魏新春，吳建賢

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230601）

腰椎間盤突出癥主要是指腰椎的纖維環(huán)破裂和髓核組織突出，壓迫和刺激相應(yīng)水平一側(cè)或雙側(cè)脊神經(jīng)根所引起的一系列癥狀和體征。本病好發(fā)20～50歲體力勞動者，男性多于女性。由于下腰部負(fù)重大、活動多，此癥多發(fā)于腰4-5、腰5-骶1之間，占90%以上；隨年齡增大，腰3-4、腰2-3發(fā)生的危險性同時增加。目前，更多學(xué)者認(rèn)為5%～10%腰椎間盤突出癥患者必須手術(shù)治療，而以非手術(shù)治療為臨床治療的首選。大多數(shù)此癥患者會出現(xiàn)熱敏點。熱敏點是一種新形式病理反應(yīng)點，是動態(tài)的、個體化的、激發(fā)態(tài)腧穴。熱敏點灸療對腰椎間盤突出癥有較滿意臨床療效，優(yōu)于常規(guī)灸療法，表明熱敏點是灸療法最佳治療部位。本研究通過熱敏灸療法與傳統(tǒng)灸法治療腰椎間盤突出癥的比較研究，旨在驗證熱敏灸療法的臨床療效，并進(jìn)一步探究灸位與灸量在熱敏灸法中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例患者分為灸位研究和灸量研究兩個部分，每個部分60例。灸位研究分為熱敏化腧穴懸灸組和非熱敏化腧穴懸灸組，每組30例。其中熱敏化腧穴懸灸組男16例，女14例；平均年齡（48.07±10.72）歲；平均病程（12.37±6.21）個月；非熱敏化腧穴懸灸組男11例，女19例；平均年齡（45.27±11.53）歲；平均病程（10.33±7.11）個月。灸量研究分為個體化消敏飽和灸量組和傳統(tǒng)灸量組，每組30例。其中個體化消敏飽和灸量組男15例，女15例；平均年齡（43.13±11.56）歲；平均病程（11.53±7.55）個月；傳統(tǒng)灸量組男15例，女15例；平均年齡（45.53±11.44）歲；平均病程（10.37±9.79）個月。灸位和灸量兩組臨床資料分別在性別、年齡、病程、病情等方面，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無顯著性（Pffgt;0.05），具有可比性。

1.2 診斷依據(jù)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照1997年的“中藥新藥治療腰椎間盤突出癥的臨床研究指導(dǎo)原則”要求進(jìn)行設(shè)計[1]。（1）疼痛部位好發(fā)于下腰部，并且向下肢有放射性疼痛；（2）腰椎間盤突出癥，以及急性腰扭傷的急性發(fā)作期；（3）局部有局限性壓痛點；（4）直腿抬高試驗和加強(qiáng)試驗均為陽性；（5）皮膚的感覺、肌力和腱反射有改變；（6）脊柱有姿態(tài)的改變；（7）腰椎的正側(cè)位X片提示有脊柱側(cè)凸或腰椎生理性前凸的消失；（8）CT或者M(jìn)RI提示有腰部椎間盤突出的表現(xiàn)。其中前4項是基本根據(jù)，第8項為確診根據(jù)。

1.2.2 病情分級 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[2]，按主觀癥狀、客觀體征、日常工作能力特殊檢查分項，就其程度按照改良日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）的腰痛評分表進(jìn)行評分。將表中的評分結(jié)果累加后按下列標(biāo)準(zhǔn)評估腰椎間盤突出癥的輕重程度，評分表總分為30分，病情程度分級輕度者總分≤10分，10＜中度者總分≤20分，20＜重度者總分≤30分。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]（1）符合上述的腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)并且為急性期；（2）年齡在18-65歲，男女不限；（3）所選擇病例的要求均滿足治療之前臨床癥狀評分積分值＞10的患者；（4）患者本人愿意接受本課題研究規(guī)定的治療方法進(jìn)行治療。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[3]（1）出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為肌肉癱瘓或出現(xiàn)直腸、膀胱癥狀；（2）合并有其他原因所致的腰椎管狹窄及占位性病變；（3）合并有腰椎腫瘤、感染、結(jié)核等；（4）合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者；（5）妊娠或哺乳期婦女；（6）暈灸者或?qū)Π呐懦庹?；?）未簽署知情同意書；（8）一個月內(nèi)接受過與本病相關(guān)的中西醫(yī)治療者；（9）某種原因未按規(guī)定接受或完成治療無法判斷療效或資料不全者。

