，張自強，彭軍路，等.咪達唑侖術(shù)后鎮(zhèn)痛對胃腸功能恢復(fù)及鎮(zhèn)痛效果的影響[J].河北醫(yī)藥，2014，36（5）：711-713.