曾月東，包杰，譚平先，左文建，歐陽冰，夏虹

（1.深圳市龍崗中心醫(yī)院脊柱外科，廣東 深圳 518116；2.南方醫(yī)科大學附屬廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

腰椎間盤退行性改變表現多為椎間盤組織膨出、突出、脫出或者游離，伴或不伴有腰椎的骨質增生、黃韌帶增厚或者腰椎運動單元失穩(wěn)，有癥狀者表現出與相應退變椎間盤引起的腰痛，伴或不伴有下肢痛。如果腰椎MRI和/或CT顯示退行性變椎間盤的患者，腰腿痛癥狀體征與相應退變椎間盤應有典型癥狀不一致時，如：患者左下肢放射痛，腰椎CT和MRI卻表現為椎間盤右后側突出；患者有腰痛伴下肢痛，但是腰椎MRI僅表現為一個椎間盤的黑變及輕微膨出，并未見有神經受壓改變；老年患者腰椎MRI表現多個腰椎間盤均有明顯的退變及突出，根據癥狀體征卻不能確定責任椎間盤；在排除腫瘤、感染、腰椎滑脫、脊柱畸形及引起腰腿痛的其他疾病基礎上，我們稱之為不典型腰椎間盤退變性腰腿痛，其相關報道很少。這些患者腰腿痛癥狀體征與對應退變椎間盤累及的神經根所支配區(qū)域疼痛癥狀體征不符合，診斷及選擇治療方法往往較困難，治療效果不確切，一直困擾著臨床醫(yī)師。2010-01-2014-09期間，我科治療腰椎間盤退變性腰腿痛患者397例，回顧性分析了其中52例腰椎間盤退變引起的不典型腰腿痛患者的診斷和治療，臨床上取得了滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組不典型腰椎間盤退變性腰腿痛患者52例，男19例，女33例；年齡29～68歲，平均49.2歲。腰腿痛病程3～53個月，平均15.6個月。52例經保守治療3個月以上。癥狀和體征特點：主訴為腰部臀部及下肢的多部位疼痛，多無典型的神經根放射性疼痛表現，腰痛部位多為腰椎中軸以外區(qū)域，甚至疼痛部位較模糊。其中單純腰背痛6例（11.6%），單純臀部疼痛9例（17.3%），單純大腿疼痛5例（9.6%），單純小腿疼痛3例（5.8%），腰痛伴臀部疼痛11例（21.2%），腰痛伴腿痛18例（34.6%）。疼痛性質為酸痛、脹痛、鈍痛，甚至有患者不能描述何種疼痛。陽性體征：腰椎叩痛15例，臀部壓痛18例，臀部皮膚麻木10例，大腿皮膚麻木3例，小腿及足背皮膚麻木6例，直腿抬高試驗陽性7例，跟腱反射減弱8例。

所有患者均完善腰椎正側位動力位和骨盆X線片、腰椎CT及MRI影像學檢查。腰椎X線片示腰椎代償性側彎8例，退變性側彎5例，單個椎腰間隙變窄11例，腰椎不同程度骨質增生36例。腰椎CT顯示突出間盤有鈣化10例，MRI顯示退變腰椎間盤有高信號區(qū)（HIZ）18例。CT和MRI影像結果與癥狀體征不一致：L2-318例，L3-425例，L4-532例，L5-S116例。L5-S1椎間盤右后側方突出而左側下肢痛1例。2個節(jié)段以上腰椎間盤突出不能明確引起癥狀責任間盤13例。腰椎間盤退變合并腰椎失穩(wěn)8例。一側下肢痛疼痛消失后，出現另一側下肢痛2例。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 腰腿痛病程保守治療3月以上無效；腰椎CT及MRI影像學結果與癥狀體征不符合；腰椎MRI T2加權像病變椎間盤均呈不同程度“黑椎間盤”；