表1改良日本骨科學(xué)會腰痛評分表

1.4 研究方法

1.4.1 灸位研究熱敏化腧穴懸灸組治療方法 在熱敏化強(qiáng)度最強(qiáng)的穴位實施溫和懸灸，每日2次，每次艾灸時間以熱敏灸感消失為度（上限60 min，下限30 min），共治療4天，于第5天開始每日一次，連續(xù)治療10次，總共治療18次，前7天是一個療程，后7天是一個療程，第一療程后如臨床痊愈可不進(jìn)入第二療程。

1.4.2 灸位研究非熱敏化腧穴懸灸組治療方法在患側(cè)大腸俞、委中、阿是穴實施溫和懸灸，每日2次，每次每穴15 min，療程同灸位研究熱敏化腧穴懸灸組。

1.4.3 灸量研究個體化消敏飽和灸量組治療方法在熱敏化強(qiáng)度最強(qiáng)穴位實施溫和懸灸，每日2次，每次艾灸時間以熱敏灸感消失為度，療程同灸位研究熱敏化腧穴懸灸組。

1.4.4 灸量研究傳統(tǒng)灸量組的治療方法 在熱敏化強(qiáng)度最強(qiáng)穴位實施溫和懸灸，每日2次，每次15 min，療程同灸位研究熱敏化腧穴懸灸組。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有試驗數(shù)據(jù)均采用SPSS l7.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示，用t檢驗；計數(shù)資料，用X2檢驗。

2 結(jié)果

表2 灸位研究兩組療效比較

表3灸位研究兩組癥狀積分比較（±s)

表3灸位研究兩組癥狀積分比較（±s)

注：與非熱敏化腧穴懸灸組比較，△△P＜0.01，與同組治療前比較，##P＜0.01

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表4 灸量研究兩組療效比較

表5 灸量研究兩組癥狀積分比較（±s）

表5 灸量研究兩組癥狀積分比較（±s）

注：與傳統(tǒng)灸量組比較，*P＜0.05；與同組治療前比較，##P＜0.01

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3 討論

熱敏灸療法是經(jīng)過多年臨床研究之后提出來的一種創(chuàng)新性的艾灸療法，凡是出現(xiàn)熱敏腧穴的疾病，無論是寒證、熱證、虛證、實證，全部是熱敏灸療法的適應(yīng)證。臨床所常用的艾灸療法已把激發(fā)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)感傳現(xiàn)象，促進(jìn)穴位得氣作為提高療效的標(biāo)志。艾灸療法此種感傳現(xiàn)象往往就是灸法臨床有效提高的保證。灸有灸感，雖然與針刺之后的得氣感覺有所不同，但循經(jīng)感傳是艾灸和針刺療法的共同特征。本試驗研究所采用的腧穴熱敏化灸療法是艾灸的臨床拓展應(yīng)用。十九世紀(jì)八十年代，周楣聲教授已觀察到了灸法能夠有效激發(fā)循經(jīng)感傳[4]。循經(jīng)感傳是機(jī)體經(jīng)氣運(yùn)行的外在表現(xiàn)，是機(jī)體內(nèi)源性調(diào)節(jié)功能被激活的標(biāo)志。陳日新教授團(tuán)隊經(jīng)過長達(dá)20幾年的艾灸療法臨床實踐研究，發(fā)現(xiàn)人體在患病或亞健康的狀態(tài)之下，某些相關(guān)穴位會發(fā)生熱敏化現(xiàn)象。只要出現(xiàn)熱敏化感覺中的一種或一種以上，就認(rèn)為發(fā)生了腧穴熱敏化[5]。

3.1 艾灸療法安全性分析

灸位研究和灸量研究兩個部分120例患者均未見暈灸、燙傷等不良反應(yīng)。

3.2 灸位研究結(jié)果分析

腰椎間盤突出癥患者大多會出現(xiàn)熱敏化穴位。從試驗數(shù)據(jù)可以看出，熱敏化穴位灸療對腰椎間盤突出癥有較滿意的臨床療效，優(yōu)于常規(guī)灸法，表明熱敏化穴位是灸療的最佳治療反應(yīng)點。有學(xué)者[6]的臨床研究也表明疾病狀態(tài)下艾灸刺激某些穴位可以產(chǎn)生穴位熱敏化的特異性反應(yīng)，高希言等[7]也發(fā)現(xiàn)，艾灸穴位處如果產(chǎn)生熱敏灸感，則能提高艾灸療效，由此可見熱敏化穴位是疾病時最佳的艾灸治療部位，可以顯著的提高臨床療效。