1.2.2 排除標準 引起腰腿痛其他疾病，如梨狀肌綜合征、筋膜炎、骶髂關節(jié)病變、腫瘤、感染、腰椎滑脫、下肢血管性疾病引起的腿痛；有心理因素影響者；

1.3 治療方法

所有患者腰椎MRI顯示黑椎間盤，均行腰椎后側方kambin三角經皮腰椎間盤穿刺及碘海醇造影進行疼痛復制誘發(fā)試驗。單側腰腿痛穿刺點在對側；雙側腰腿痛，穿刺點選擇疼痛輕的一側。疼痛復制誘發(fā)試驗陽性，需切除椎板關節(jié)突手術治療及退變節(jié)段功能單元失穩(wěn)者，予以PLIF或TLIF手術；椎間盤膨出突出程度輕者，予以經腰椎kambin三角全內鏡下椎間盤內髓核切除微創(chuàng)手術；椎間盤突出明顯無需切除椎板及關節(jié)突手術者，予以經腰椎間孔全內鏡下椎管內直接切除突出間盤組織微創(chuàng)手術。疼痛復制試驗陰性者，予以理療及指導腰背肌腹肌肌力鍛煉。

1.4 療效評定

治療前與治療后1周、1月、3月時腰腿痛進行視覺模擬疼痛評分（VAS）[1]，治療后3個月時行MacNab評分判定療效：優(yōu)，無腰腿痛，活動無限制；良，偶爾出現腰痛或腿痛，不干擾患者的正常生活或娛樂；可，功能改善，但仍會出現間歇性疼痛，患者通常需要改變工作及生活方式；差，癥狀無改善，需要進一步手術治療。VAS評分采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行配對t檢驗分析，P值＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

腰椎間盤經皮穿刺造影91個間盤，疼痛復制誘發(fā)試驗陽性63個間盤。經腰椎kambin三角全內鏡下椎間盤內髓核切除微創(chuàng)手術13例，經腰椎間孔全內鏡下椎管內直接切除突出間盤組織微創(chuàng)手術10例，PLIF或TLIF手術治療25例，理療及肌力鍛煉4例。無感染、神經根損傷、大血管損傷和硬膜囊撕裂等并發(fā)癥。隨訪時間3～15個月，平均9.6個月，術后3月失聯3例。腰腿痛VAS評分治療前與治療后1周、1月及3月時間點比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后3月療效MacNab評定：優(yōu)27例，良20例，可5例，優(yōu)良率90.38%。

表1治療前后腰痛、腿痛VAS評分（±s）

表1治療前后腰痛、腿痛VAS評分（±s）

注：腰痛及腿痛治療前VAS評分分別與治療后1周、1月及3月時間點比較，Pfflt;0.05。

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例1腰椎間盤椎管內旁側突出對側下肢痛病例。女，37歲，反復腰痛2年，左下肢放射性麻痛半月。陽性體征：左小腿外后側、外踝下、足底及左側鞍區(qū)感覺麻木，左直腿抬高45°試驗及加強試驗陽性，左足背伸肌力、足趾跖屈肌力及踝關節(jié)跖屈肌力明顯減弱，左側跟腱反射消失。右下肢無陽性體征。腰椎MRI：L5-S1椎間盤右側突出及椎管狹窄，與影像科CT、MRI檢查醫(yī)師確認左右標記無誤。行L5-S1椎間盤造影疼痛復制誘發(fā)試驗強陽性，予以L5-S1椎間盤PLIF手術，術后腰腿痛及下肢麻木消失。（圖1-a，1-b）。