在本課題的治療過程中有很多熱敏化現(xiàn)象，無論是熱敏化腧穴組還是傳統(tǒng)灸療組均有熱敏化出現(xiàn)。首先，各種熱敏化現(xiàn)象一般都不會單獨(dú)出現(xiàn)，往往有一到三種現(xiàn)象合并出現(xiàn)。其次熱敏點出現(xiàn)的位置不一，有的符合腧穴定位，有的出現(xiàn)在腧穴附近，出現(xiàn)頻率較多的熱敏點在大腸俞、腎俞位置及附近，體現(xiàn)了腧穴熱敏化出現(xiàn)部位與經(jīng)穴不完全相符合的特點。施灸過程中發(fā)現(xiàn)，在環(huán)境安靜，病人精力集中放松的情況下熱敏化現(xiàn)象的出現(xiàn)幾率最高，持續(xù)時間最長，疾病的治療效果最好，即所謂病人的守神。同時也要求醫(yī)生要守神，全神貫注的尋找熱敏點，并隨時與患者溝通，及時了解熱敏點的強(qiáng)度及感覺的變化。與此同時，熱敏點在治療過程中并不是固定出現(xiàn)在某處的，有時隨著治療次數(shù)的增加原熱敏點不再有熱敏化，而在其他位置出現(xiàn)新的熱敏點，這時就更需要醫(yī)者耐心的尋找。再次，在治療過程中還發(fā)現(xiàn)有部分患者找不到明顯的熱敏點，只是在一處或幾處灸時有舒服的感覺，治療結(jié)束后也有一定的療效。另有一些患者在治療的早期灸感明顯，灸效亦明顯，但隨著治療次數(shù)的增加則很難激發(fā)熱敏化現(xiàn)象。本人在治療過程中遇到了幾例特殊的熱敏化現(xiàn)象即患者沒有出現(xiàn)六種熱敏化現(xiàn)象，而感全身微微汗出時療效也很明顯。

可見熱敏穴位懸灸對腰椎間盤突出癥的治療優(yōu)于傳統(tǒng)懸灸，此灸位研究結(jié)果也同眾多學(xué)者的研究[8-12]不謀而合，由此說明準(zhǔn)確尋找灸位是提高臨床療效提高機(jī)體防病抗病能力的重要因素。

3.3 灸量研究結(jié)果分析

艾灸療法只有達(dá)到一定的灸量，機(jī)體才能出現(xiàn)相應(yīng)的治療反應(yīng)，而超過灸量時，機(jī)體的治療反應(yīng)又可能會出現(xiàn)“飽和狀態(tài)”，可能是刺激的時間過長，使高級中樞神經(jīng)興奮轉(zhuǎn)向了抑制狀態(tài)。張英[13]采用不同灸治時程治療陽虛小鼠模型，進(jìn)行了不同灸治時程對紅細(xì)胞免疫功能影響的比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)灸5 min效果不佳，灸15 min可顯著提高陽虛小鼠紅細(xì)胞C3b受體花環(huán)率、紅細(xì)胞免疫復(fù)合物花環(huán)率，灸25 min雖有一定的效果，但并不比灸15min效果好。大量的臨床研究[3，14-15]說明“消敏定量”灸量標(biāo)準(zhǔn)對熱敏灸療法提高療效具有重要的指導(dǎo)意義。