例2多個腰椎間盤退變不能明確責任間盤病例。女63歲，反復右側臀部痛4年，右下肢麻木20天，無下肢痛。右側臀部明顯叩壓痛，右大腿前外側前內側感覺麻木，右足背及外踝下感覺麻木，雙側直腿抬高試驗及加強試驗陰性，雙側膝反射跟腱反射未引出，肛周反射減弱，右側股神經牽拉試驗陽性，左側4字試驗陽性，左側髖關節(jié)過伸試驗陽性，雙下肢肌張力減弱。排除髖關節(jié)病變。MRI顯示：L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤退變突出，L3-4同層面椎管狹窄。L2-3、L3-4椎間盤造影疼痛復制誘發(fā)試驗強陽性，而且誘發(fā)出與術前完全一致的下肢麻木感，L4-5、L5-S1椎間盤造影疼痛復制誘發(fā)試驗陰性，行L2-3、L3-4雙節(jié)段TLIF手術，術后疼痛及下肢麻木消失。（圖2-a，2-b，2-c，2-d，2-e）。

圖1-a MRI顯示L5-S1椎間盤后右側突出及椎管狹窄，但是患者癥狀為左下肢放射痛。

圖1-b L5-S1間盤PLIF術后X光片側位像。

圖2-a MRI顯示腰椎MRI：L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤退變突出。

圖2-c MRI顯示L3-4椎間盤突出，黃韌帶增厚，關節(jié)突增生內聚，椎管狹窄。

圖2-d MRI顯示L4-5椎間盤突出。

圖2-e MRI顯示L5-S1椎間盤突出。

例3患者女,6歲，反復腰痛1年，間歇性跛行1周?；颊咝凶呒s200 m后即可出現雙小腿疼痛明顯及麻木不適，需下蹲及休息疼痛緩解后才能繼續(xù)行走，左下肢疼痛重于右下肢。保守治療無效。查體：髂嵴水平椎間隙明顯壓痛及叩壓痛，棘旁肌痙攣。雙下肢皮膚感覺無異常，雙側直腿抬高試驗及加強試驗陽性（右側50°，左側45°），雙足翹踇肌力明顯減弱，雙側膝反射跟腱反射正常。腰椎MRI：L4-5椎間盤退變突出，有HIZ信號，但是無椎管狹窄。行L4-5椎間盤造影術疼痛復制誘發(fā)試驗陽性，行TLIF手術，術后間歇性跛行消失，腰痛減輕。（圖3-a，3-b）。

例4患者男，31歲，腰痛半年，疼痛特點是夜間久臥后腰痛，起床活動后腰痛減輕，不伴下肢麻痛，經理療治療無效果。查體：髂嵴水平椎間隙深壓痛，棘旁肌痙攣。雙下肢無陽性體征。腰椎MRI顯示L3-4、L4-5椎間盤黑變突出，有HIZ信號。行L3-4、L4-5椎間盤造影術疼痛復制誘發(fā)試驗陰性，腰椎過伸位片有腰4椎體輕微后滑移，考慮腰椎失穩(wěn)癥，進行腹肌肌力鍛煉，夜間腰痛消失。（圖4-a，4-b，4-c，4-d，4-e）。

例5 患者男，35歲，反復腰痛伴左下肢麻痛2年，入院前4天突發(fā)右下肢放射性疼痛劇烈，而原有左下肢疼痛消失。體征：腰骶部叩痛，右側直腿抬高試驗40°及加強試驗陽性，左側直腿抬高試驗及加強試驗陰性。左側跟腱反射明顯減弱，右側跟腱反射正常。腰椎MRI顯示L5-S1椎間盤突出。行L5-S1椎間盤造影疼痛復制誘發(fā)試驗強陽性，予以TLIF手術，術后下肢痛消失，腰痛明顯減輕。但是術后1月時，患者腰痛及左下肢痛再發(fā)，復查腰椎X線片、CT及MRI內固定無松動，椎間融合器無移位，無椎間盤突出復發(fā)。予以康復科理療治療后疼痛消失。（圖5-a，5-b，5-c，5-d）。