灸量包括艾灸時間、艾灸溫度、艾灸面積。艾灸溫度和艾灸面積在臨床是不好控制的影響因素，目前對這二者和灸法療效關(guān)系的臨床研究甚少。而艾灸時間主要體現(xiàn)在整體經(jīng)氣水平激發(fā)時間的變通與感傳時相的變通[16]。臨床上常以完成激發(fā)經(jīng)氣、氣至病所的三相感傳為度，不拘千篇一律的時間，做到真正治療劑量個體化。傳統(tǒng)艾灸療法治療疾病時，一般只在特定的穴位上灸10～15 min，很多患者感覺很舒服但還沒灸好的感覺。使用灸法的時候醫(yī)生的手上沒有像針法那樣得氣的感覺，要使患者有感傳現(xiàn)象出現(xiàn)，必須在灸療一定的時間或一定的次數(shù)以后，才會有感傳現(xiàn)象的出現(xiàn)，但不是每位患者都有此種感傳現(xiàn)象。艾灸是一種非特異性的刺激，通過激發(fā)或者誘導(dǎo)體內(nèi)固有的免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能，使失調(diào)、紊亂的生理生化過程恢復(fù)正常。

我們通過臨床試驗研究認(rèn)為艾灸熱療不是溫度越高越好，一定范圍內(nèi)艾熱刺激面積和療效是正相關(guān)的，而到一定閾值繼續(xù)增加刺激面積，艾熱刺激的作用將不再增加。灸量是個體化的，熱敏點要達(dá)到敏消量足的狀態(tài)，需要時間數(shù)分鐘到兩小時不等，治療時間如果太長，會明顯的降低熱敏灸的治療效率。

熱敏灸療法的療效是無容置疑的，已經(jīng)充分的展示了灸療學(xué)的特色和優(yōu)勢，但目前對其治療的適宜病種研究還是比較有限的，有的僅停留在簡單的臨床觀察，缺乏嚴(yán)格的臨床大樣本的統(tǒng)計分析，特別是對熱敏灸療法的熱敏規(guī)律及其科學(xué)基礎(chǔ)研究還知之甚少，并且改進(jìn)熱敏化灸療法的操作方法，以及灸量、灸位的研究也有待針灸工作者、傳統(tǒng)康復(fù)者繼續(xù)探索，不斷總結(jié)經(jīng)驗與規(guī)律，以使熱敏灸這種新方法在針灸康復(fù)治療中有更進(jìn)一步的發(fā)展和推廣應(yīng)用。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.第三輯，1997.145.

[2]中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.74-77．

[3]易靜，遲振海，曾利元，等.熱敏灸治療腰椎間盤突出癥不同灸量方案的療效觀察[J].江西中醫(yī)藥，2011，42（337）：69-70.

[4] 周嵋聲.灸法對經(jīng)絡(luò)感傳作用的探討[J].中國針灸，1982，2（3）：20-22.

[5] 陳日新，康明非.腧穴熱敏化及其臨床意義[J].中醫(yī)雜志，2006，47（12）：905-906.

[6] 陳日新，陳明人，康明非.重視熱敏灸感是提高灸療療效的關(guān)鍵[J].針刺研究，2010，35（4）：311-314.

[7]高希言，奧曉靜.提高艾灸療效的探討[J].中國針灸，2008，28（4）：277-279.

[8] 付勇，章海鳳，張波，等.熱敏灸治療慢性前列腺炎不同灸位30例[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，24（3）：34-36.

[9]付勇，章海鳳，熊俊，等.熱敏灸治療三叉神經(jīng)痛不同灸位的臨床療效觀察[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，29（3）：214-216.

[10]付勇，章海鳳，熊俊，等.熱敏灸治療腹瀉型腸易激綜合征不同灸位的臨床療效觀察[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（2）：517-519.

[11]蔡國偉，李靜，李鵬飛，等.熱敏灸熱敏化腰陽關(guān)治療坐骨神經(jīng)痛臨床觀察[J].上海針灸雜志，2014，33（12）：1141-1143.

[12]黃河，章海鳳，付勇，等.熱敏灸治療腰椎間盤突出癥不同灸位的臨床療效觀察[J].時珍國醫(yī)國藥，2014，25（11）：2689-2691.

[13]張英.不同灸治時程對紅細(xì)胞免疫功能影響的比較[J].中國針灸，2000，20（10）：13.

[14]謝丁一，遲振海，張波，等.熱敏灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎不同灸量的療效觀察[J].江西中醫(yī)藥，2011，42（337）：66-68.

[15]付勇，章海鳳，熊俊，等.熱敏灸治療腸易激綜合征不同灸量的臨床療效觀察[J].中國針灸，2014，34（1）：45-48.

[16]陳日新.針灸作用的基本特點與時效關(guān)系[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，20（4）：56-58.