圖3-a MRI顯示L4-5椎間盤退變突出，有HIZ信號。

圖3-b MRI顯示L4-5椎間盤退變突出，有HIZ信號，椎管無明顯狹窄，但是患者有間歇性跛行癥狀。

圖4-a MRI顯示L3-4、L4-5椎間盤黑變突出，有HIZ信號。

圖4-b MRI顯示L4-5椎間盤突出，有HIZ信號。

圖4-c MRI顯示L3-4椎間盤突出，有HIZ信號。

圖4-d腰椎過屈位X線片，L4、L5椎體無滑移。

圖4-e腰椎過伸位X線片，L4椎體相對L5椎體向后滑移。

圖5-a MRI顯示L5-S1椎間盤突出。

圖5-b MRI顯示L5-S1椎間盤突出。

圖5-c CT顯示L5-S1椎間盤內碘海醇造影劑經椎間盤破裂口向上進入椎管內。

圖5-d CT顯示L5-S1椎間盤內碘海醇造影劑經椎間盤破裂口影像。

3 討論

3.1 腰椎間盤退變不典型表現

腰椎間盤退變所致的間盤膨出突出甚至脫出引起典型腰腿痛不難診斷和治療，但是引起腰腿痛癥狀體征不典型則診斷較困難，常常與其他病變難以鑒別。由于腰椎隨著年齡的增長而逐漸發(fā)生退變，相應的出現腰椎間盤突出、腰椎骨質增生、黃韌帶增生增厚、腰椎失穩(wěn)等病變存在，刺激神經根及其分支，甚至導致腰肌肌力失衡，引起多種表現的腰腿痛癥狀。腰椎間盤退變性腰腿痛始動因素可能是由于椎間盤退變，纖維環(huán)破損，髓核組織刺激神經根及其分支，引起無菌性炎癥反應，導致受累神經支配區(qū)域的軀體性疼痛，疼痛部位可以表現不固定。引起腰痛的病因腰椎間盤突出癥小于5%，腰椎間盤突出癥常見引起神經根性疼痛，多表現為坐骨神經痛[2]。臀痛型腰椎間盤突出癥神經根受壓僅引起患側臀痛較少，屬于不典型腰椎間盤突出癥[3、4]。如果退變椎間盤刺激交感鏈神經，則表現為植物神經功能紊亂，如肢體的血管舒縮功能紊亂、下肢局部發(fā)涼發(fā)熱感，皮膚無汗或多汗癥狀。通常止痛藥物及理療保守治療效果不確切，病程反復，甚至有的病人對治療失去信心，產生心理障礙，嚴重者出現自殺現象。

3.2 引起不典型腰腿痛原因分析

對于不典型癥狀體征的原因是多方面的，甚至是不能明確的和無法解釋的?？赡苡幸韵路矫嬉蛩兀海?）MRI和CT影像學上表現椎間盤退變或/和突出輕，相應神經根無明顯受壓，但是患者腰腿痛癥狀卻很重，可能是椎間盤纖維環(huán)破裂口小，極小量的髓核組織經纖維環(huán)破裂間隙進入椎管不能被CT及MRI發(fā)現，髓核組織刺激神經根，發(fā)生無菌性免疫反應引起神經根炎癥重所致。也可能與CT和MRI掃描范圍不足，掃描斷層較厚有關，從而不能發(fā)現壓迫神經的突出髓核組織，尤其是CT檢查有一定的誤診率應引起重視[5]。進行椎間盤造影往往可以復制誘發(fā)出一致性的疼痛，從而可明確診斷；（2）旁側突出型腰椎間盤突出表現為間盤突出對側肢體的癥狀體征，這在臨床上很少見，典型例1屬于這一種類型，此病例術中發(fā)現突出側神經根無增粗，而未突出側神經根明顯增粗，說明增粗的神經根無菌性炎癥反應重，突出側神經根無炎癥反應，也能解釋椎間盤突出側神經根無炎癥就無相應的癥狀體征，而對側神經根有炎癥則引起下肢疼痛癥狀；（3）腰椎間盤退變后纖維環(huán)發(fā)生松弛，其與相鄰椎體組成的運動節(jié)段單元會出現不穩(wěn)定情況，表現為退變間盤上下椎體前后相互滑移。腰椎兩旁和后方有強大的腰大肌豎棘肌，以及腹部腹直肌共同維持腰椎的穩(wěn)定，一旦維持腰椎穩(wěn)定的某一肌群肌力減弱或增強，在椎間盤退變的基礎上就會導致腰椎運動單元的不穩(wěn)定，甚至引起疼痛不適。典型例4就是由于腹肌肌力減弱，豎棘肌肌力相對強大，維持腰椎肌力失衡，腰椎過伸運動時出現腰4椎體相對腰5椎體向后滑移，脊神經后支受刺激引起腰痛。本例經過有規(guī)律的仰臥起坐鍛煉腹肌肌力后，夜間腰痛消失，睡眠質量明顯改善；（4）對于老年患者，尤其合并腰椎骨質增生、黃韌帶增厚、關節(jié)突肥厚增大，導致癥狀多變，腰腿痛癥狀極為不典型，診斷更為困難[6]。由于老年患者脊柱各個運動單元均會不同程度的退變，表現為多個節(jié)段同時退變。但是引起腰腿痛的不一定是所有退變節(jié)段所致，也不一定是退變重的節(jié)段所致。至于為何只出現多個退變間盤中的某個間盤才會引起癥狀，其原因仍然不明確，可能原因是僅有刺激神經根引起無菌性炎癥的退變間盤才能引起癥狀；（5）神經根走形解剖變異，我們在術中偶然發(fā)現椎間孔內有兩條并行神經根的情況，這也能解釋不典型腰腿痛癥狀。

3.3 不典型腰腿痛診斷及治療

腰椎間盤退變引起的典型腰腿痛，退變的椎間盤壓迫相應神經根引起的癥狀體征與受累神經根支配范圍是一致的，臨床醫(yī)師容易診斷。但是腰腿痛的原因較多且復雜，甚至與社會心理方面、局部或全身因素等多系統(tǒng)有關[7-9]。腰椎間盤退變引起的不典型腰腿痛，目前仍然認為椎間盤造影及疼痛復制誘發(fā)試驗是診斷及確認責任間盤的有效方法。椎間盤造影作為判斷責任椎間盤的金標準，同時行疼痛復制誘發(fā)試驗是否與患者腰腿痛相似，到目前為止也沒有其它更好的方法運用于不典型腰椎間盤突出癥的診斷[10]，我們的研究結果也支持這一觀點。Kim等[12]設計的自動化椎間盤造影（automated pressure controlled discography，APCD）裝置能有助于減少假陽性和假陰性率，但是在臨床未普及使用。我們首先需要排除明顯心理異常患者，操作上選擇無癥狀或癥狀輕的一側經皮穿刺造影減少假陽性率[13]。未明確引起腰腿痛責任間盤情況下，在排除腫瘤、感染、腰椎滑脫、腹部臟器疾病所致腰痛基礎上，通常予以保守治療，如止痛藥物、理療、針灸、按摩、局部封閉、小針刀、肌力鍛煉等，經保守治療無效的不典型腰椎間盤退變性腰腿痛，經過椎間盤造影疼痛復制誘發(fā)試驗后明確診斷或確定責任椎間盤后，選擇治療方案需要分析患者具體情況而定。目前多選擇椎間盤切除及融合內固定術，其效果良好，合并運動單元不穩(wěn)效果更好。對于椎間盤突出輕的病例，年齡相對年輕者，可以選擇微創(chuàng)經皮全內鏡下椎間盤內髓核摘除術間接減壓，或者經椎間孔在椎管內全內窺鏡下切除突出髓核直接減壓，基本上能達到良好效果。對于合并肌力不平衡者，進行維持腰椎平衡肌群肌力鍛煉尤其重要。

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